急性呼吸窘迫综合征合并呼吸机相关肺炎个案护理

急性呼吸窘迫综合征合并呼吸机相关肺炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年3月12日因“咳嗽、咳痰伴气促5天，加重1天”急诊入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史40年（约20支/天，已戒烟5年），高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者5天前受凉后出现咳嗽，咳黄白色黏痰，量约50ml/天，伴活动后气促，休息后可缓解，无发热、胸痛、咯血等不适。自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”3天，症状无明显改善。1天前上述症状加重，气促明显，静息状态下亦感呼吸困难，伴烦躁、意识模糊，无抽搐、大小便失禁。家属遂拨打120急诊送入我院，急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.22，PaO₂45mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1.5mmol/L；血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.1%；胸片示：双肺弥漫性渗出性病变，以双下肺为主。急诊以“急性呼吸窘迫综合征、肺部感染、COPD急性加重期”收入ICU。（三）入院体格检查T38.9℃，P128次/分，R36次/分，BP145/85mmHg，SpO₂82%（未吸氧）。神志模糊，急性病容，端坐呼吸，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0cm，未触及震颤，心界向左扩大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.1%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）156mg/L；降钙素原（PCT）8.7ng/ml；血气分析（入院时，未吸氧）：pH7.22，PaO₂45mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1.5mmol/L，乳酸3.2mmol/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐112μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L。2.影像学检查：入院时胸片示双肺弥漫性渗出性病变，以双下肺为主，符合急性呼吸窘迫综合征表现；胸部CT（入院后第2天）示双肺多发斑片状、磨玻璃样密度影，累及双肺各叶，伴少量胸腔积液。3.病原学检查：入院后第1天行纤维支气管镜检查，取支气管肺泡灌洗液（BALF）送病原学培养+药敏试验，结果回报为鲍曼不动杆菌（多重耐药），对亚胺培南西司他丁钠、美罗培南耐药，对替加环素、多黏菌素B敏感。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与急性呼吸窘迫综合征导致的双肺弥漫性渗出、肺顺应性降低及呼吸机相关肺炎加重肺部感染有关。患者入院时SpO₂82%（未吸氧），血气分析示PaO₂45mmHg，PaCO₂68mmHg，存在严重低氧血症和呼吸性酸中毒，静息状态下呼吸困难明显，双肺可闻及广泛湿性啰音及哮鸣音。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，患者神志模糊、咳嗽反射减弱及机械通气导致气道廓清能力下降有关。患者咳黄白色黏痰，量多，因神志模糊无法有效咳嗽排痰，气道内可闻及痰鸣音，吸痰时可见大量黏稠分泌物。（三）体温过高与呼吸机相关肺炎引起的肺部感染有关。患者入院时T38.9℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比显著升高，CRP、PCT等炎症指标明显增高，病原学检查提示鲍曼不动杆菌感染。（四）焦虑与恐惧与患者神志模糊时的不适感、对陌生ICU环境的恐惧及家属对病情严重程度的担忧有关。患者入院时神志模糊，表现为烦躁不安；家属得知患者病情危重需机械通气治疗后，出现明显焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情预后。（五）有皮肤完整性受损的风险与患者长期卧床、营养状况差（白蛋白32g/L）、出汗较多及使用监护仪电极片、呼吸机管路等医疗器械压迫有关。患者体重65kg，BMI22.5kg/m²，入院后因病情需要卧床休息，活动受限，易发生压力性损伤。（六）营养失调：低于机体需要量与感染导致的高代谢状态、进食困难及机械通气时能量消耗增加有关。患者白蛋白32g/L，低于正常范围，入院后无法自主进食，需通过肠内营养补充营养，但初期存在胃肠功能紊乱，营养摄入不足。（七）有导管相关感染的风险与患者留置经口气管插管、中心静脉导管、导尿管等多种侵入性导管有关。患者免疫力低下，侵入性操作增多，增加了导管相关感染的发生概率。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后1-3天）1.患者低氧血症得到改善，SpO₂维持在90%-95%，血气分析示PaO₂≥60mmHg，PaCO₂控制在50-60mmHg，pH维持在7.30-7.45。2.气道通畅，气道分泌物及时清除，吸痰时能顺利吸出痰液，气道内痰鸣音减少或消失，未发生气道堵塞。