急性脊髓炎高位截瘫个案护理

急性脊髓炎高位截瘫个案护理一、案例背景与评估（一）主诉患者张某，女性，48岁，因“双下肢无力伴麻木3天，加重伴尿潴留1天”于2024年5月12日收入我院神经内科。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现双下肢乏力，行走需扶持物体，伴小腿麻木感，无头痛、发热等不适，未予诊治；1天前症状加重，双下肢完全不能活动，麻木感上延至胸背部（平T4水平），同时出现无法自主排尿、下腹部胀痛，急诊行颈椎MRI示“C3-C5脊髓节段异常信号，考虑急性炎症改变”，为进一步治疗入院。病程中患者精神差，进食量减少，睡眠欠佳，大便未解3天，体重无明显变化。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地规范进行。（四）体格检查生命体征：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO296%（未吸氧）。意识与面容：意识清楚，精神萎靡，急性病容，表情焦虑，言语流利，对答切题。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗，C3-C5椎体压痛（+）；双上肢肌力：三角肌、肱二头肌、肱三头肌均4级，腕关节、掌指关节屈伸4级；双下肢肌力：髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌均0级；双下肢肌张力减低，双侧膝腱反射、跟腱反射未引出；双侧巴氏征（-），查多克征（-）；感觉平面：双侧T4水平以下痛温觉、触觉减退，双下肢深感觉（位置觉、振动觉）消失；肛门括约肌张力减低，球海绵体反射未引出。其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，下腹部膨隆，叩诊浊音，肠鸣音4次/分；脊柱生理曲度存在，无畸形；四肢无水肿，皮肤黏膜无黄染、皮疹。（五）辅助检查影像学检查：2024年5月12日颈椎MRI示C3-C5脊髓节段增粗，T2加权像呈高信号，T1加权像呈等信号，增强扫描见轻度斑片状强化，符合急性脊髓炎表现；腰椎MRI示L3-L4、L4-L5椎间盘轻度膨出，脊髓未见异常。脑脊液检查：2024年5月13日脑脊液压力120mmH2O，外观清亮，白细胞计数8×10^6/L（正常0-8×10^6/L），蛋白定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L），寡克隆带阴性。实验室检查：2024年5月12日血常规：白细胞6.5×10^9/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10^9/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.1mmol/L；2024年5月15日肌电图示C3-C5脊髓节段支配肌失神经电位，运动单位动作电位波幅降低，传导速度减慢。其他：2024年5月12日膀胱残余尿量测定示550ml；2024年5月13日下肢静脉超声示双下肢静脉血流速度减慢；2024年5月12日D-二聚体1.2mg/L（正常<0.5mg/L）；2024年5月12日Braden评分12分（高危压疮风险）；焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（六）护理评估总结患者急性起病，诊断明确为急性脊髓炎（C3-C5节段），核心问题为双下肢完全瘫痪、T4水平以下感觉障碍及尿潴留，双上肢肌力轻度受损，存在呼吸肌受累潜在风险；同时伴焦虑情绪、疾病知识缺乏，且面临压疮、深静脉血栓、泌尿系统感染等并发症高危风险，需从生理、心理、社会多维度开展系统护理。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍相关因素：脊髓炎症致C3-C5节段神经传导受损，双下肢肌力0级、双上肢肌力4级。诊断依据：患者双下肢完全不能活动，双上肢活动能力下降，无法自主翻身、坐起及行走，需依赖他人协助完成体位变换；肌电图提示脊髓前角及神经根损害。（二）尿潴留相关因素：脊髓损伤致膀胱逼尿肌功能障碍，神经源性膀胱。诊断依据：患者无法自主排尿，下腹部膨隆叩浊，膀胱残余尿量550ml；肛门括约肌张力减低，球海绵体反射未引出，符合神经源性膀胱表现。（三）有皮肤完整性受损的风险相关因素：长期卧床、躯体活动障碍致局部皮肤长期受压，血液循环不良；Braden评分12分（高危）。诊断依据：患者双下肢瘫痪无法自主改变体位，骶尾部、足跟等骨隆突部位受压时间长；目前皮肤完整，但存在压疮发生高危因素，需持续干预。（四）焦虑相关因素：病情突发进展迅速，担心疾病预后及康复效果，担忧家庭负担。诊断依据：患者精神差，主诉“害怕站不起来”“拖累家人”，夜间入睡困难，SAS评分65分（中度焦虑），沟通时语速加快、眉头紧锁。