急性电烧伤患者焦痂处理个案护理

急性电烧伤患者焦痂处理个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，35岁，已婚，电工，因“高压电（10kV）烧伤右上肢、胸壁1小时”于202X年X月X日急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，无药物过敏史，无手术外伤史，吸烟史10年（每日10支），饮酒史5年（每周2-3次，每次约200ml啤酒）。（二）受伤经过患者当日上午9时在户外检修10kV高压电路时，不慎误触裸露电线，电流从右手指端进入体内，经胸壁传导至下肢接地。受伤瞬间出现短暂意识丧失（约5分钟），清醒后自觉右上肢剧烈疼痛，创面皮肤发黑、变硬，伴胸壁烧灼感，无呼吸困难、咯血、心悸等症状。同事立即切断电源，用干净毛巾覆盖创面，拨打120急救电话，途中给予吸氧（2L/min），送至我院急诊。（三）入院评估生命体征：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（吸氧2L/min）。意识清楚，急性病容，表情痛苦，强迫体位（右上肢屈曲位，避免触碰）。创面评估：右上肢（腕关节至肘关节）可见约5%体表面积（TBSA）Ⅲ度烧伤创面，焦痂呈黑褐色，质地坚硬如皮革，无弹性，创面干燥无渗液，边界清晰；右上肢远端（手背、手指）皮温降低（34℃，健侧36.8℃），桡动脉搏动减弱（触诊约50次/分，健侧85次/分），手指感觉麻木，主动活动受限（仅能轻微屈伸）。胸壁右侧（胸骨右缘第2肋间至肋弓下缘）可见约3%TBSAⅢ度烧伤创面，焦痂呈焦黄色，局部压痛明显，焦痂下可触及轻微捻发音，无明显肿胀。全身评估：皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，左上肢、双下肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：（1）血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（正常参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。（2）生化检查：血钾4.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）；谷丙转氨酶58U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶45U/L（正常参考值8-40U/L）；血肌酐112μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血尿素氮7.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）；肌酸激酶1250U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶28U/L（正常参考值0-24U/L）。（3）尿常规：尿色深黄，尿蛋白（+），尿潜血（++），尿肌红蛋白（+），其余指标正常。（4）创面分泌物涂片：可见少量革兰氏阳性球菌，培养结果待回报。（5）胸部CT：胸壁右侧皮下可见散在少量气体影，双肺实质未见明显渗出性病变，纵隔未见肿大淋巴结。（6）右上肢血管超声：右上肢肱动脉、桡动脉血流速度减慢（肱动脉流速25cm/s，正常35-60cm/s），未见明显血栓形成。二、护理问题与诊断（一）体液不足：与烧伤创面大量体液渗出、疼痛导致摄入减少有关依据：患者血压95/60mmHg（偏低），心率110次/分（偏快），血钠132mmol/L（偏低），入院初始尿量25ml/h（偏少），符合烧伤休克期体液不足的临床表现。（二）皮肤完整性受损：与高压电烧伤导致右上肢、胸壁Ⅲ度烧伤并形成焦痂有关依据：患者右上肢、胸壁存在8%TBSAⅢ度烧伤创面，焦痂质地坚硬，右上肢远端血运（皮温、动脉搏动）及感觉异常，提示焦痂压迫可能影响局部血液循环。（三）有感染的风险：与烧伤创面暴露、焦痂下潜在坏死组织、机体抵抗力下降有关依据：患者体温38.2℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，创面分泌物涂片可见革兰氏阳性球菌，胸壁焦痂下触及捻发音，存在感染易感因素。（四）急性疼痛：与烧伤创面组织损伤、焦痂压迫神经末梢有关依据：患者主诉右上肢剧烈疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分8分，被动活动右上肢时疼痛加剧（NRS评分10分），表情痛苦，强迫体位。