急性呼吸窘迫综合征合并多器官功能障碍个案护理

急性呼吸窘迫综合征合并多器官功能障碍个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男，68岁，退休工人，于2025年3月10日14:00因“咳嗽咳痰伴呼吸困难5天，加重1天”急诊入院。患者家属代诉，患者5天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温最高达38.9℃，自行服用“头孢类抗生素”（具体不详）后症状无明显缓解。1天前患者呼吸困难明显加重，呈端坐呼吸，不能平卧，意识逐渐模糊，遂由家属急送我院。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年。（二）入院时主诉与现病史主诉：咳嗽咳痰伴呼吸困难5天，加重1天。现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，质稠，不易咳出，伴发热，体温波动于38.2-38.9℃，无寒战、胸痛，无咯血、盗汗。自行口服“头孢呋辛酯片0.5gbid”3天，症状无改善，痰量增多至80ml/日，出现活动后呼吸困难。1天前上述症状进一步加重，静息状态下即感呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，意识由烦躁转为嗜睡，呼之能应，家属遂拨打120急诊入院。急诊查血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.1%；血气分析（未吸氧）：pH7.22，PaO₂42mmHg，PaCO₂58mmHg，HCO₃⁻21mmol/L，BE-5mmol/L；胸部CT示：双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺为主，伴散在斑片状实变影，符合重症肺炎表现。急诊予经鼻高流量吸氧（氧浓度60%，流量50L/min）后，复查血气分析：pH7.25，PaO₂55mmHg，PaCO₂55mmHg，遂以“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭”收入ICU。（三）入院体格检查T39.1℃，P132次/分，R38次/分，BP105/65mmHg，SpO₂82%（经鼻高流量吸氧60%）。意识呈嗜睡状态，呼之能睁眼，回答问题含糊。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性尚可。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，节律不规则，双肺呼吸音粗，满布湿性啰音，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数19.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比93.5%，淋巴细胞百分比4.8%，血红蛋白135g/L，血小板计数120×10⁹/L；生化检查：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素25.6μmol/L，直接胆红素12.3μmol/L，白蛋白28g/L，血肌酐158μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血糖15.8mmol/L；凝血功能：PT14.5s，APTT42s，D-二聚体2.8mg/L；感染指标：降钙素原（PCT）8.5ng/ml，C反应蛋白（CRP）210mg/L；动脉血气分析（机械通气后，FiO₂80%，PEEP12cmH₂O）：pH7.30，PaO₂65mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-3mmol/L。2.影像学检查：胸部CT（入院时）：双肺弥漫性磨玻璃密度影，累及双肺各叶，双下肺可见融合性斑片状实变影，伴少量胸腔积液；心脏大小形态尚可，主动脉壁钙化。腹部超声：肝回声增粗，胆囊壁毛糙，胰腺未见明显异常，双肾实质回声增强。3.其他检查：心电图示：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。床旁胸片（入院后6小时）：双肺透亮度明显降低，呈“白肺”改变，心影增大。（五）病情评估患者入院时存在重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），根据柏林定义，PaO₂/FiO₂=65/0.8=81.25mmHg，属于中重度ARDS；同时伴有呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭伴Ⅰ型呼吸衰竭）、意识障碍（嗜睡）、肝功能异常（转氨酶升高、胆红素升高）、肾功能不全（血肌酐升高）、电解质紊乱（低钾、低钠）、血糖升高，符合多器官功能障碍综合征（MODS）诊断标准（累及呼吸、肝、肾三个器官）。患者病情危重，随时可能出现呼吸心跳骤停、感染性休克、多器官功能衰竭等危及生命的并发症。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与双肺弥漫性炎症导致肺顺应性降低、通气/血流比例失调有关。依据：患者呼吸困难明显，R38次/分，SpO₂82%（吸氧状态下），血气分析示PaO₂42mmHg，PaCO₂58mmHg，胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影及实变影。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、量多，患者意识障碍导致咳嗽反射减弱有关。依据：患者咳黄色黏痰，量约80ml/日，双肺满布湿性啰音，意识呈嗜睡状态，不能有效咳嗽咳痰。