急性肩关节周围炎个案护理

急性肩关节周围炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李桂兰，女性，56岁，小学语文教师，于2024年10月15日因“右肩疼痛3个月，加重1周”入院。患者身高160cm，体重65kg，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病病史，否认药物及食物过敏史，无手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右肩疼痛，初始表现为活动时隐痛，休息后可缓解，未引起重视，仍正常承担教学工作（每日需板书2-3小时，批改作业4小时左右）。1周前因夜间受凉后，右肩疼痛明显加重，呈持续性钝痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠（每晚仅能入睡3-4小时），右肩外展、上举动作受限，无法完成梳头、穿衣、系围裙等日常动作。在外院就诊时给予“麝香壮骨膏”外敷治疗，疼痛无明显缓解，为进一步系统治疗，遂来我院骨科就诊，门诊以“急性肩关节周围炎（右侧）”收入院。（三）身体评估一般状况：患者神志清楚，精神略显疲惫，营养中等，主动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。专科评估：右侧肩关节无明显肿胀、畸形，肩峰下、结节间沟处压痛（+），三角肌轻度紧张。肩关节活动度测量：右肩前屈60°（健侧170°），后伸20°（健侧60°），外展45°（健侧160°），内收30°（健侧40°），外旋15°（健侧45°），内旋20°（健侧50°）。采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者评分7分（0分为无痛，10分为剧痛）。双侧上肢感觉、肌力正常，桡动脉搏动对称有力，病理反射未引出。（四）辅助检查影像学检查：2024年10月15日右侧肩关节X线片示：右肩肱骨大结节轻度骨质增生，肩关节间隙宽度约4mm（正常参考值3-5mm），无骨质疏松、骨折及脱位表现；10月16日肩关节超声检查示：右侧肩关节囊增厚，厚度约5mm（正常参考值2-3mm），肩峰下滑囊可见少量积液，深度约3mm，冈上肌、冈下肌肌腱连续性好，未见撕裂征象；10月16日肩关节MRI检查示：右侧肩关节囊弥漫性增厚，滑膜轻度充血水肿，冈上肌肌腱信号均匀，无异常高信号，关节腔少量积液，未见明显盂唇损伤。实验室检查：2024年10月15日血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例60%（正常参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L）；血沉18mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白8mg/L（正常参考值0-10mg/L）；类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体均为阴性，排除类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与肩关节周围滑膜炎症、肌肉痉挛相关依据：患者主诉右肩疼痛3个月，受凉后加重1周，呈持续性钝痛，夜间疼痛影响睡眠；专科查体示肩峰下、结节间沟压痛（+），三角肌紧张；VAS疼痛评分7分，肩关节活动时疼痛加剧。（二）躯体活动障碍：与肩关节疼痛、关节活动度受限相关依据：患者右肩各方向活动度显著下降，前屈60°、外展45°，无法独立完成梳头、穿衣等日常活动；需依赖家属协助完成洗漱、进食等动作，日常生活能力受损。（三）知识缺乏：与对急性肩关节周围炎的病因、治疗及康复锻炼知识不了解相关依据：患者入院时反复询问“这病能不能治好”“会不会留下后遗症”“该怎么锻炼才能恢复”，无法准确复述疾病诱发因素及康复训练要点；在外院治疗时仅接受外敷膏药，未进行规范康复训练，对药物服用时间及注意事项不清楚。