急性横贯性脊髓炎合并尿潴留个案护理

急性横贯性脊髓炎合并尿潴留个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，38岁，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“双下肢麻木无力3天，加重伴排尿困难1天”于2025年3月10日10:00由急诊以“急性脊髓炎？”收入神经内科病房。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现双下肢麻木感，以小腿后侧为主，呈持续性，无明显疼痛，当时未予重视，仍正常工作生活。2天前麻木感逐渐向上蔓延至大腿，同时出现双下肢无力，行走时自觉下肢沉重，上下楼梯困难。1天前上述症状进一步加重，双下肢无力明显，无法独立站立及行走，伴排尿困难，自觉膀胱胀痛但无法自行排尿，无发热、头痛、头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐。遂于当地医院就诊，行腰椎MRI检查提示“胸段脊髓异常信号”，为求进一步诊治转诊至我院，急诊予导尿处理，引出淡黄色尿液约800ml，随后以“急性脊髓炎？”收入院。（三）体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神状态稍差，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽反射存在。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。3.神经系统检查：（1）运动系统：上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力2级（近端可轻微抬离床面，远端不能活动），肌张力降低。腹壁反射减弱，提睾反射未引出。（2）感觉系统：T8平面以下痛温觉、触觉均明显减退，深感觉（位置觉、振动觉）尚存在。（3）反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射正常，膝腱反射、跟腱反射未引出，病理征未引出（Babinski征、Chaddock征均阴性）。（4）脑膜刺激征：颈强直阴性，Kernig征、Brudzinski征均阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：（1）血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比30.2%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L，未见明显异常。（2）血生化（2025-03-10急诊）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，氯99mmol/L，钙2.25mmol/L，各项指标均在正常范围。（3）脑脊液检查（2025-03-11腰穿）：压力120mmH₂O，外观清亮透明。白细胞计数8×10⁶/L（正常0-8×10⁶/L），蛋白定量0.45g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L）。脑脊液涂片未见细菌、真菌，抗酸染色阴性，寡克隆区带阴性。（4）血清免疫学检查：抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体均阴性，排除自身免疫性疾病。2.影像学检查：（1）胸段脊髓MRI（2025-03-10外院）：胸6-胸10段脊髓增粗，T2WI及FLAIR序列呈高信号，T1WI呈等或低信号，增强扫描可见轻度斑片状强化，考虑急性炎症性病变。（2）头颅MRI（2025-03-11我院）：脑实质内未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟脑回正常，排除脑部病变所致下肢症状。（3）脊柱X线片（2025-03-11我院）：颈椎、胸椎、腰椎椎体骨质未见明显异常，椎间隙无狭窄，排除脊柱骨质病变。3.神经电生理检查：（1）肌电图+神经传导速度（2025-03-12）：双下肢胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（胫神经运动传导速度38m/s，正常≥45m/s；腓总神经运动传导速度35m/s，正常≥40m/s），感觉传导速度轻度减慢，波幅降低；胸段脊旁肌肌电图可见纤颤电位，提示脊髓前角细胞或神经根受损。（2）膀胱残余尿量测定（2025-03-11导尿前）：超声提示膀胱残余尿量约850ml，确诊尿潴留。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：急性横贯性脊髓炎（胸6-胸10段）合并尿潴留。2.诊断依据：①患者急性起病，表现为双下肢麻木无力进行性加重伴尿潴留；②体格检查提示T8平面以下感觉减退，双下肢肌力2级，肌张力降低，膝腱反射、跟腱反射未引出；③胸段脊髓MRI示胸6-胸10段脊髓增粗伴异常信号；④脑脊液检查提示蛋白定量轻度升高，细胞数正常，符合急性横贯性脊髓炎的典型表现。3.鉴别诊断：①视神经脊髓炎谱系疾病：患者无视力下降，脑脊液寡克隆区带阴性，头颅MRI未见异常，暂不支持；②急性脊髓压迫症：脊柱X线片及MRI未见明显占位性病变，排除；③吉兰-巴雷综合征：多表现为四肢对称性弛缓性瘫痪，感觉障碍较轻，常伴脑脊液蛋白-细胞分离，本例感觉障碍明显，脊髓MRI有异常信号，可鉴别。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与脊髓炎症导致T8平面以下运动功能障碍有关诊断依据：患者双下肢肌力2级，无法独立站立及行走，需卧床休息，日常生活活动（如翻身、坐起、洗漱等）均需他人协助。（二）尿潴留与脊髓损伤导致膀胱逼尿肌功能障碍、神经源性膀胱有关诊断依据：患者自觉膀胱胀痛但无法自行排尿，导尿引出尿液约800ml，膀胱残余尿量测定提示约850ml，确诊尿潴留。（三）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动障碍、感觉减退导致局部皮肤受压有关诊断依据：患者T8平面以下感觉减退，对疼痛、压迫等刺激不敏感，长期卧床易导致骶尾部、足跟等骨隆突部位皮肤受压，血液循环障碍，增加皮肤破损风险。