3.体温逐渐下降至正常范围（36.5-37.5℃），炎症指标（CRP、PCT）较入院时有所下降。4.患者烦躁不安症状减轻，家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理工作。5.皮肤完整，无压力性损伤发生，医疗器械压迫部位皮肤无红肿、破损。（二）中期目标（入院后4-7天）1.患者呼吸功能进一步改善，机械通气参数逐渐下调，氧合指数（PaO₂/FiO₂）≥200mmHg。2.肺部感染得到控制，体温持续正常，血常规、CRP、PCT等炎症指标恢复正常，病原学检查转阴。3.营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高至35g/L以上，肠内营养耐受良好，无腹胀、腹泻等并发症。4.各留置导管固定妥善，无导管脱出、堵塞及导管相关感染发生。（三）长期目标（入院后2-4周）1.患者呼吸功能基本恢复，成功脱机拔管，能自主呼吸，SpO₂在空气环境下维持在95%以上。2.肺部感染完全控制，胸片示双肺渗出性病变明显吸收，无咳嗽、咳痰、气促等症状。3.营养状况良好，白蛋白水平恢复正常，能自主进食，体重稳定。4.患者及家属掌握疾病相关知识及康复训练方法，顺利转出ICU。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.机械通气护理：患者入院后立即给予经口气管插管接呼吸机辅助通气，初始通气模式设置为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），呼吸频率18次/分，潮气量6ml/kg（约390ml），吸入氧浓度（FiO₂）80%，呼气末正压（PEEP）12cmH₂O。密切监测呼吸机参数及患者呼吸情况，每小时记录呼吸频率、潮气量、FiO₂、PEEP、气道峰压、平台压等参数。根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，入院后2小时复查血气分析：pH7.30，PaO₂62mmHg，PaCO₂60mmHg，SpO₂92%，遂将FiO₂降至60%，PEEP维持12cmH₂O。入院后第3天，患者血气分析示pH7.35，PaO₂75mmHg，PaCO₂55mmHg，SpO₂94%，将FiO₂降至45%，PEEP调整为10cmH₂O。保持呼吸机管路通畅，定期检查管路有无打折、积水，及时倾倒集水杯内的冷凝水，冷凝水不倒流入气道。每日更换呼吸机管路及湿化器，湿化器内加入无菌注射用水，保持气道湿化温度在37℃左右，湿度60%-70%，防止气道干燥导致痰液黏稠。2.体位护理：采用肺保护通气策略，协助患者采取半坐卧位（床头抬高30°-45°），有利于增加肺容量，改善氧合，同时可减少胃内容物反流误吸的风险。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免牵拉气管插管及其他导管，翻身后给予拍背，促进痰液松动排出。入院后第5天，根据患者病情，开始尝试俯卧位通气，每次俯卧位时间2-4小时，每日2次，俯卧位期间密切观察患者生命体征、氧合情况及导管固定情况，防止发生并发症。3.病情观察：密切监测患者意识状态、生命体征及SpO₂变化，每15-30分钟监测一次，病情稳定后改为每小时监测一次。观察患者呼吸节律、深浅度及胸廓起伏情况，有无呼吸困难加重、发绀等症状。定期复查血气分析，根据结果调整治疗方案，入院后前3天每日复查血气分析2次，病情稳定后改为每日1次。监测患者循环功能，每小时记录血压、心率、尿量，观察有无休克早期表现，如血压下降、心率加快、尿量减少等，及时发现并处理。（二）清理呼吸道无效的护理1.气道湿化：采用主动加热湿化器进行气道湿化，湿化器温度设置为37℃，确保吸入气体温度适宜，防止气道黏膜干燥受损。每日更换湿化器内的无菌注射用水，保持水位在规定范围内。观察气道分泌物的性状，如分泌物黏稠、呈黄色或绿色，提示湿化不足或感染加重，及时调整湿化参数或通知医生处理。2.吸痰护理：严格执行无菌吸痰技术，吸痰前洗手，戴无菌手套，使用一次性吸痰管，吸痰管型号选择为气管插管内径的1/2-2/3。吸痰前给予纯氧2分钟，提高患者血氧饱和度，防止吸痰时发生低氧血症。吸痰时动作轻柔，避免过度刺激气道，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔时间根据患者气道分泌物情况而定，一般每2-3小时吸痰一次，必要时随时吸痰。吸痰过程中密切观察患者生命体征及SpO₂变化，如出现心率加快、血压下降、SpO₂明显下降等情况，立即停止吸痰，给予纯氧吸入，待生命体征稳定后再继续。吸痰后再次给予纯氧2分钟，观察患者呼吸情况及气道内痰鸣音变化。3.胸部物理治疗：每日给予胸部叩击、震颤治疗，协助患者翻身时，用空心掌从下往上、从外向内轻轻叩击患者背部，每次叩击3-5分钟，然后给予震颤，促进痰液松动脱落。对于痰液黏稠难以吸出的患者，遵医嘱给予支气管肺泡灌洗，灌洗时严格控制灌洗液量及速度，密切观察患者反应。（三）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量患者体温一次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，记录体温变化趋势。观察患者有无寒战、出汗等症状，及时更换汗湿的衣物及床单被套，保持皮肤干燥舒适。2.降温护理：当患者体温超过38.5℃时，采用物理降温与药物降温相结合的方法。物理降温采用温水擦浴，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部及足底，防止引起不良反应。