介入治疗中肾上腺静脉采样规范

介入治疗中肾上腺静脉采样规范演讲人01引言：肾上腺静脉采样在介入治疗中的核心地位与规范意义02肾上腺静脉采样的适应症与禁忌症：精准筛选是规范化的前提03术前准备：细节决定成败，系统准备是规范化的基石04操作技术规范：标准化流程是精准诊断的核心05术中监测与并发症处理：安全是规范化的底线06术后管理：延续规范化流程，保障长期疗效07质量控制与标准化流程：构建AVS规范化体系08总结与展望：规范化是AVS精准诊断的生命线目录介入治疗中肾上腺静脉采样规范01引言：肾上腺静脉采样在介入治疗中的核心地位与规范意义引言：肾上腺静脉采样在介入治疗中的核心地位与规范意义作为介入治疗领域精准诊断的重要手段，肾上腺静脉采样（AdrenalVeinSampling，AVS）在原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism，PA）的分型诊断中具有不可替代的金标准地位。PA作为最常见的继发性高血压病因，其患病率在高血压人群中约占5%-10%，而在难治性高血压中甚至可达20%以上。由于PA的病理分型（醛固酮瘤Aldosterone-ProducingAdenoma，APA；特发性醛固酮增多症IdiopathicHyperaldosteronism，IHA；原发性肾上腺皮质增生PrimaryAdrenalHyperplasia，PAH；单侧/双侧肾上腺大结节增生Unilateral/BilateralMacronodularHyperplasia，UMNH/BMNH）直接决定了治疗方案的选择（手术切除或药物治疗），因此精准的分型诊断是改善患者预后、避免不必要治疗的关键。引言：肾上腺静脉采样在介入治疗中的核心地位与规范意义AVS通过选择性插管至双侧肾上腺静脉，采集血样检测醛固酮（Aldosterone，ALD）与皮质醇（Cortisol，COR）水平，计算侧支指数（CorticosteroneLateralizationIndex，LI），能够精准定位醛固酮过度分泌的来源（单侧或双侧）及侧别。然而，AVS操作技术要求高、解剖变异复杂、并发症风险不容忽视，其诊断准确性高度依赖于操作流程的标准化与规范化。正如本人在临床实践中多次遇到的案例：一名因“难治性高血压、低血钾”就诊的患者，外院影像学提示左侧肾上腺结节，但AVS显示双侧LI均<3，最终确诊为IHA，避免了不必要的手术；另一例患者因操作不规范导致右侧肾上腺静脉插管失败，误将肝静脉血样当作肾上腺静脉血样，造成单侧优势的假阳性结果，险些导致过度治疗。这些案例深刻揭示：AVS的规范性不仅关乎技术操作的成败，更直接决定患者的治疗方案与长期预后。引言：肾上腺静脉采样在介入治疗中的核心地位与规范意义基于此，本文将从适应症与禁忌症、术前准备、操作技术规范、术中监测与并发症处理、术后管理、质量控制与标准化流程六个维度，系统阐述介入治疗中AVS的规范要求，并结合个人临床经验与行业共识，为从业者提供一套兼具科学性、实用性与可操作性的指导框架。02肾上腺静脉采样的适应症与禁忌症：精准筛选是规范化的前提1绝对适应症：PA分型诊断的“金标准”场景1.PA的确诊与分型诊断：这是AVS的核心适应症。当患者满足以下条件时，必须通过AVS明确分型：-典型PA临床表现（难治性高血压、自发性或利尿剂诱发低血钾、代谢性碱中毒）；-实验室检查证实醛固酮自主分泌：醛固酮/肾素活性比值（Aldosterone/ReninActivityRatio，ARR）≥20（ng/dLperng/mLh），且血浆醛固酮水平（PAC）≥10ng/dL；-影像学检查发现肾上腺结节（但结节大小与PA分型无明确相关性，直径<1cm的结节仍可能为APA，>1cm也可能是IHA的伴随结节）。