（三）体温过高与肺部严重感染有关。依据：患者入院时T39.1℃，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比显著升高，PCT8.5ng/ml，CRP210mg/L。（四）组织灌注不足与感染性休克早期、有效循环血量不足有关。依据：患者BP105/65mmHg，心率132次/分，肠鸣音减弱，血肌酐及尿素氮升高。（五）有皮肤完整性受损的风险与患者意识障碍、长期卧床、营养不良（白蛋白28g/L）有关。依据：患者嗜睡状态，自主活动能力丧失，白蛋白低于正常范围，易发生压疮。（六）电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与感染性休克导致体液分布异常、摄入不足有关。依据：实验室检查示血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。（七）血糖过高与应激状态、糖尿病病史有关。依据：患者有2型糖尿病病史，入院时血糖15.8mmol/L。（八）焦虑与恐惧与患者意识模糊、病情危重及家属对疾病预后担忧有关。依据：患者烦躁不安（入院初期），家属表现为紧张、焦虑，反复询问病情。三、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，维持患者呼吸功能稳定，改善气体交换；保持呼吸道通畅，促进痰液排出；控制体温在正常范围；维持有效组织灌注，保护器官功能；预防皮肤破损及其他并发症；纠正电解质及血糖紊乱；缓解患者及家属的焦虑情绪，提高治疗依从性，促进患者病情好转。（二）具体目标1.气体交换受损：患者SpO₂维持在90%-95%，PaO₂/FiO₂≥150mmHg，呼吸频率控制在12-25次/分，血气分析指标逐渐恢复正常。2.清理呼吸道无效：患者气道通畅，双肺湿性啰音减少或消失，痰液引流量每日≤30ml，无窒息发生。3.体温过高：24小时内患者体温降至38.5℃以下，72小时内恢复正常范围（36.5-37.5℃），感染指标（PCT、CRP）逐渐下降。4.组织灌注不足：患者BP维持在110-130/65-80mmHg，心率控制在80-110次/分，尿量≥0.5ml/（kg·h），血肌酐、尿素氮逐渐恢复正常。5.有皮肤完整性受损的风险：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。6.电解质紊乱：48小时内血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L。7.血糖过高：血糖控制在8-10mmol/L，无低血糖发生。8.焦虑与恐惧：患者意识清晰后情绪稳定，家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.机械通气护理：患者入院后立即行气管插管，连接呼吸机辅助通气，初始模式设置为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），参数：FiO₂80%，潮气量（VT）6ml/kg（患者体重60kg，VT360ml），呼吸频率（RR）18次/分，呼气末正压（PEEP）12cmH₂O，压力支持（PS）10cmH₂O。每2小时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数。入院后6小时，患者血气分析示pH7.32，PaO₂75mmHg，PaCO₂48mmHg，将FiO₂降至70%，PEEP维持12cmH₂O。入院后24小时，PaO₂/FiO₂升至120mmHg，FiO₂调整为60%，PEEP降至10cmH₂O。密切观察呼吸机运行情况，确保呼吸机管路通畅，无打折、漏气，集水杯内冷凝水及时倾倒，防止反流。每日更换呼吸机管路，严格执行无菌操作。2.呼吸功能监测：持续监测患者SpO₂、呼吸频率、节律及深度，每小时记录1次。观察患者有无呼吸困难加重、发绀、烦躁不安等症状。定期复查床旁胸片，观察双肺病变变化情况。入院后48小时床旁胸片示双肺透亮度较前有所改善，“白肺”范围缩小。3.体位管理：给予患者抬高床头30°-45°，采取俯卧位通气，每日2次，每次4小时。俯卧位通气时，注意妥善固定气管插管、胃管、导尿管等各种管路，防止脱出；观察患者生命体征变化，尤其是血压和氧饱和度，如出现异常立即停止俯卧位。俯卧位期间，每小时按摩受压部位皮肤，预防压疮。4.氧疗护理：在机械通气过程中，根据血气分析结果逐渐降低FiO₂，避免长期高浓度吸氧导致氧中毒。当FiO₂降至40%以下，PaO₂仍能维持在80mmHg以上时，考虑逐渐降低PEEP，为脱机做准备。（二）清理呼吸道无效的护理1.气道湿化：采用呼吸机自带的加温加湿装置，将气道温度维持在37℃左右，相对湿度100%，防止气道干燥导致痰液黏稠。每日评估患者痰液性状，如痰液黏稠难以吸出，遵医嘱予生理盐水20ml+氨溴索30mg气道内滴注，每4小时1次，稀释痰液。2.吸痰护理：严格执行无菌吸痰技术，吸痰前给予纯氧2分钟，提高患者氧储备。选择合适型号的吸痰管（直径为气管插管内径的1/2-2/3），吸痰时动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道导致缺氧、心律失常。吸痰前后密切观察患者生命体征及SpO₂变化，如出现SpO₂下降至90%以下或心律失常，立即停止吸痰，给予纯氧吸入。每2小时翻身拍背1次，促进痰液松动脱落，拍背时从下往上、从外向内，力度适中。3.痰液观察与记录：观察痰液的颜色、性质、量，做好记录。入院初期患者痰液为黄色黏痰，量约80ml/日，经过抗感染、气道湿化及吸痰等护理后，入院后3天痰液颜色变浅，量减少至30ml/日，双肺湿性啰音明显减少。