（五）营养失调：低于机体需要量，与烧伤后高代谢状态、创面修复需求增加、疼痛影响进食有关依据：烧伤后患者处于高代谢状态（预计每日能量消耗增加50%），入院后因疼痛未进食，血清白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L，处于正常下限），存在营养摄入不足风险。（六）焦虑：与对疾病预后不确定、担心创面愈合后肢体功能障碍及外观改变有关依据：患者频繁询问“我的手能不能保住”“会不会留下难看的疤”，夜间入睡困难（每晚睡眠时间约4小时），情绪紧张，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（七）潜在并发症：急性肾损伤、高钾血症、右上肢缺血坏死、焦痂下感染依据：患者尿中出现肌红蛋白，肌酸激酶显著升高（提示肌肉损伤），血肌酐轻度升高，存在急性肾损伤风险；烧伤后组织坏死可能导致血钾升高；右上肢远端血运异常，提示缺血坏死风险；胸壁焦痂下捻发音，存在焦痂下感染风险。三、护理计划与目标（一）体液不足护理计划与目标计划：建立有效静脉通路，遵医嘱按烧伤休克期补液原则补液；密切监测生命体征、尿量、电解质及血容量相关指标；准确记录出入量。目标：入院48小时内，患者尿量维持在30ml/h以上，血压稳定在100/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，血钠恢复至135-145mmol/L正常范围，无休克加重表现。（二）皮肤完整性受损护理计划与目标计划：动态观察焦痂张力、颜色及远端血运；协助医生实施焦痂切开减压术；规范进行创面护理，促进创面愈合。目标：焦痂切开减压后，右上肢远端血运（皮温、动脉搏动）恢复正常；创面无明显感染迹象，肉芽组织正常生长，为后续植皮手术奠定基础。（三）感染风险护理计划与目标计划：监测体温、血常规及创面情况；遵医嘱使用抗生素；严格执行无菌操作，规范创面换药；保持病室环境清洁。目标：患者体温降至37.5℃以下，白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，创面分泌物培养阴性，无局部及全身感染征象。（四）急性疼痛护理计划与目标计划：采用NRS评分动态评估疼痛程度；遵医嘱给予镇痛药物；实施非药物镇痛措施（如舒适体位、放松训练）。目标：患者疼痛NRS评分降至4分以下，能配合完成创面护理及肢体活动，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6小时）。（五）营养失调护理计划与目标计划：评估患者营养需求，制定个性化营养方案；优先选择肠内营养，必要时补充肠外营养；监测营养指标（如血红蛋白、血清白蛋白）。目标：患者每日能量摄入达标（约2400kcal），蛋白质摄入80-100g/d；入院1周内，血红蛋白维持在120g/L以上，血清白蛋白≥35g/L，体重无明显下降。（六）焦虑护理计划与目标计划：与患者建立良好护患关系，加强疾病宣教；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；争取家属配合，提供情感支持。目标：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗护理，睡眠恢复正常。（七）潜在并发症护理计划与目标计划：监测肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（血钾）、肌酸激酶；密切观察右上肢血运及胸壁焦痂情况；遵医嘱采取预防措施（如碱化尿液）。目标：患者无急性肾损伤（血肌酐、尿素氮维持正常）、高钾血症（血钾3.5-5.5mmol/L）、右上肢缺血坏死及焦痂下感染发生。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预静脉通路建立与补液管理：入院后立即建立2条外周静脉通路（左上肢肘正中静脉、右下肢大隐静脉），避免在烧伤肢体（右上肢）建立通路。根据Parkland公式计算烧伤后第一个24小时补液量：患者体重65kg，烧伤面积8%TBSA，补液量=65×8×4=2080ml，其中一半（1040ml）于伤后8小时内输入，剩余一半（1040ml）于后续16小时内输入。补液种类以乳酸林格液为主，兼顾胶体液（伤后12小时开始输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，500ml/d）。病情监测与调整：每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，每小时记录尿量（留置导尿），每4小时复查血钾、血钠、血氯。