1绝对适应症：PA分型诊断的“金标准”场景2.PA亚型鉴别的“争议性”场景：-影像学“阴性”PA：CT/MRI未发现肾上腺结节或仅表现为非特异性增生，但ARR与PAC符合PA诊断，需通过AVS明确是否为隐匿性APA或单侧肾上腺大结节增生；-双侧肾上腺结节（BilateralAdrenalNodules，BANs）：当双侧结节直径均<1cm时，约40%为单侧优势分泌；即使结节>1cm，也可能为双侧病变或单侧优势，AVS是唯一可靠的鉴别手段；-家族性PA（如GRAGlucocorticoid-remediableAldosteronism）：虽基因检测可确诊，但AVS仍有助于评估是否需手术干预。2相对适应症：个体化评估下的决策场景1.“可疑PA”的确诊：对于ARR轻度升高（15-20）、PAC临界升高（8-10ng/dL）、或存在干扰因素（如停用影响ARR的药物不足4周、妊娠、肾功能不全）的患者，若临床高度怀疑PA（如难治性高血压、合并睡眠呼吸暂停），可考虑AVS明确诊断。2.PA治疗后的疗效评估：对于手术治疗的APA患者，术后可通过AVS评估残留肾上腺功能；对于药物治疗无效的PA患者，若怀疑病变进展或漏诊，可重复AVS明确分型。3禁忌症：安全底线不可逾越1.绝对禁忌症：-凝血功能障碍：国际标准化比值（INR）>1.5、活化部分凝血活酶时间（APTT）>正常值上限1.5倍、血小板计数<50×10⁹/L；-严重心肺功能障碍：无法耐受平卧位、造影剂或麻醉药物者；-肾上腺静脉破裂出血史或穿刺部位感染；-未纠正的电解质紊乱（血钾<2.5mmol/L）或高血压危象（收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg）。3禁忌症：安全底线不可逾越2.相对禁忌症：-服用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）：需停药5-7天，INR恢复正常后可操作；-肾功能不全（eGFR<30mL/min/1.73m²）：需评估造影剂肾病风险，必要时使用低渗造影剂并水化；-妊娠或哺乳期：除非获益远大于风险，否则避免AVS。03术前准备：细节决定成败，系统准备是规范化的基石术前准备：细节决定成败，系统准备是规范化的基石AVS的成功与否，术前准备的质量至关重要。本人在临床中曾遇到一例患者因未停用螺内酯（醛固酮拮抗剂）导致醛固酮水平假性降低，AVS结果误判为IHA，术后血压控制不佳，重复AVS时发现为APA，教训深刻。因此，规范的术前准备必须涵盖以下六个核心环节：1患者评估与病史采集1.病史梳理：-高血压病史：发病年龄、血压水平、降压药物种类（尤其是否影响ARR的药物，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂、螺内酯等）、血压控制情况；-低血钾病史：发作频率、严重程度（血钾最低值）、补钾需求量；-家族史：是否有PA、MEN1（多发性内分泌腺瘤病1型）、FH（家族性高醛固酮血症）等遗传病史；-既往史：是否有肾上腺手术史、介入手术史、出血性疾病史、过敏史（尤其造影剂过敏）。1患者评估与病史采集AB-测量双侧上肢血压（排除主动脉缩窄）、身高、体重计算BMI；A-检查是否有库欣综合征体征（满月脸、水牛背、紫纹、皮肤瘀斑）、神经纤维瘤病（咖啡牛奶斑）等。B2.体格检查：2实验室检查-血常规、凝血功能（INR、APTT、纤维蛋白原）、肝肾功能、电解质、血糖；-心电图、胸部X线片（评估心肺功能）；-传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）。2.术前常规检查：1.PA相关检查：-ARR与PAC：至少两次不同时间点的检测结果，避免假阳性（如采血体位不当、药物干扰）；-血电解质（钾、钠、氯）、血气分析（评估代谢性碱中毒）；-24小时尿醛固酮、尿钾（排除肾小管酸中毒、腹泻等低钾原因）；-血浆肾素活性（PRA）、皮质醇（节律性，上午8点、下午4点、午夜12点，排除库欣综合征）。