（四）焦虑：与疼痛持续存在、担心疾病预后及影响工作相关依据：患者入院时表情焦虑，主动沟通意愿弱，诉说“疼得睡不着，担心没法回去上课”；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），属于中度焦虑；夜间易醒，情绪波动较大，对治疗效果持怀疑态度。（五）潜在并发症：肌肉萎缩、关节僵硬，与肩关节长期活动受限、肌肉失用相关依据：患者右肩活动度明显下降，长期制动易导致三角肌、冈上肌等肩周肌肉失用性萎缩；若未及时进行有效关节活动训练，可能出现关节囊粘连，进一步加重关节僵硬，影响远期功能恢复。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标入院3天内，患者右肩VAS疼痛评分降至≤3分，夜间疼痛发作次数减少至≤1次，能自主采用冷敷、放松训练等非药物方式缓解疼痛。入院1周内，患者疼痛对睡眠的影响显著减轻，每晚可连续入睡≥6小时，能准确描述药物服用方法及不良反应观察要点。（二）躯体活动障碍护理目标入院1周内，患者右肩前屈提升至80°、外展提升至60°，能借助辅助工具（如长柄梳子）完成梳头动作。入院2周出院时，患者右肩前屈≥90°、外展≥80°，能独立完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，日常生活能力恢复至自理水平。（三）知识缺乏护理目标入院3天内，患者能准确说出急性肩关节周围炎的2个常见诱因（如劳损、受凉）及主要治疗方法（药物、物理治疗、康复训练）。出院前，患者能正确演示爬墙、钟摆运动等3种以上康复训练动作，药物服用时间及注意事项掌握准确率≥90%。（四）焦虑护理目标入院1周内，患者SAS评分降至≤50分，能主动向医护人员咨询康复进展，情绪波动减少。出院前，患者能表达对疾病康复的信心，了解疾病预后，不再担心“留下后遗症”，愿意积极配合出院后的康复训练。（五）潜在并发症预防目标住院2周内，患者患侧（右侧）三角肌周径波动≤0.5cm，无肌肉萎缩表现（如肌肉松弛、周径明显减少）。出院时，患者肩关节无僵硬表现，各方向活动度较入院时提升≥30%，能掌握自我监测肌肉及关节功能的方法，预防出院后关节僵硬。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预体位护理：入院后立即指导患者采取肩关节保护体位，避免患肩受压。仰卧位时，在右侧肘部下方垫一高度约10cm的软枕，使右肩处于轻度外展（约30°）休息位，减少关节囊张力；侧卧位时，指导患者取左侧卧位（健侧在下），右侧肩部下方垫薄枕（厚度约3cm），防止肩关节内收受压导致疼痛加重。每日定时协助患者翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免牵拉患肩。物理治疗干预：入院48小时内，因患者处于炎症急性期，给予右侧肩关节冷敷治疗。使用医用冰袋（温度约0-4℃）包裹无菌毛巾后敷于肩峰下压痛区域，每次15分钟，每日3次（分别于8:00、14:00、19:00进行），告知患者若出现皮肤麻木、苍白、刺痛需立即停止，防止冻伤。48小时后炎症逐渐稳定，改为红外线照射治疗，采用TDP神灯，照射距离为30-40cm，温度以患者感觉温热舒适、无灼痛为宜，每次25分钟，每日2次（10:00、16:00），照射后协助患者进行肩关节轻柔活动5分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。入院第5天，遵医嘱增加超声波治疗，频率1MHz，强度0.8W/cm²，作用于肩峰下滑囊及结节间沟区域，每次15分钟，每日1次，连续治疗7天，促进炎症因子吸收，减轻疼痛。药物护理：遵医嘱于入院当日给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，指导患者饭后30分钟服用，减少胃肠道刺激。入院第3天，患者诉服药后出现轻微胃部不适，遵医嘱调整为饭后1小时服用，并加用铝碳酸镁咀嚼片0.5g口服，每日3次，保护胃黏膜。每日观察患者有无胃痛、反酸、黑便等药物不良反应，做好记录，患者后续未再出现胃肠道不适。同时告知患者避免自行服用其他止痛药，防止药物过量或相互作用。放松训练：每日下午16:00协助患者进行渐进式肌肉放松训练，训练前关闭病房门窗，保持环境安静。