入院2小时时，患者尿量28ml/h，血压98/62mmHg，心率105次/分，遵医嘱将补液速度从130ml/h调整至150ml/h；入院4小时时，尿量升至32ml/h，血压102/65mmHg，心率100次/分，血钠133mmol/L，维持当前补液速度；入院8小时时，累计补液1080ml（超计划40ml），尿量稳定在35ml/h，血压105/68mmHg，心率95次/分，后续将补液速度调整为87ml/h（剩余1000ml于11.5小时内输入）。出入量管理：使用专用护理记录单准确记录每日出入量，包括静脉补液量、口服饮水量、食物含水量，以及尿量、创面渗液量（采用称重法：换药前后称量纱布重量，差值即为渗液量）、汗液量（估算约100ml/d）。入院第2天，患者可少量饮水（约200ml），遵医嘱减少静脉补液量至1500ml/d，增加口服补液（温开水、淡盐水）。（二）焦痂处理与皮肤完整性护理干预焦痂动态观察：每2小时观察一次焦痂颜色、质地、张力，以及右上肢远端血运（皮温、桡动脉搏动、毛细血管充盈时间、感觉）。入院时右上肢焦痂张力高，远端皮温34℃，桡动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间4秒；胸壁焦痂无明显张力，下有轻微捻发音。入院6小时时，患者主诉右上肢疼痛加剧（NRS评分9分），右手指出现发绀，皮温降至32℃，桡动脉搏动微弱（难以触及），立即报告医生。焦痂切开减压术配合：医生评估后决定急诊行右上肢焦痂切开减压术。术前准备：备齐无菌手术包、2%利多卡因、止血带、吸引器，向患者解释手术目的（缓解焦痂压迫、恢复肢体血运），减轻其紧张情绪。术中协助医生定位：沿右上肢外侧（避开肱动脉、桡神经）做纵行切口，从肘关节下方至腕关节上方，切开焦痂至皮下组织，引流出约30ml暗紫色血性液体。切开后立即观察：右上肢远端皮温逐渐回升，桡动脉搏动恢复（80次/分），毛细血管充盈时间2秒，患者主诉疼痛缓解（NRS评分5分）。术后用无菌纱布覆盖切口，包扎时避免过紧，防止影响血运。创面护理：（1）焦痂切开切口护理：每日换药2次，换药前用碘伏消毒切口周围皮肤，生理盐水冲洗创面，清除坏死组织及渗液，涂抹磺胺嘧啶银软膏（厚度约1mm），覆盖无菌油纱布及干纱布。入院第3天，切口创面无红肿，渗液量减少至5ml/h，取创面分泌物培养（结果为阴性）。（2）胸壁焦痂护理：每日换药1次，用碘伏消毒焦痂表面及周围皮肤，覆盖无菌干纱布，避免受压。每日触诊焦痂下有无捻发音，入院第4天，胸壁焦痂下捻发音消失，复查胸部CT示皮下气体吸收。（3）植皮术前准备：入院第7天，患者创面坏死组织基本清除，肉芽组织生长良好（创面呈淡红色，颗粒均匀，触之易出血）。协助医生测量创面面积（右上肢约4%TBSA，胸壁约2%TBSA），准备供皮区（左大腿内侧，术前剃毛、肥皂水清洁、碘伏消毒）。（三）感染预防护理干预体温与实验室指标监测：每4小时测量一次体温，绘制体温曲线；入院第1-3天每日复查血常规，第4-7天每2日复查一次。入院第1天，患者体温波动在38.0-38.5℃，给予温水擦浴物理降温，体温降至37.8℃；遵医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g，每12小时一次）抗感染。入院第4天，体温降至37.2℃，血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.5%；入院第7天，体温36.8℃，血常规恢复正常，遵医嘱停用抗生素。创面感染监测：每日观察创面有无红肿、渗液增多、异味，每3天取创面分泌物送培养（共3次，均为阴性）。观察患者有无全身感染征象（如寒战、意识改变、心率加快），入院期间无全身感染发生。无菌操作与环境管理：创面护理时严格遵守无菌原则，戴无菌手套、口罩、帽子，使用无菌器械。患者病房每日通风2次，每次30分钟，用500mg/L含氯消毒剂擦拭床单位及地面1次，限制探视人员（每次1人，时间<30分钟），避免交叉感染。（四）疼痛护理干预疼痛评估：采用NRS评分，每2小时评估一次，记录疼痛程度、性质（烧灼痛、胀痛）及诱发因素（活动、触碰）。入院时NRS评分8分（烧灼痛），焦痂切开后降至5分，夜间因创面不适NRS评分升至6分。药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，入院第1-3天，静脉注射地佐辛（5mg，每6小时一次），疼痛NRS评分>6分时追加2.5mg；入院第4天，患者疼痛缓解（NRS评分4分），改为口服氨酚羟考酮片（1片，每6小时一次）。用药后观察患者有无头晕、恶心、呼吸抑制等不良反应，患者仅出现轻微头晕（24小时后缓解），无其他不适。