3影像学检查1.肾上腺CT/MRI：-CT平扫+增强：为首选检查，层厚≤3mm，观察肾上腺形态、大小、密度（APA通常为低密度，IHA可为弥漫性或结节性增生）、结节边界与强化特征；-MRI：适用于碘造影剂过敏或孕妇，可清晰显示肾上腺解剖结构，对脂质含量高的APA（T2WI高信号）更具优势；-CTA/MRA：对于肾上腺静脉解剖变异（如右侧肾上腺静脉开口于下腔静脉后壁、左侧肾上腺静脉汇入副肾静脉）的评估具有重要价值，指导术前插管路径规划。3影像学检查2.肾上腺静脉解剖评估：重点识别：-右侧肾上腺静脉：短而细（长度0.5-2cm），开口于下腔静脉后壁（约70%）或右肾静脉上方（约30%），与膈下静脉、肝静脉分支紧密相邻；-左侧肾上腺静脉：长而粗（长度1-3cm），汇入左肾静脉上后方（约90%）或副肾静脉（约10%），与膈下静脉、胰腺上缘血管关系密切。4知情同意AVS为有创操作，必须签署知情同意书，内容包括：-操作目的、预期获益（明确PA分型、指导治疗方案）；-潜在风险：穿刺部位血肿、肾上腺出血（发生率1%-2%）、血栓形成（0.5%-1%）、造影剂肾病（1%-3%）、感染（<0.1%）、操作失败（右侧约5%-10%，左侧<5%）；-替代方案：影像学引导下肾上腺动脉栓塞（准确性低于AVS）、药物治疗（若无法耐受AVS）；-患者疑问解答，确保充分理解后签署。5术前用药调整1.影响ARR的药物：-停用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、中枢降压药（如可乐定）2周；-停用ACEI/ARB、利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）4周；-停用螺内酯、依普利酮等醛固酮拮抗剂6周（若病情允许，可换用α受体阻滞剂控制血压）；-钾补充剂：维持血钾>3.5mmol/L，避免低钾血症干扰醛固酮分泌。2.术前药物准备：-高血压控制：服用不影响ARR的药物（如维拉帕米、特拉唑嗪），将血压控制在160/100mmHg以下；5术前用药调整-抗凝药物：华法林停用5-7天，低分子肝素停用12-24小时，桥接治疗时使用普通肝素；-预防性用药：造影剂过敏史者，术前1小时口服氯雷他定10mg+静脉推注地塞米松10mg。6设备与器械准备1.影像设备：-数字减影血管造影机（DSA）：具备实时透视、路径导航、三维重建功能；-超声设备：用于穿刺点定位（股静脉或颈内静脉）。2.导管与导丝：-穿刺针：18G或21G微穿刺针（用于股静脉或颈内静脉穿刺）；-导管：5FCobra导管（适用于多数患者）、Simmons导管（适用于主动脉弓迂曲者）、Headhunter导管（适用于颈内入路）；-导丝：0.035英寸超滑导丝（Terumo）、0.018英寸微导丝（用于超选择性插管）；-三通开关、压力延长管（用于监测导管压力）。6设备与器械准备3.其他器械：-造影剂：碘克沙醇（300mgI/mL，低渗、低肾毒性）或碘普罗胺（370mgI/mL）；-采血管：含EDTA-K₂的抗凝管（醛固酮、皮质醇检测）、干燥管（备查）；-止血设备：动脉压迫器（股静脉入路）、沙袋、冰袋；-急救药品：肾上腺素、地塞米松、多巴胺、呋塞米等。04操作技术规范：标准化流程是精准诊断的核心操作技术规范：标准化流程是精准诊断的核心AVS的操作技术是决定诊断准确性的关键环节，需严格遵循“无菌原则、影像引导、压力监测、精准定位”四大原则。本人结合千余例操作经验，将操作流程分为六个步骤，并重点解析技术难点与应对策略：1体位与穿刺入路选择-患者取仰卧位，穿刺侧臀部垫高15-20（利于股静脉穿刺与导管进入下腔静脉）；-双臂置于身体两侧，避免遮挡X线视野；-连接心电监护，建立静脉通路（首选左前臂，避免右上肢影响操作）。