指导患者取舒适坐位，双手自然放于大腿，从足部开始，依次收缩、放松小腿肌肉（收缩5秒，放松10秒），再至大腿、腹部、胸部、上肢肌肉，最后聚焦于肩部肌肉。当放松至肩部时，指导患者深吸气，同时缓慢收缩右侧肩部肌肉5秒，感受肌肉紧张感，随后缓慢呼气，放松肩部肌肉10秒，重复5次。每次训练时长15分钟，训练后询问患者疼痛感受，患者反馈训练后疼痛可缓解1-2小时。（二）躯体活动障碍护理干预分阶段关节活动度训练：（1）急性期（入院1-3天）：以被动活动为主，避免主动活动加重疼痛。每日上午10:00、下午15:00由责任护士协助患者进行右侧肩关节被动活动训练，训练前先给予红外线照射10分钟缓解肌肉紧张。操作时，护士一手固定患者肩胛骨（防止肩胛骨代偿运动），另一手握住患者右腕部，缓慢进行前屈、后伸、外展、内收动作，每个动作达到患者疼痛耐受点时停止，保持该位置5秒后缓慢复位，每个方向动作重复5次，每次训练时长15分钟。入院第3天评估，患者右肩前屈提升至70°，外展提升至55°，疼痛较入院时减轻（VAS评分4分）。（2）亚急性期（入院4-7天）：加入主动辅助活动训练，逐步增强肩周肌肉力量。①爬墙训练：在病房墙面粘贴带刻度的训练纸，指导患者站立于墙前，双脚与墙距离约30cm，右手掌心贴墙，手指向上，用左手（健侧）辅助右手缓慢向上移动，直至出现轻微疼痛时标记位置，保持3秒后缓慢下移，每次训练10分钟，每日3次（9:00、13:00、17:00）。入院第5天，患者右手可爬至120cm高度（入院时为80cm）；②毛巾操训练：指导患者双手背后握住毛巾两端，左手向上拉动毛巾，带动右手向上伸展，每次拉动后保持5秒，重复10次，每日2次（11:00、15:30）。入院第7天，患者可完成该动作至右肘微屈位，无明显疼痛，右肩后伸提升至28°。（3）慢性期（入院8-14天）：以主动活动训练为主，提升关节活动度及肌肉自主控制能力。①钟摆运动：指导患者取站立位，双脚分开与肩同宽，上半身前倾约45°，右手自然下垂，以肩关节为中心，顺时针、逆时针各画圈10次，圈的半径从10cm逐渐增至20cm，避免身体晃动，每次训练10分钟，每日2次（8:30、16:00）；②梳头训练：指导患者用右手持梳子，从耳后开始尝试向头顶梳理，每日记录梳理到达的位置，每次训练8分钟，每日2次（10:30、15:00）。入院第10天，患者可梳至头顶偏右侧位置；第14天，可独立完成全头梳头动作，右肩前屈提升至95°，外展提升至85°。日常生活能力训练：入院后，根据患者活动能力制定个性化日常活动指导方案。穿衣时，指导患者先穿右侧（患侧）衣袖，再穿左侧（健侧）衣袖，脱衣时相反，避免患肩过度牵拉；洗漱时，给予长柄牙刷、长柄梳子，指导患者用右手完成刷牙、梳头动作，必要时用左手辅助调整位置；进食时，提供防滑餐垫，避免患者用右手提重物，指导患者用左手协助传递餐具。每日评估患者日常活动完成情况，入院第12天，患者可独立完成穿衣、洗漱、进食等全部日常活动，无需家属协助。（三）知识缺乏护理干预个性化健康宣教：入院当日，责任护士向患者发放《急性肩关节周围炎健康手册》（含病因、症状、治疗流程、康复训练图解、药物说明等内容），用30分钟进行床边讲解，结合患者职业特点（教师需长期板书），重点说明“长期保持同一姿势、肩部劳损、受凉是疾病常见诱因”“规范药物治疗+科学康复训练可有效治愈，极少留下后遗症”，解答患者“会不会复发”的疑问，告知“避免受凉、减少长时间板书、定期进行肩部放松训练可预防复发”。分阶段知识强化：入院第3天，采用提问式教育评估患者知识掌握情况，提问“疼痛加重时该怎么办”“康复训练时要注意什么”，患者能回答“冷敷、吃止痛药”“不要太用力，疼了就停”，但对“康复训练的频率”回答不准确，护士再次强调“被动训练每日2次，主动辅助训练每日3次，主动训练每日2次”，并在手册上标记重点。入院第10天，进行康复训练操作考核，让患者演示爬墙、钟摆运动，患者爬墙动作规范，但钟摆运动时身体晃动过大，护士立即纠正“上半身保持稳定，仅手臂以肩为中心运动”，患者掌握后再次演示，动作准确。出院前知识测评：出院前1天，采用口头提问方式进行知识测评，共10题（如“急性肩关节周围炎常见诱因有哪些”“布洛芬缓释胶囊应在什么时候服用”“爬墙训练的注意事项”等），患者答对9题，准确率90%，达到预设目标。