（三）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量患者体温1次，体温超过38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势。2.降温措施：当体温超过38.5℃时，采用物理降温与药物降温相结合的方法。物理降温包括温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）、冰袋冷敷（置于前额、颈部，注意避免冻伤）。遵医嘱予注射用帕瑞昔布钠40mg静脉推注，每12小时1次。降温过程中密切观察患者生命体征变化，防止出现虚脱。3.抗感染护理：遵医嘱予亚胺培南西司他丁钠1.0g静脉滴注，每8小时1次，联合万古霉素0.5g静脉滴注，每6小时1次（根据肾功能调整剂量）。严格按照医嘱时间给药，确保药物浓度维持在有效水平。输液过程中观察患者有无药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等。定期复查血常规、PCT、CRP等感染指标，评估抗感染治疗效果。入院后3天，患者体温降至37.2℃，血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，PCT2.1ng/ml，CRP120mg/L，感染得到有效控制。（四）组织灌注不足的护理1.循环监测：持续监测患者血压、心率、心律，每小时记录1次。采用无创血流动力学监测，监测心输出量（CO）、心脏指数（CI）、外周血管阻力（SVR）等指标，评估循环功能。每小时监测尿量，记录24小时出入量，确保尿量≥0.5ml/（kg·h）。2.液体复苏：遵医嘱予晶体液（生理盐水、平衡盐溶液）进行液体复苏，初始补液速度为500ml/h，根据血压、尿量及血流动力学指标调整补液速度。入院后6小时内补液1500ml，患者血压升至120/75mmHg，心率降至110次/分，尿量增至30ml/h。3.血管活性药物护理：当液体复苏后血压仍不稳定时，遵医嘱予去甲肾上腺素0.05μg/（kg·min）静脉泵入，根据血压调整泵速，维持收缩压在110-130mmHg。密切观察药物不良反应，如心律失常、局部皮肤坏死等，确保输液通路通畅，防止药物外渗。4.器官功能保护：遵医嘱予前列地尔注射液10μg静脉滴注，每日1次，改善微循环，保护肝肾功能。定期复查肝肾功能指标，入院后5天，患者谷丙转氨酶52U/L，谷草转氨酶48U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肝肾功能逐渐恢复正常。（五）有皮肤完整性受损风险的护理1.体位护理：每2小时为患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，降低局部皮肤压力。2.皮肤护理：每日用温水为患者擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥。观察皮肤颜色、温度、弹性及有无压红、破损等情况，重点关注骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位。对受压部位皮肤进行按摩，促进局部血液循环，每日2次。3.营养支持：遵医嘱予肠内营养支持，通过鼻胃管输注肠内营养制剂（瑞素），初始剂量500ml/日，逐渐增加至1500ml/日，输注速度由20ml/h逐渐增至50ml/h。定期监测白蛋白水平，入院后7天，患者白蛋白升至35g/L，皮肤弹性改善。（六）电解质紊乱的护理1.电解质监测：每日复查电解质，密切观察血钾、血钠变化情况。2.补钾护理：遵医嘱予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，每日1次，补钾速度不超过20mmol/h，避免高浓度钾溶液直接静脉推注，防止心律失常。补钾过程中监测心电图变化，观察患者有无乏力、心律失常等低钾症状。入院后36小时，患者血钾恢复至3.6mmol/L。3.补钠护理：鼓励患者适量饮水（意识清晰后），遵医嘱予生理盐水静脉滴注，纠正低钠血症。入院后48小时，患者血钠恢复至138mmol/L。（七）血糖过高的护理1.血糖监测：持续监测患者血糖，每2小时记录1次血糖值。2.胰岛素治疗护理：遵医嘱予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，初始剂量为0.1U/（kg·h），根据血糖值调整胰岛素输注速度，将血糖控制在8-10mmol/L。密切观察患者有无低血糖症状，如出汗、手抖、意识改变等，一旦出现低血糖，立即停止胰岛素输注，予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注。3.饮食护理：意识清晰后，根据患者血糖情况调整饮食，给予低糖、低脂、高蛋白饮食，控制总热量摄入。（八）焦虑与恐惧的护理1.患者心理护理：患者意识清晰后，加强与患者的沟通交流，用通俗易懂的语言向患者解释病情及治疗方案，减轻患者的恐惧心理。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持与安慰。2.家属心理护理：主动向家属介绍患者的病情变化及治疗进展，解答家属的疑问，缓解家属的焦虑情绪。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助翻身、喂食等，增强家属的信心。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别与干预：患者入院后，护理人员迅速对病情进行评估，及时发现ARDS合并MODS的征象，配合医生采取气管插管、机械通气等急救措施，为患者赢得了治疗时间。2.精细化护理：在机械通气护理中，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，采用俯卧位通气改善氧合；在气道管理中，严格执行无菌操作，加强气道湿化与吸痰，有效预防了呼吸机