（四）感知觉紊乱与脊髓炎症导致T8平面以下感觉减退有关诊断依据：患者T8平面以下痛温觉、触觉明显减退，对外界刺激的感知能力下降。（五）焦虑与疾病突发、担心预后及生活自理能力下降有关诊断依据：患者精神状态稍差，交谈中提及疾病时情绪紧张，反复询问“我还能站起来吗？”“以后会不会一直这样？”，夜间入睡困难。（六）知识缺乏与对急性横贯性脊髓炎的疾病知识、康复训练方法及尿潴留护理知识不了解有关诊断依据：患者及家属对疾病的病因、发展过程、治疗方案不清楚，询问“这个病是怎么得的？”“需要治疗多久？”，对留置导尿的护理及膀胱功能训练方法不了解。（七）有深静脉血栓形成的风险与长期卧床、肢体活动减少导致静脉回流缓慢有关诊断依据：患者双下肢肌力减退，活动受限，下肢静脉血流速度减慢，易导致血液淤滞，增加深静脉血栓形成的风险。三、护理计划与目标（一）针对躯体活动障碍的护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间肢体肌肉萎缩得到预防，关节活动度维持正常，出院时双下肢肌力提升至3级以上，可在辅助器具帮助下坐起或站立。2.护理计划：①评估患者肢体肌力、肌张力及关节活动度，每日记录；②协助患者进行被动肢体功能训练，每日2-3次，每次30-60分钟；③给予肢体良肢位摆放，防止关节畸形；④遵医嘱使用康复器械辅助训练，如电动起立床；⑤鼓励患者主动参与力所能及的活动，逐步提高肌力。（二）针对尿潴留的护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间尿液引流通畅，无尿路感染发生，出院前可建立规律的间歇导尿制度，膀胱残余尿量控制在100ml以下。2.护理计划：①妥善固定留置导尿管，保持引流通畅，观察尿液颜色、性状及量；②每日进行尿道口护理2次，定期更换尿袋及导尿管；③遵医嘱进行膀胱功能训练，如定时夹闭尿管、定时开放；④监测尿常规及尿培养，及时发现并处理尿路感染；⑤指导患者及家属掌握间歇导尿的方法。（三）针对有皮肤完整性受损风险的护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。2.护理计划：①每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及体位；②保持床单位清洁、干燥、平整，避免皮肤受摩擦刺激；③评估骨隆突部位皮肤情况，每日2次，给予气垫床减压；④指导患者及家属正确使用减压设备，如软枕、气垫圈。（四）针对感知觉紊乱的护理计划与目标1.护理目标：患者及家属了解感知觉减退的注意事项，无因感知觉障碍导致的意外伤害发生。2.护理计划：①向患者及家属讲解感知觉减退的相关知识，告知避免接触高温、低温物品；②协助患者进行感觉功能训练，如用不同质地的物品刺激皮肤；③保持环境安全，避免患者接触尖锐物品，防止跌倒、烫伤等意外。（五）针对焦虑的护理计划与目标1.护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗与护理。2.护理计划：①与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持；②向患者及家属讲解疾病的治疗方案及预后，提供成功案例，增强患者信心；③指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐；④必要时遵医嘱使用抗焦虑药物或请心理科会诊。（六）针对知识缺乏的护理计划与目标1.护理目标：患者及家属掌握急性横贯性脊髓炎的疾病知识、康复训练方法及尿潴留护理知识，能正确进行自我护理。2.护理计划：①采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康宣教；②根据患者及家属的接受程度，分次进行知识讲解，重点内容反复强调；③定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时补充讲解；④发放健康宣教手册，方便患者及家属随时查阅。（七）针对有深静脉血栓形成风险的护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间无深静脉血栓形成，下肢肿胀、疼痛等症状得到及时发现和处理。2.护理计划：①每日评估患者双下肢周径、皮肤温度、颜色及有无疼痛；②协助患者进行下肢被动活动，如踝泵运动，每日3-4次，每次15-20分钟；③遵医嘱使用弹力袜或气压治疗；④监测凝血功能，必要时遵医嘱给予抗凝药物；⑤告知患者及家属深静脉血栓的危害及预防措施。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预1.肌力与肌张力监测：入院后每日上午10点、下午4点评估患者双下肢肌力及肌张力，记录于护理单中。入院时双下肢肌力2级，肌张力降低；经过3天护理干预后，双下肢肌力提升至2+级；1周后提升至3级，可在他人协助下轻微屈膝、伸膝；2周后肌力达到3+级，可自主完成屈膝、伸膝动作，能在床边坐起。2.良肢位摆放：指导患者仰卧位时，双下肢保持中立位，在膝关节下方垫软枕，防止膝关节过伸；踝关节保持90°中立位，避免足下垂，可使用足托固定。侧卧位时，两膝之间夹软枕，防止下肢内收、内旋。每班护士检查良肢位摆放情况，确保体位正确。3.被动肢体训练：由责任护士每日协助患者进行双下肢被动训练，包括髋关节的屈伸、内收外展，膝关节的屈伸，踝关节的背伸跖屈，每个动作重复10-15次，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。训练过程中观察患者有无不适，如疼痛、头晕等，及时调整训练强度。4.康复器械辅助训练：入院1周后，在康复师指导下使用电动起立床进行训练，初始角度为30°，每次15分钟，每日1次。根据患者耐受情况逐渐增加角度和时间，10天后角度增至60°，每次30分钟，患者无明显头晕、心慌等不适。同时，指导患者进行上肢肌力训练，如握力器训练，增强上肢支撑能力，为后续坐起、站立做准备。5.主动训练指导：当患者双下肢肌力提升至3级后，鼓励患者进行主动训练，如床上直腿抬高、双桥运动等。指导患者双手握住床栏，尝试自主翻身、坐起，责任护士在旁保