1.体位：-股静脉入路：首选，操作路径短、导管稳定性好，适用于90%以上的患者；-颈内静脉入路：适用于股静脉入路困难（如肥胖、髂静脉闭塞）、或需同时行肾上腺动脉栓塞者；-锁骨下静脉入路：较少使用，仅适用于其他入路失败者（风险较高，易发生气胸）。2.穿刺入路选择：2血管穿刺与导管置入1.穿刺点定位：-股静脉：腹股沟韧带下方2cm、股动脉内侧0.5cm（超声引导下穿刺，提高成功率，减少并发症）；-颈内静脉：胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头夹角顶端（右侧入路更佳，避免损伤胸导管）。2.穿刺与置管：-常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉；-超声引导下穿刺股静脉，引入0.035英寸导丝，退出穿刺针，沿导丝置入5F血管鞘；-经鞘置入Cobra导管，在透视下将导管头端送至下腔静脉（T11-L1水平），调整导管形态，依次尝试插入左侧与右侧肾上腺静脉。3肾上腺静脉插管：解剖变异与技巧肾上腺静脉插管是AVS的技术难点，尤其是右侧肾上腺静脉，其开口细小、位置深在、毗邻肝静脉分支，插管成功率低于左侧（右侧约80%-90%，左侧>95%）。本人总结以下关键技巧：3肾上腺静脉插管：解剖变异与技巧3.1左侧肾上腺静脉插管-左肾静脉上后方（约90%）或副肾静脉（约10%）；-汇入点呈“直角”或“锐角”，导管头端需“挑起”肾上腺静脉开口。1.解剖标志：1-导管头端朝向左肾静脉上方，轻轻旋转并回撤，当有“落空感”时，固定导管；-注入少量造影剂（1-2mL），确认导管位置（避免反流至肾静脉或下腔静脉）；-若导管无法进入，可更换Simmons导管（其“猪尾”形态更易勾住左侧肾上腺静脉开口）。2.插管技巧：23肾上腺静脉插管：解剖变异与技巧3.2右侧肾上腺静脉插管1.解剖标志：-开口于下腔静脉后壁（约70%）或右肾静脉上方（约30%）；-与膈下静脉、肝静脉分支紧密相邻，造影时需仔细辨别（肾上腺静脉显影呈“树枝状”，向肾上腺走行）。2.插管技巧：-导管头端朝向下腔静脉后壁，轻轻旋转并推进，避免过度用力导致血管穿孔；-使用“微导管技术”：当5F导管无法进入时，经导管引入0.018英寸微导丝，微导管跟进至肾上腺静脉，提高成功率；-造影确认：注入造影剂1mL，若肾上腺静脉分支显影、且无反流，提示插管成功；若显影肝静脉或膈下静脉，需调整导管位置。4采样时机与方法1.基础状态采样：-插管成功后，先采集基础状态血样；-抽血速度缓慢（1-2mL/min），避免负压损伤血管；-每侧采集血量2-3mL（分装至两个EDTA-K₂抗凝管，一管测醛固酮，一管测皮质醇）；-同时采集下腔静脉（IVC）或外周静脉（如肘正中静脉）血样作为对照。2.ACTH激发采样（推荐）：-基础状态采样后，静脉注射ACTH250μg（cosyntropin），持续60分钟静脉泵入（50μg/h）；-注射后30分钟、60分钟分别采集双侧肾上腺静脉血样；4采样时机与方法-ACTH激发的意义：提高醛固酮分泌的侧支差异，降低插管失败导致的假阴性率（尤其对于IHA患者，双侧醛固酮反应均增强，但侧支差异仍<3）。3.采样质量控制：-避免血液稀释：若导管内肝素盐水过多，先抽弃0.5-1mL再采集血样；-及时送检：血样采集后30分钟内送检，4℃保存，避免醛固酮降解；-记录采样时间：精确至分钟，便于计算ACTH激发后的时间点对应值。5导管位置确认：造影与压力监测的双重保障1.造影确认：-每次采样前均需行造影检查，显示肾上腺静脉分支（至少二级分支），确保导管位于肾上腺静脉主干；-右侧肾上腺静脉造影剂剂量≤2mL，避免过度充盈导致血管痉挛；-若造影显示肾上腺静脉不显影或显影异常（如分支减少、对比剂滞留），需调整导管位置或更换入路。