药物降温遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml鼻饲或对乙酰氨基酚栓0.5g直肠给药，用药后30-60分钟监测体温变化，观察降温效果。3.抗感染护理：严格遵医嘱给予抗感染药物治疗，患者病原学检查提示鲍曼不动杆菌（多重耐药），遵医嘱给予替加环素50mg静脉滴注，每12小时一次，多黏菌素B100万U静脉滴注，每日一次。确保药物按时、按量输入，观察药物疗效及不良反应，如替加环素可能引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，多黏菌素B可能引起肾毒性、神经毒性等，密切监测患者血生化、肾功能及神经系统症状，发现异常及时通知医生处理。（四）焦虑与恐惧的护理1.患者护理：患者神志模糊时，给予适当的约束，防止自行拔除气管插管及其他导管，约束带松紧适宜，每2小时放松约束带一次，观察约束部位皮肤情况。待患者神志逐渐清醒后，加强与患者的沟通交流，使用手势、写字板等方式了解患者需求，向患者解释病情及治疗护理方案，减轻患者的恐惧心理。保持ICU环境安静、舒适，光线柔和，减少不必要的刺激，保证患者充足的休息。2.家属护理：主动与家属沟通，每日定时向家属告知患者病情变化、治疗进展及预后情况，解答家属的疑问，给予家属心理支持。鼓励家属通过视频探视等方式与患者交流，增强患者战胜疾病的信心。为家属提供舒适的探视环境，耐心倾听家属的诉求，给予情感上的安慰和支持。（五）皮肤完整性受损风险的护理1.压力性损伤预防：采用气垫床，定期翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴一次，更换清洁的衣物及床单被套。观察皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突部位，每小时检查一次，发现皮肤发红、破损等情况及时处理。使用泡沫敷料保护骨隆突部位，减少压力和摩擦力。2.医疗器械相关压力损伤预防：合理固定气管插管、中心静脉导管、导尿管等医疗器械，避免管路压迫皮肤。定期检查医疗器械压迫部位的皮肤情况，每2小时调整一次电极片、监护仪袖带等的位置，防止局部皮肤长时间受压。使用透气性好的敷料保护医疗器械与皮肤接触部位，减少皮肤损伤的风险。（六）营养失调的护理1.营养评估：入院后24小时内完成营养风险评估，采用NRS-2002营养风险评估量表，患者评分为5分，存在高营养风险。监测患者体重、白蛋白、前白蛋白等营养指标，每周测量体重一次，每3天复查血生化，了解营养状况变化。2.肠内营养支持：入院后48小时内开始肠内营养支持，经鼻胃管输注肠内营养制剂（瑞素），初始输注速度为20ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，每日总量根据患者体重及营养需求计算，约1500-1800ml。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道反应，如出现腹胀，减慢输注速度或暂停输注，给予胃肠减压、腹部按摩等处理；如出现腹泻，及时留取大便标本送检，遵医嘱给予益生菌调节肠道菌群。保持鼻胃管通畅，每次输注前后用20ml温开水冲管，防止管路堵塞。每周更换鼻胃管一次，更换时动作轻柔，避免损伤鼻腔黏膜。3.肠外营养支持：当患者肠内营养摄入不足，无法满足机体营养需求时，遵医嘱给予肠外营养支持，通过中心静脉导管输注含碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、矿物质等的营养液。严格控制输液速度，监测血糖、电解质等指标，防止发生高血糖、电解质紊乱等并发症。（七）导管相关感染风险的护理1.经口气管插管护理：每日评估气管插管的必要性，尽早脱机拔管。保持口腔清洁，每日进行口腔护理4次，使用氯己定漱口液，采用冲洗+擦拭的方法，彻底清洁口腔黏膜、牙齿及舌面。定期更换气管插管固定胶布，观察口腔及咽喉部有无红肿、溃疡等感染迹象。监测气道分泌物的性状、颜色及量，及时送检病原学检查，发现感染及时处理。2.中心静脉导管护理：严格执行无菌操作技术，每次穿刺、输液、换药前洗手，戴无菌手套、口罩、帽子。每日更换中心静脉导管敷料一次，如敷料潮湿、污染或松动，及时更换，更换敷料时消毒穿刺点及周围皮肤，范围直径≥10cm，消毒后待皮肤干燥再贴敷新的敷料。监测穿刺点有无红肿、渗液、疼痛等感染迹象，每小时观察一次，发现异常及时拔管并送导管尖端培养。保持中心静脉导管通畅，每次输液前后用生理盐水脉冲式冲管，防止血液凝固堵塞导管。3.导尿管护理：每日评估导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部2次，消毒顺序由内向外。定期更换导尿管及集尿袋，导尿管每周更换一次，集尿袋每3天更换一次，更换时严格执行无菌操作，防止逆行感染。保持集尿袋低于膀胱水平，防止尿液反流，引流管避免打折、受压，保证尿液通畅。监测尿液的性状、颜色及量，每日记录尿量，发现尿液浑浊、血尿等异常情况及时送检尿常规及尿培养。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.机械通气护理精准到位：根据患者血气分析结果及时调整呼吸机参数，采用肺保护通气策略，联合俯卧位通气，有效改善了患者的氧合状况，患者入院后第7天氧合指数达到250mmHg，为成功脱机拔管奠定了基础。2.感染控制措施严格有效：严格执行无菌操作技术，加强气道、导管等重点部位的护理，及时送检病原学标本，根据药敏试验结果合理使用抗感染药物，患者