（五）知识缺乏相关因素：首次患病，未接受过急性脊髓炎相关健康教育。诊断依据：患者反复询问“病能不能好”“怎么锻炼”，对留置导尿管护理、翻身方法及康复训练要点不了解；家属对间歇导尿操作完全陌生。（六）有低效性呼吸型态的风险相关因素：C3-C5节段为膈肌支配节段，脊髓炎症可能向上蔓延累及呼吸肌。诊断依据：患者目前呼吸平稳（R20次/分，SpO296%），但C3-C5脊髓存在炎症病灶，若病情进展可能导致膈肌功能障碍，引发呼吸困难。（七）有深静脉血栓形成的风险相关因素：下肢瘫痪致静脉血流缓慢，D-二聚体升高（1.2mg/L），血液高凝。诊断依据：患者双下肢肌力0级，活动完全受限；下肢静脉超声示血流速度减慢，存在血栓形成病理基础。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）尿潴留缓解：住院72小时内膀胱残余尿量<100ml，留置导尿期间尿常规白细胞<5个/HPF，无泌尿系统感染。皮肤保护：住院7天内骶尾部、足跟等受压部位皮肤完整，Braden评分提升至14分以上，无压疮发生。焦虑改善：住院7天内患者入睡困难缓解，SAS评分降至50分以下，能主动沟通病情及康复需求。知识掌握：住院7天内患者及家属掌握急性脊髓炎基础知识、翻身配合方法及留置导尿管护理要点。呼吸稳定：住院7天内呼吸频率维持18-22次/分，SpO2≥95%，无呼吸困难、胸闷症状。血栓预防：住院7天内双下肢无肿胀、疼痛，膝上10cm/膝下10cm周径与入院时差值<2cm，无深静脉血栓发生。（二）长期目标（入院8天-出院，预计住院28天）肌力恢复：出院前双上肢肌力恢复至5级，能自主完成进食、穿衣；双下肢肌力提升至2级，能完成直腿抬高（离床面≥5cm）。排尿功能：出院前掌握间歇导尿技术，膀胱残余尿量<50ml，拔除留置导尿管后无尿潴留复发。活动能力：出院前能独立床上翻身、坐起（借助辅助器具），在他人协助下使用轮椅移动。心理状态：出院前SAS评分<40分，能积极参与康复训练，对预后有合理认知。并发症预防：出院前无压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓等并发症。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理体位护理：入院当日建立轴式翻身制度，每2小时翻身1次，避免躯干扭曲。仰卧位时双下肢垫15cm软枕（髋关节微屈15°-20°，膝关节伸直），踝关节用足托固定中立位；侧卧位时两膝间夹软枕，维持髋、膝关节水平位。每日评估肢体摆放位置，确保关节无过度伸展或屈曲，预防挛缩。肌力训练：入院1-3天：双上肢主动训练（三角肌收缩、肱二头肌/肱三头肌屈伸、腕关节旋转），每次15分钟，每日3次；双下肢被动训练（髋、膝、踝关节屈伸旋转），每个关节动作重复10次，每日2次，训练时观察有无疼痛，避免过度牵拉。入院4-14天：双上肢加用10磅弹力带抗阻训练，每次20分钟，每日3次；双下肢开展等长收缩训练（股四头肌、腓肠肌收缩），每次10分钟，每日3次，通过视觉反馈帮助患者感知肌肉活动。入院15-28天：双下肢肌力达1级后，借助滑轮系统行主动辅助抬高训练（离床面3-5cm），每次15分钟，每日2次；同步开展坐位平衡训练，初始由护理人员守护，逐渐过渡到独立维持坐位5分钟，每日2次。辅助器具使用：入院第7天指导使用翻身枕、握力球及足托，讲解足托佩戴要点（踝关节中立位，松紧度可伸入一指），每日检查佩戴效果，避免压迫皮肤。生活能力训练：入院第10天启动日常生活能力训练，先训练坐位进食（用勺子，护理人员稳定躯干），再训练穿脱宽松上衣（用魔术贴替代纽扣），最后协助使用床边坐便器（借助转移板，2人协助转移），每次20分钟，每日2次，训练后给予鼓励强化信心。（二）尿潴留的护理留置导尿护理：入院当日急诊留置14F双腔气囊导尿管，妥善固定（引流袋距床面<50cm，防反流）。每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口及导管近端（距尿道口10cm）2次，更换引流袋1次，严格无菌操作。记录24小时出入量，观察尿液颜色性状，若出现浑浊、血尿或尿量<30ml/h立即报告医生。入院第3天开始定时夹闭导尿管，初始每2小时开放1次，根据膀胱胀感调整至3-4小时开放1次，每周复查尿常规1次。间歇导尿训练：入院第14天（残余尿<150ml）启动间歇导尿，先通过模型演示、视频教学对家属进行培训，再指导家属在护理人员监督下操作（初始协助，逐渐独立）。导尿频率初始每日4次（晨起、10点、15点、睡前），导尿前指导患者听流水声、热敷下腹部尝试自主排尿，根据残余尿量调整频率（<50ml减至每日2次，>200ml增至每日5次）。鼓励患者每日饮水1500-2000ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水。