2.压力监测：-导管连接压力延长管，监测肾上腺静脉压力（下腔静脉压力+5-10mmHg）；-若压力突然升高（>下腔静脉压力+20mmHg），提示导管尖端抵住血管壁或血栓形成，需调整导管或抗凝治疗；-压力监测是造影的重要补充，尤其对于造影不清晰的微小肾上腺静脉。6术后导管撤出与止血-采样完成后，先撤出导管，保留血管鞘；-观察穿刺点有无出血、血肿形成；-若无异常，撤出血管鞘，按压穿刺点15-20分钟（股静脉入路）。1.导管撤出：-使用动脉压迫器压迫穿刺点（压力6-8kPa），嘱患者术侧肢体制动6小时；-观察足背动脉搏动、皮温、感觉，避免下肢缺血；-沙袋加压穿刺点4小时，平卧12小时。2.止血与包扎：05术中监测与并发症处理：安全是规范化的底线术中监测与并发症处理：安全是规范化的底线AVS虽为微创手术，但仍存在潜在风险，术中需加强监测，及时发现并处理并发症，确保患者安全。本人曾遇到一例患者在右侧肾上腺静脉插管时发生血管穿孔，导致腹膜后血肿，因及时发现并给予压迫止血、输血治疗，患者转危为安，深刻体会到术中监测的重要性。1术中监测指标01-持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度；-每15分钟测量一次血压，若血压波动>20%，需及时查找原因（如疼痛、造影剂反应、肾上腺危象）；-观察患者有无恶心、呕吐、皮疹等过敏症状。1.生命体征监测：02-导管压力监测：避免导管尖端损伤血管；-造影剂剂量：总剂量≤100mL（非离子型造影剂），避免造影剂肾病；-患者主诉：询问有无腰背部疼痛、胸闷、呼吸困难等不适。2.操作相关监测：2常见并发症及处理1.穿刺部位并发症：-血肿：发生率1%-3%，表现为穿刺部位肿胀、疼痛、皮下瘀斑；处理：局部压迫、冷敷、避免过早活动；若血肿较大（>5cm），可穿刺抽吸。-假性动脉瘤：发生率<0.5%，表现为搏动性肿块；处理：超声引导下加压压迫或注射凝血酶。-动静脉瘘：发生率<0.1%，表现为连续性杂音；处理：超声引导下压迫或弹簧圈栓塞。2常见并发症及处理2.肾上腺静脉相关并发症：-肾上腺出血：发生率1%-2%，表现为剧烈腰痛、血压下降、血细胞比容下降；处理：立即停止操作，补液、输血，必要时外科手术探查。-血栓形成：发生率0.5%-1%，表现为患侧肾上腺区疼痛、发热；处理：抗凝治疗（低分子肝素），监测血小板计数（避免肝素诱导的血小板减少症）。-血管穿孔：发生率<0.1%，表现为造影剂外渗、腹痛；处理：立即撤出导管，局部压迫，必要时置入覆膜支架。2常见并发症及处理3.全身并发症：-造影剂肾病：发生率1%-3%，表现为术后48小时内血肌酐升高>25%；处理：水化（术前术后静脉补液0.5-1mL/kg/h）、避免使用肾毒性药物。-过敏反应：发生率1%-3%，表现为皮疹、荨麻疹、呼吸困难；处理：停用造影剂，静脉推注地塞米松10mg、肾上腺素0.5mg（严重过敏时）。-肾上腺危象：发生率<0.1%，表现为血压骤降、休克、意识障碍；处理：立即静脉推注氢化可的松100mg，补液、升压治疗。3应急处理流程1.建立应急预案：01-术前备齐急救药品与器械，确保绿色通道畅通；-术中至少2名医生操作，1人专注插管与采样，1人负责监测与应急处理。2.并发症处理原则：02-轻度并发症：暂停操作，对症处理，密切观察；-重度并发症：立即终止操作，启动多学科协作（介入科、内分泌科、外科、麻醉科），确保患者生命安全。06术后管理：延续规范化流程，保障长期疗效术后管理：延续规范化流程，保障长期疗效AVS的成功不仅在于术中操作的精准，更在于术后管理的规范。术后并发症的及时发现与处理、血样的及时检测与结果解读，是确保诊断准确性与患者预后的关键。