急性梗阻性化脓性胆管炎休克个案护理

急性梗阻性化脓性胆管炎休克个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，56岁，农民，因“上腹部疼痛伴发热、黄疸3天，意识模糊6小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有“胆囊结石”病史8年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；无手术外伤史。入院时体温39.8℃，脉搏132次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧3L/min）。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，疼痛剧烈，向腰背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次，量约500ml，无咖啡样物。同时出现发热，体温最高达40.2℃，自行口服“布洛芬”后体温可暂时降至38℃左右，但反复发作。2天前发现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶样，大便颜色变浅。6小时前患者出现意识模糊，烦躁不安，家属急送我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%；血生化：总胆红素138.6μmol/L，直接胆红素95.2μmol/L，谷丙转氨酶286U/L，谷草转氨酶312U/L，血淀粉酶1200U/L；血糖15.6mmol/L；血气分析：pH7.22，PaCO₂30mmHg，PaO₂65mmHg，BE-10mmol/L；凝血功能：PT18.5秒，APTT45秒，INR1.6。急诊腹部B超示：胆囊增大，壁增厚毛糙，内可见多个强回声光团，最大直径约1.5cm，胆总管扩张，直径约2.3cm，下段可见一强回声光团，直径约1.2cm，伴声影，肝内胆管扩张。急诊以“急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克、胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石伴梗阻”收入ICU。（三）体格检查意识模糊，烦躁不安，查体欠合作。全身皮肤、巩膜中度黄染，弹性差，无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，上腹部及右上腹压痛、反跳痛明显，肌紧张阳性，Murphy征阳性，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。四肢湿冷，甲床发绀，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，单核细胞百分比1.9%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白112g/L，血小板计数85×10⁹/L。血生化：总胆红素138.6μmol/L，直接胆红素95.2μmol/L，间接胆红素43.4μmol/L，谷丙转氨酶286U/L，谷草转氨酶312U/L，碱性磷酸酶210U/L，γ-谷氨酰转肽酶350U/L，白蛋白28g/L，球蛋白32g/L，尿素氮12.5mmol/L，肌酐186μmol/L，血糖15.6mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L。血淀粉酶1200U/L，尿淀粉酶3500U/L。血气分析（入院时）：pH7.22，PaCO₂30mmHg，PaO₂65mmHg，BE-10mmol/L，HCO₃⁻12mmol/L，乳酸6.8mmol/L。凝血功能：PT18.5秒，APTT45秒，INR1.6，纤维蛋白原1.5g/L，D-二聚体2.5mg/L。降钙素原15ng/ml，C反应蛋白200mg/L。2.影像学检查：腹部B超（2025-03-10急诊）：胆囊大小约9.5cm×4.5cm，壁增厚毛糙，厚度约0.6cm，内可见多个强回声光团，最大直径约1.5cm，后方伴声影，随体位改变移动。胆总管扩张，直径约2.3cm，下段可见一强回声光团，直径约1.2cm，伴声影，肝内胆管普遍扩张，内径约0.8-1.0cm。胰腺体积增大，回声不均，胰周可见少量液性暗区。腹部CT（2025-03-10ICU）：胆囊明显增大，壁增厚，内见结石影；胆总管扩张，下段结石梗阻，梗阻以上胆管及肝内胆管扩张；胰腺肿胀，胰周脂肪间隙模糊，可见渗出影；肝实质密度均匀，未见明显占位性病变；双肾周可见少量渗出影。胸部CT（2025-03-10ICU）：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎症改变；双侧胸腔可见少量积液。二、护理问题与诊断（一）感染性休克与急性梗阻性化脓性胆管炎导致的严重感染、毒素吸收有关依据：患者体温39.8℃，脉搏132次/分，血压85/50mmHg，意识模糊，四肢湿冷，甲床发绀；血常规白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%；降钙素原15ng/ml，C反应蛋白200mg/L；血气分析示乳酸6.8mmol/L，BE-10mmol/L。（二）急性疼痛与胆道梗阻、炎症刺激及胰腺炎症有关依据：患者上腹部持续性胀痛，疼痛剧烈，向腰背部放射，查体上腹部及右上腹压痛、反跳痛明显，肌紧张阳性，Murphy征阳性。（三）体温过高与胆道感染、毒素吸收有关依据：患者体温39.8℃，最高达40.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞百分比显著升高，降钙素原及C反应蛋白明显增高。