感染预防：指导患者每日温水清洁会阴部（从尿道口向肛门方向），更换棉质内裤；每周监测尿常规及尿培养1次，若出现尿频尿急尿痛或尿培养阳性，遵医嘱予头孢曲松钠2.0g静脉滴注（每日1次，疗程7天），同时增加饮水至2500ml/d。（三）皮肤完整性保护的护理风险监测：入院当日Braden评分12分（高危），此后每日评估1次，病情变化时增加频次。重点观察骶尾部、足跟、肩胛部皮肤，每日检查2次，记录皮肤颜色、温度及有无红肿硬结，若出现按压不褪色红斑，立即增加翻身至每1小时1次，局部贴水胶体减压贴。减压措施：使用交替压力气垫床（压力40mmHg），保持床单位平整干燥无碎屑。翻身时避免拖、拉、推，用翻身枕支撑身体；足跟垫软泡沫垫抬高，骶尾部贴水胶体减压贴（每3天更换，渗液卷边时及时更换）。营养支持：入院第2天评估血清白蛋白35g/L（正常），遵医嘱制定高蛋白饮食计划（每日鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉100g、蔬菜300g、水果200g），必要时加用蛋白粉10g（每日2次，溶于牛奶）。鼓励多饮水防便秘，排便困难时予乳果糖15ml（每日1次），避免腹压增高影响皮肤血供。皮肤清洁：每日温水擦浴1次（水温38-40℃），不用刺激性肥皂，擦浴后涂凡士林保湿，防止皮肤干燥脱屑。（四）焦虑情绪的护理心理评估与沟通：入院当日SAS评分65分，每日沟通1-2次（每次20-30分钟），倾听患者担忧，用“急性脊髓炎规范治疗后部分患者可恢复行走”等正向信息疏导，分享同类患者康复案例（如“去年患者经2个月训练后可扶拐行走”）。放松训练：入院第3天指导深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次，每日2次）、渐进式肌肉放松训练（从上肢到下肢，收缩5秒-放松10秒，每次15分钟，每日1次），训练时播放舒缓音乐。家庭支持：与家属沟通患者心理状态，鼓励家属多陪伴、协助训练，避免在患者面前流露焦虑；指导家属用“你今天直腿抬高进步了”等语言鼓励患者，强化积极情绪。效果评价：每周复查SAS，若评分无改善，请心理科会诊予认知行为疗法，调整干预方案。（五）知识缺乏的护理疾病宣教：入院第2天用图文手册讲解急性脊髓炎病因（病毒感染后免疫反应）、治疗（激素冲击、免疫球蛋白）及预后，重点强调早期康复的重要性，解答“激素副作用”等疑问（告知“将监测血糖、血压，及时调整用药”）。康复指导：分阶段演示训练方法，如被动关节训练强调“动作轻柔，避免过度牵拉”，主动收缩训练强调“用力维持3-5秒”；每日训练前强化指导，用视频辅助理解，确保患者及家属掌握。并发症预防宣教：发放并发症预防手册，讲解压疮（每2小时翻身）、感染（多饮水、清洁会阴）、血栓（肌肉收缩、穿弹力袜）预防要点，每日提问巩固知识。出院指导：入院第21天制定居家康复计划（如每日训练时间：上午9点肌力训练、下午3点平衡训练），指导记录康复日记（训练内容、感受）；明确复查时间（出院后1周、2周、1个月）及就医指征（肢体无力加重、呼吸困难等）。（六）呼吸功能维护监测：每日观察呼吸频率、节律，每4小时测SpO2，<95%时予鼻导管吸氧（2-3L/min）；入院第1天、7天、14天查动脉血气分析，监测PaO2、PaCO2。呼吸肌训练：入院第3天指导腹式呼吸（仰卧位，手置胸腹部，吸气腹隆、呼气腹凹，每次10分钟，每日3次）、缩唇呼吸（鼻吸口呼，呼气时间为吸气2-3倍，每次10分钟，每日2次）。呼吸道护理：每日翻身拍背2次（手指并拢合掌，由下向上、由外向内轻拍，每次10-15分钟）；痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水5ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15分钟）。应急准备：密切观察感觉平面是否上升，若出现呼吸>24次/分、SpO2<90%，立即高流量吸氧（5-6L/min），通知医生，备好气管插管、机械通气设备。（七）深静脉血栓预防监测：每日观察双下肢肿胀、疼痛情况，测量膝上10cm/膝下10cm周径并记录；入院第1天、7天、14天查D-二聚体，第14天复查下肢静脉超声。物理预防：入院当日穿大腿型弹力袜（压力20-30mmHg），除睡眠外每日佩戴≥12小时；每日2次下肢气压治疗（每次30分钟，压力40-60mmHg），观察有无不适。药物预防：遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射（每日1次），注射部位为脐周2cm外，轮换注射点，按压穿刺点5分钟；每周查凝血四项，观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血等，出现出血立即停药报告。运动预防：指导下肢肌肉收缩训练（股四头肌等长收缩、踝泵运动），每次10分钟，每日3次，促进静脉回流。五、护理反思与改进（一）护理成效生理恢复：住院28天，患者