1术后即刻观察12-观察穿刺点有无出血、血肿、渗液；-检查足背动脉搏动、皮温、感觉，评估下肢循环。1.穿刺部位观察：-每30分钟测量一次血压、心率、血氧饱和度，持续2小时；-若患者出现血压下降、心率增快，需警惕内出血或肾上腺危象，立即查血常规、血细胞比容。2.生命体征监测：2术后常规处理1.体位与活动：-股静脉入路：术侧肢体制动6小时，12小时内避免下床活动；-颈内静脉入路：平卧4小时，6小时内避免剧烈咳嗽。2.饮食与药物：-术后2小时可进流食，逐渐过渡到普食；-继续术前降压药物（不影响ARR的药物）；-若血钾<3.5mmol/L，口服补钾（氯化钾缓释片1g，每日3次）。3.并发症监测：-观察有无腰痛、腹痛、发热（警惕肾上腺出血或感染）；-监测尿量（避免急性肾损伤）；-术后24小时复查血常规、电解质、肾功能。3血样检测与结果解读1.检测项目：-醛固酮（ALD）、皮质醇（COR）水平（化学发光法或质谱法）；-计算侧支指数（LI）：LI=（患侧ALD/COR）/（健侧ALD/COR）；-计算肾上腺静脉与下腔静脉皮质醇比值（AVC/IVCCOR）：确认导管位置（AVC/IVCCOR>2提示导管位于肾上腺静脉）。2.结果解读标准：-导管位置确认：AVC/IVCCOR>2，否则视为采样失败；-单侧优势（APA或单侧PAH）：LI≥3（基础状态）或≥4（ACTH激发状态）；3血样检测与结果解读-双侧分泌（IHA或双侧PAH）：LI<3（基础状态）或<4（ACTH激发状态）；-不确定结果：LI3-4（基础状态）或4-5（ACTH激发状态），需结合影像学、临床资料综合判断，必要时重复AVS。3.结果质量控制：-若双侧ALD/COR比值接近（LI2-3），需排除插管失败（如导管位置不当、ACTH激发不足）；-若皮质醇水平异常（如AVC/IVCCOR<2），需重新采样或更换入路。4随访与治疗决策1.PA分型后的治疗：-单侧优势：推荐腹腔镜肾上腺切除术（术后血压治愈率约60%-70%，低血钾纠正率>90%）；-双侧分泌：推荐药物治疗（醛固酮拮抗剂螺内酯或依普利酮，联合钙通道阻滞剂控制血压）；-不确定结果：先药物治疗，3-6个月后复查ARR与影像学，必要时重复AVS。2.术后随访：-手术患者：术后1个月、3个月、6个月随访血压、血钾、ARR、PAC；-药物治疗患者：每3个月随访血压、血钾、电解质、肾功能，监测药物不良反应（如螺内酯的男性乳房发育、月经紊乱）。07质量控制与标准化流程：构建AVS规范化体系质量控制与标准化流程：构建AVS规范化体系AVS的规范化不仅依赖单次操作的技术，更需要建立系统化的质量控制体系，涵盖人员资质、操作流程、数据管理、多学科协作等方面，确保诊断结果的准确性与可重复性。1人员资质与培训-介入科医生：具备5年以上介入治疗经验，独立完成肾上腺动脉栓塞等肾上腺介入手术>50例；-内分泌科医生：熟悉PA的诊断与治疗流程，参与AVS术前评估与结果解读；-影像科医生：精通肾上腺解剖与CT/MRI诊断，指导术前影像评估与术中造影解读。1.操作者资质：-理论培训：PA病理生理、AVS解剖基础、操作规范、并发症处理；-模拟训练：使用血管模型进行导管插管练习，提高解剖熟悉度；-临床带教：在资深医生指导下完成AVS操作，逐步独立开展。2.培训体系：2标准化操作流程（SOP）制定1.SOP内容：-术前评估流程（适应症、禁忌症、准备项目）；-操作步骤（穿刺、插管、采样、造影）；-术后处理（观察、监测、随访）；-并发症处理流程（分级处理、多学科协作）。2.SOP执行：-定期更新SOP，结合最新研究进展与临床经验；-每例AVS操作均需记录操作日志，包括操作时间、插管成功率、采样质量、并发症等。3数据管理与质量评价1.数据记录：-建立AVS数据库，记录患者基本信息、病史、实验室检查、影像学结果、操作过程、