（四）体液不足与呕吐、发热导致体液丢失过多及感染性休克引起的血管扩张、有效循环血量不足有关依据：患者呕吐胃内容物2次，量约500ml；发热导致出汗增多；皮肤弹性差，血压下降，心率增快，血钠130mmol/L，血钾3.2mmol/L，血气分析示BE-10mmol/L。（五）营养失调：低于机体需要量与禁食、呕吐、感染消耗增加有关依据：患者入院后需禁食水，呕吐导致营养摄入不足；感染性休克状态下机体代谢率增高，消耗增加；白蛋白28g/L，低于正常水平。（六）焦虑与恐惧与病情危急、环境陌生、担心治疗效果有关依据：患者意识模糊时烦躁不安，家属表现出明显的焦虑情绪，反复询问病情及治疗预后。（七）潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、胆道出血、切口感染、吻合口瘘等依据：患者目前已出现感染性休克、肝功能异常、肾功能异常、呼吸功能不全；急性梗阻性化脓性胆管炎病情凶险，易并发多种严重并发症。三、护理计划与目标（一）感染性休克护理目标1.24小时内患者血压恢复至90/60mmHg以上，平均动脉压维持在65mmHg以上；2.48小时内意识转清，烦躁不安症状缓解；3.72小时内体温降至38.5℃以下，脉搏、呼吸恢复正常范围；4.实验室指标：乳酸水平降至2mmol/L以下，血常规、降钙素原、C反应蛋白逐渐下降至正常范围，肝肾功能逐渐改善。（二）急性疼痛护理目标1.患者疼痛评分（NRS）在24小时内降至4分以下；2.患者能正确描述疼痛缓解的方法，主动配合疼痛护理。（三）体温过高护理目标1.48小时内患者体温控制在38.5℃以下；2.72小时内体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃），无发热反复。（四）体液不足护理目标1.24小时内患者皮肤弹性恢复正常，尿量维持在30ml/h以上；2.48小时内血电解质（血钾、血钠、血氯）恢复至正常范围；3.72小时内血气分析BE值恢复至-3至+3mmol/L之间。（五）营养失调护理目标1.患者在禁食期间营养需求得到满足，白蛋白水平稳定或略有上升；2.患者病情稳定后，能逐渐过渡到正常饮食，营养状况逐步改善。（六）焦虑与恐惧护理目标1.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理工作；2.患者意识转清后，情绪稳定，能主动与医护人员沟通。（七）潜在并发症预防目标1.患者住院期间不发生新的器官功能障碍；2.若进行手术治疗，术后不发生胆道出血、切口感染、吻合口瘘等并发症。四、护理过程与干预措施（一）感染性休克的护理干预1.体位护理：立即协助患者取中凹卧位，头胸部抬高20°，下肢抬高30°，以增加回心血量，改善重要脏器的血液灌注。每2小时协助患者翻身一次，预防压疮发生。2.呼吸支持：给予经鼻高流量吸氧，氧浓度40%-50%，流量50L/min，密切监测血氧饱和度变化。患者入院时血氧饱和度90%，经高流量吸氧后1小时升至95%。若血氧饱和度持续低于93%，做好气管插管及机械通气的准备。监测呼吸频率、节律及深度，每小时记录一次。定期进行血气分析，根据结果调整吸氧参数及呼吸支持模式。3.液体复苏：建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路（右侧颈内静脉），遵医嘱快速补液。初始30分钟内输入晶体液（平衡盐溶液）500ml，随后根据血压、心率、尿量及中心静脉压（CVP）调整补液速度和量。监测CVP，维持在8-12cmH₂O之间。记录每小时尿量，若尿量低于30ml/h，及时报告医生调整补液方案。同时监测电解质及酸碱平衡，根据血气分析及血生化结果补充碳酸氢钠、氯化钾等。入院后第一个24小时补液量共计5800ml，其中晶体液4500ml，胶体液1300ml，尿量逐渐增加至40ml/h左右，血压升至95/60mmHg，平均动脉压维持在70mmHg以上。4.血管活性药物使用：在液体复苏的基础上，若血压仍未达标，遵医嘱静脉泵入去甲肾上腺素，初始剂量0.5μg/（kg·min），根据血压调整剂量，维持收缩压在90mmHg以上。密切观察药物不良反应，如心律失常、局部组织坏死等，确保输液通路通畅，防止药物外渗。5.抗感染治疗：遵医嘱尽早使用广谱抗生素，联合应用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时一次，以及甲硝唑0.5g静脉滴注，每12小时一次。严格按照医嘱时间给药，保证药物浓度维持在有效水平。采集血培养标本2套（寒战高热时）及胆汁培养标本（术后），根据细菌培养及药敏试验结果及时调整抗生素种类。6.病情监测：密切监测患者意识状态、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、CVP、尿量、皮肤温度及颜色变化，每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1小时记录一次。监测实验室指标，如血常规、血生化、血气分析、降钙素原、C反应蛋白等，每日复查1-2次，及时掌握病情变化。（二）急性疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每2小时评估患者疼痛程度一次，意识模糊时通过观察患者的面部表情、肢体活动、烦躁程度等间接判断疼痛情况，并记录评估结果。2.体位护理：协助患者取舒适体位，如屈膝仰卧位或右侧卧位，避免压迫上腹部，减轻疼痛。3.药物止痛：遵医嘱给予镇痛药物，初始给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，疼痛无明显缓解时，间隔4-6小时可重复使用。患者疼痛评分由入院时的8分降至4分以下后，改为盐酸布桂嗪100mg肌内注射，每6小时一次维持止痛效果。用药后密切观察疼痛缓解情况及药物不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、头晕等。4.