同时，护士再次强调出院后康复训练的延续性，告知患者“出院后仍需坚持训练1-2个月，逐渐增加训练强度，若出现疼痛加重需暂停训练并及时复诊”。（四）焦虑护理干预心理疏导与情绪支持：入院当日，在完成SAS评分后，责任护士主动与患者沟通，倾听其担忧（“担心没法上课影响学生”“害怕治不好影响生活”），给予共情回应（“我能理解你现在的感受，疼痛和担心确实会让人不舒服”），并向患者详细介绍急性肩关节周围炎的预后，告知“临床数据显示，80%-90%的患者通过规范治疗和康复训练，2-3个月内可恢复正常功能，不会留下后遗症”，同时分享同病房康复案例（“前几天出院的张阿姨，入院时右肩外展仅40°，和你情况相似，经过2周治疗，出院时已经能正常做饭了”），增强患者治疗信心。家属参与支持：入院第3天，邀请患者家属参与护理查房，向家属说明患者目前的心理状态及焦虑原因，指导家属多陪伴患者，协助进行康复训练，给予情感鼓励。家属表示“会每天来医院陪她做训练，多和她聊些开心的事，让她别担心工作”，后续家属每日协助患者进行爬墙训练，患者情绪明显好转。治疗进展反馈：每日定时向患者反馈康复进展，如“今天你的爬墙高度比昨天高了5cm，肩前屈也从85°提到了90°，恢复得很好”“VAS评分从4分降到了2分，疼痛控制得不错”，让患者直观感受到治疗效果。入院第5天，患者主动向护士询问“今天训练能多做几次吗？想快点好起来回去上课”，护士根据患者情况适当增加1次钟摆运动训练，患者积极配合，情绪明显改善。入院第7天复查SAS评分，得分为45分，焦虑症状缓解。（五）潜在并发症预防干预肌肉萎缩监测与预防：入院时，用软尺测量患者右侧三角肌周径（测量部位为三角肌中部水平环绕），结果为28.5cm，左侧（健侧）为30.0cm，记录于护理记录单。此后每周一、周四各测量1次，测量时确保软尺松紧度一致（以能伸入1指为宜），避免误差。入院第7天测量，右侧三角肌周径28.4cm，左侧30.0cm，无明显减少；第14天测量，右侧28.6cm，左侧30.1cm，周径略有增加，无肌肉萎缩表现。同时，每日指导患者进行三角肌等长收缩训练，患者取坐位，右肩自然放松，缓慢收缩三角肌使肩部轻微隆起，保持5秒后放松3秒，每次做10组，每日2次（8:00、14:00），训练时观察患者有无不适，患者反馈“收缩时有点酸，但不疼”，护士告知“这是肌肉活动的正常反应，可有效预防肌肉萎缩”。关节僵硬预防：除常规关节活动度训练外，指导患者每小时进行1次“肩部小范围活动”，即右肩轻微前屈、后伸各5次，动作缓慢轻柔，避免长时间保持同一姿势（如避免长时间低头批改作业、看手机）。每次康复训练后，协助患者进行肩关节轻柔按摩，从三角肌开始，逐渐按摩肩峰下、结节间沟区域，每次按摩5分钟，促进局部血液循环，防止关节囊粘连。住院期间，患者未出现关节僵硬表现，出院时右肩各方向活动度较入院时显著改善（前屈95°、外展85°、后伸30°、内旋35°、外旋25°）。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院2周期间，通过系统的护理干预，各项护理目标均顺利达成。疼痛控制方面，VAS评分从入院时7分降至出院时2分，夜间疼痛消失，能自主采用放松训练缓解轻微疼痛；躯体活动方面，右肩前屈从60°提升至95°，外展从45°提升至85°，可独立完成穿衣、梳头、洗漱等日常活动；知识掌握方面，能准确复述疾病诱因、治疗方法及康复训练要点，操作考核准确率90%；心理状态方面，SAS评分从65分降至45分，焦虑情绪缓解，对康复充满信心；并发症预防方面，患侧三角肌周径无减少，肩关节无僵硬，无并发症发生。患者于2024年10月29日顺利出院，出院时对护理工作满意度为100%。（二）护理过程中的优点疼痛管理措施全面：结合急性期与亚急性期炎症特点，分别采用冷敷、红外线照射、超声波治疗等物理手段，配合药物及放松训练，形成“物理+药物+心理”的综合疼痛管理模式，有效缓解患者疼痛，且未出现药物不良反应。康复训练循序渐进：根据患者病情分急性期（被动活动）、亚急性期（主动辅助活动）、慢性期（主动活动）三个阶段制定训练方案，每个阶段训练强度、动作难度逐步提升，既避免加重疼痛，又能有效改善关节活动度，符合临床康复原则