非药物镇痛：保持病房安静，避免强光刺激；指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日3次，每次15分钟；播放舒缓音乐转移注意力；协助患者取舒适体位（右上肢抬高15-30°，垫软枕支撑，避免受压），减少创面触碰。入院第7天，患者疼痛NRS评分稳定在2-3分，可自主进行右上肢轻微活动。（五）营养支持护理干预营养评估与方案制定：入院时评估患者营养状况（BMI22.5kg/m²，血清白蛋白35g/L），结合烧伤高代谢特点，制定每日营养目标：能量2400kcal，蛋白质90g。营养实施：（1）肠内营养：入院第1天，患者因疼痛食欲差，给予肠内营养制剂（瑞素，每100ml含能量450kJ）鼻饲，初始速度50ml/h，观察无腹胀、腹泻后，逐渐增至100ml/h，每日鼻饲量约1500ml（提供能量1687.5kcal），同时补充蛋白质粉（20g，每日2次）。（2）经口饮食：入院第3天，患者疼痛缓解，可经口进食，制定饮食计划：早餐（牛奶250ml+鸡蛋2个+全麦面包100g，能量约550kcal，蛋白质25g）；午餐（米饭150g+瘦肉100g+青菜200g+豆腐100g，能量约750kcal，蛋白质35g）；晚餐（米饭120g+鲈鱼100g+西兰花200g，能量约650kcal，蛋白质30g）；加餐（苹果200g+核桃20g，能量约200kcal，蛋白质5g）。每日总能量约2150kcal，蛋白质约95g，接近目标值。营养监测：入院第7天，复查血红蛋白122g/L，血清白蛋白36g/L，体重64.5kg（较入院时下降0.5kg，无明显下降）。（六）焦虑护理干预疾病宣教：每日与患者沟通30分钟，用通俗易懂的语言解释电烧伤病理过程、焦痂处理目的、植皮手术流程及术后功能锻炼方法，展示同类患者康复案例（图片、视频），告知“只要配合治疗，右上肢功能可恢复至接近正常，疤痕可通过后续治疗改善”，减轻其对预后的担忧。情绪疏导：倾听患者的感受，鼓励其表达内心焦虑，给予情感支持，如“我理解你现在担心手的功能，不过目前焦痂切开后血运已经恢复，后续植皮后加强锻炼，大部分功能都能恢复”。针对患者担心的疤痕问题，介绍疤痕贴、激光治疗等后续护理措施。家庭支持：联系患者妻子，指导其给予患者鼓励和陪伴，家属每日探视时协助患者进食、翻身，分享家庭生活趣事，增强患者康复信心。入院第7天，患者SAS评分降至40分（无焦虑），夜间睡眠时间延长至6-7小时，能主动与护士交流治疗感受。（七）潜在并发症预防护理干预急性肾损伤预防：每日复查血肌酐、尿素氮，每4小时观察尿色、尿量，每日查尿常规。入院第1天，遵医嘱给予5%碳酸氢钠溶液125ml静脉滴注（碱化尿液，促进肌红蛋白排泄），指导患者每日饮水2000ml（包括口服及鼻饲），保证尿量>30ml/h。入院第3天，血肌酐98μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；入院第7天，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（恢复正常）；入院第4天，尿常规示尿蛋白、尿潜血、尿肌红蛋白均转阴。高钾血症预防：每4小时复查血钾，避免输入含钾溶液，指导患者避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆），选择低钾食物（如米饭、面包、苹果）。入院期间，患者血钾维持在4.2-4.8mmol/L，无高钾血症发生。右上肢缺血坏死预防：除焦痂切开减压外，每日观察右上肢远端血运（皮温、动脉搏动、感觉），每4小时记录一次；指导患者进行右上肢主动活动（手指屈伸、腕关节旋转），每日3次，每次10分钟，促进血液循环。入院第7天，右上肢皮温36.5℃，桡动脉搏动85次/分，感觉正常，无缺血坏死征象。焦痂下感染预防：每日观察胸壁焦痂下有无疼痛加剧、发热、捻发音，入院第4天复查胸部CT示皮下气体吸收，无感染加重迹象。五、护理反思与改进（一）护理反思体液管理不足：入院初期对补液速度的调整不够及时，入院2小时时尿量28ml/h（未达标），未立即增加补液速度，而是等待30分钟后复查，导致尿量短暂波动。分析原因：对烧伤休克期“尿量是判断补液效果的重要指标”认识不足，监测敏感性有待提高。焦痂护理细节缺失：焦痂切开减压术后，对切口渗液的记录仅描述为“少量渗液”，未采用称重法准确估算渗液量，不利于客观判断创面愈合情况；对胸壁焦痂下捻发音的观察仅依赖触诊，未及时建议医生进行超声检查，存在遗漏早期感染的潜在风险。营养支持评估不全面：入院第1-2天，选择肠内营养制剂时仅考虑能量供给，未充分评估患者消化吸收能力，患者出现轻微腹胀（未记录），虽调整鼻饲速度后缓解，但反映出