非药物止痛：给予腹部热敷（温度40-45℃），每次15-20分钟，每日3-4次，促进局部血液循环，缓解疼痛。同时加强与患者的沟通交流，转移其注意力，减轻疼痛感知。（三）体温过高的护理干预1.体温监测：每小时测量患者体温一次，采用腋下或口腔测温法，记录体温变化趋势。若体温超过38.5℃，及时报告医生。2.物理降温：体温超过39℃时，给予温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部及足底。也可使用冰袋冷敷头部、腋窝、腹股沟等部位，每次冷敷时间不超过30分钟，防止局部冻伤。3.药物降温：遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml肌内注射，或布洛芬混悬液10ml口服（意识转清后），用药后30分钟测量体温，观察降温效果。4.基础护理：保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。及时更换患者汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。鼓励患者多饮水（意识转清后），每日饮水量不少于2000ml，以促进毒素排出。（四）体液不足的护理干预1.出入量管理：严格记录患者24小时出入量，包括饮水量、输液量、呕吐量、尿量、粪便量及汗液量等，每小时总结一次，确保出入量平衡。2.病情观察：密切观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、眼窝凹陷程度等脱水体征，以及血压、心率、尿量等循环灌注指标，及时发现体液不足的迹象。3.补液护理：根据医嘱及患者病情，合理安排补液顺序和速度，先快后慢，先晶后胶，见尿补钾。补液过程中密切观察患者有无心慌、胸闷、呼吸困难等心力衰竭表现，若出现异常及时报告医生调整补液方案。（五）营养失调的护理干预1.禁食期护理：患者入院后禁食水，遵医嘱给予全胃肠外营养支持，通过中心静脉通路输注营养液，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等，每日总热量约1500-1800kcal。严格控制输液速度，防止发生血糖波动和电解质紊乱。每日监测血糖4-6次，根据血糖结果调整胰岛素用量（若血糖持续高于11.1mmol/L，遵医嘱静脉泵入胰岛素）。2.恢复期饮食护理：患者病情稳定，腹痛、发热症状缓解，血淀粉酶降至正常范围后，逐渐开始进食。初始给予少量温开水，无不适后过渡到流质饮食（如米汤、稀藕粉），再逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条）、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，少量多餐，避免辛辣、油腻、生冷、产气食物，防止加重胃肠道负担。3.营养评估：每周复查血常规、血生化指标，评估患者营养状况，根据评估结果调整营养支持方案。（六）焦虑与恐惧的护理干预1.沟通交流：主动与患者家属沟通，详细介绍患者的病情、治疗方案、护理措施及预后情况，解答家属的疑问，减轻其焦虑情绪。每日定时向家属反馈患者病情变化，让家属了解治疗进展。2.心理支持：给予家属心理安慰，鼓励其树立治疗信心，积极配合医护人员工作。对于意识转清后的患者，用温和的语言与其沟通，给予心理支持，消除其恐惧情绪，让患者感受到关心和支持。3.环境营造：保持ICU病房安静、整洁、舒适，温度和湿度适宜，减少不良刺激。合理安排家属探视时间，让患者感受到家庭的温暖。（七）潜在并发症的预防与护理1.多器官功能障碍综合征（MODS）的预防与护理：密切监测患者各器官功能指标，如肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素）、肾功能（尿素氮、肌酐）、心功能（心率、心律、心肌酶谱）、呼吸功能（血氧饱和度、血气分析）等，及时发现器官功能异常。严格执行医嘱，积极治疗原发病，控制感染，纠正休克，维持水、电解质及酸碱平衡，避免使用肾毒性药物，防止器官功能进一步损害。2.胆道出血的预防与护理：密切观察患者呕吐物、粪便颜色及性质，若出现呕血、黑便或便血，及时报告医生。监测血压、心率、血红蛋白等指标，评估出血量。遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸），必要时做好输血准备。3.切口感染、吻合口瘘的预防与护理（若手术治疗）：术前做好皮肤准备，术后保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。遵医嘱使用抗生素，预防感染。监测患者体温、血常规等指标，若出现切口感染，及时进行换药、引流等处理。观察患者有无腹痛、腹胀、发热、黄疸加重等吻合口瘘的表现，若出现异常，及时报告医生，做好相应的治疗护理。4.其他并发症的预防：加强口腔护理，每日2次，预防口腔感染；协助患者翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽咳痰，预防肺部感染；保持尿管通畅，每日更换尿袋，定期进行膀胱冲洗，预防泌尿系统感染。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.快速识别病情，及时干预：患者入院时已出现感染性休克，护理人员能够迅速判断病情，立即采取中凹卧位、吸氧、建立静脉通路等急救措施，为后续治疗赢得了时间。2.精细化液体管理：通过建立中心静脉通路监测CVP，结合血压、心率、尿量等指标，精准调整补液速度和量，有效纠正了休克，维持了循环稳定。3.多维度疼痛管理：采用药物与非药物相结合的疼痛管理方法，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。4.密切病情监测：对患者的生命体征、实验室指标、器官功能等进行全面、动态的监测，及时发现病情变化，为医