急性酒精中毒患者催吐个案护理

急性酒精中毒患者催吐个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：42岁，职业：建筑工人，文化程度：初中，婚姻状况：已婚，入院时间：202X年X月X日20:30，入院科室：急诊科，主诉：“饮酒后意识模糊伴呕吐2小时”。（二）现病史患者于入院前4小时与工友聚餐，期间饮用52度白酒约800ml，饮酒过程中无明显不适。入院前2小时，患者出现头晕、恶心，随后呕吐1次，呕吐物为胃内容物混有酒精味，量约200ml，无鲜血、咖啡样物及胆汁。呕吐后患者意识逐渐模糊，呼之能应但回答问题不切题，伴有步态不稳，工友发现异常后拨打120，由急救车送入我院。急救途中患者再次呕吐1次，量约150ml，性质同前，急救人员给予吸氧、建立静脉通路（0.9%氯化钠注射液）等处理，未进行催吐操作。入院时患者仍呈意识模糊状态，无抽搐、大小便失禁，无胸闷、呼吸困难。（三）既往史既往有高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，平时未规律服用降压药，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病、肝炎、肝硬化等慢性病史；否认消化道溃疡、出血史；否认药物过敏史；有长期饮酒史，平均每日饮酒约200ml（白酒），饮酒史15年。（四）体格检查生命体征：体温36.5℃（腋温），脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压152/95mmHg，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧2L/min前）。意识状态：意识模糊，GCS评分12分（睁眼反应3分，回答问题不切题4分，遵嘱活动5分），呼之能应，对疼痛刺激反应敏感，无幻觉、妄想。皮肤黏膜：全身皮肤干燥，弹性稍差，颜面潮红，无黄染、皮疹及出血点；口唇干燥，黏膜无破损，口腔内可见少量呕吐残留物，无特殊异味。头面部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道、鼻腔无异常分泌物；牙龈无出血，咽喉部轻度充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音调正常。神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出；指鼻试验、跟膝胫试验因患者意识模糊无法配合。（五）辅助检查血常规（入院即刻）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.5%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比15.3%（参考值20%-40%），血红蛋白145g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化（入院即刻）：血糖3.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.0mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）110U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），肌酸激酶（CK）180U/L（参考值25-200U/L），血氨35μmol/L（参考值18-72μmol/L）。凝血功能（入院即刻）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒）。动脉血气分析（入院即刻，吸氧2L/min后）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO₂92mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂38mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），HCO₃⁻22.5mmol/L（参考值22-27mmol/L）。心电图（入院即刻）：窦性心律，心率98次/分，ST-T段无明显异常，未见心律失常波形。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍诊断依据：患者入院时意识模糊，GCS评分12分，回答问题不切题，对周围环境认知障碍；结合饮酒史及血生化检查（无明显肝性脑病指标），考虑为酒精抑制中枢神经系统所致。相关因素：酒精对中枢神经系统的抑制作用，导致神经递质传递异常。（二）有窒息的风险诊断依据：患者意识模糊，吞咽反射、咳嗽反射减弱；入院前已呕吐2次，催吐过程中可能再次呕吐，呕吐物易误吸入气道；床旁查体可见口腔内残留呕吐物，呼吸道通畅性存在潜在威胁。相关因素：意识模糊导致吞咽反射、咳嗽反射减弱；催吐操作引发呕吐，呕吐物误吸；口腔分泌物清除不及时。（三）体液不足诊断依据：患者入院前呕吐2次，总量约350ml，体液丢失明显；查体可见皮肤干燥、弹性稍差，口唇干燥；血压152/95mmHg（虽偏高，但结合高血压病史，可能为脱水导致的代偿性血压升高），尿量未监测（急救途中未记录），提示体液摄入不足、丢失过多。相关因素：呕吐导致体液及电解质丢失；酒精的利尿作用增加尿量，加重体液不足；入院前未及时补充液体。（四）电解质紊乱（低血钾、低血钠）诊断依据：血生化检查示血钾3.0mmol/L（低于正常范围），血钠132mmol/L（低于正常范围）；患者呕吐导致钾、钠随胃液丢失，且饮酒后饮水少，电解质摄入不足，符合电解质紊乱诊断。相关因素：呕吐导致电解质（钾、钠）随胃液丢失；酒精利尿作用增加电解质排泄；液体摄入不足，电解质补充缺乏。（五）肝功能损害诊断依据：血生化检查示ALT85U/L、AST110U/L，均高于正常范围；患者有15年长期饮酒史，每日饮酒量约200ml，酒精对肝细胞的毒性作用可导致肝功能异常，且无其他肝损伤诱因（如病毒性肝炎、药物性肝损伤）。相关因素：长期饮酒导致肝细胞变性、坏死，肝功能代偿能力下降；急性酒精摄入加重肝细胞损伤。（六）焦虑（患者清醒后）诊断依据：患者清醒后（入院12小时）表现为烦躁、反复询问“会不会留后遗症”“多久能出院”，对治疗效果及预后存在担忧；家属反馈患者平时性格较急躁，生病后情绪波动明显。相关因素：对急性酒精中毒的病情严重程度及预后认知不足；担心治疗影响工作（建筑工人需体力劳动）；住院环境陌生，与家人分离（家属夜间未陪护）。（七）知识缺乏诊断依据：患者及家属对急性酒精中毒的危害认知不足（家属称“平时喝这么多也没事，这次就是喝快了”）；对催吐的必要性、潜在风险不了解；不清楚长期饮酒对肝脏、心血管系统的损害；出院后预防复发的知识缺乏（如如何控制饮酒量、避免空腹饮酒）。相关因素：患者文化程度较低（初中），获取健康知识的渠道有限；未接受过系统的酒精中毒相关健康宣教；家属对酒精危害的认知同样不足，未及时干预患者饮酒行为。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24小时内）急性意识障碍：患者意识状态逐步改善，GCS评分提升至≥14分，能清晰回答问题，对周围环境认知正常。有窒息的风险：催吐过程顺利，无呕吐物误吸，呼吸道保持通畅；入院24小时内无窒息、吸入性肺炎等并发症发生。体液不足：患者皮肤干燥、口唇干燥症状缓解，皮肤弹性恢复正常；血压稳定在130-140/80-90mmHg（结合高血压病史），尿量维持在≥30ml/h；体液不足状态得到纠正。电解质紊乱：复查血生化示血钾≥3.5mmol/L，血钠≥135mmol/L，电解质水平恢复正常范围。肝功能损害：密切监测肝功能指标，避免ALT、AST进一步升高；患者无腹痛、腹胀、黄疸等肝功能恶化表现。（二）长期护理目标（出院前）焦虑缓解：患者能平静接受治疗，主动与医护人员沟通病情，对预后持积极态度；家属能给予有效情感支持，患者焦虑评分（SAS）≤50分（正常范围）。知识掌握：患者及家属能准确说出急性酒精中毒的3项主要危害（如肝损伤、窒息、低血糖）、2项催吐相关注意事项（如侧卧位、避免误吸）及3项预防措施（如控制饮酒量、避免空腹饮酒、不适及时就医）。肝功能恢复：复查ALT、AST降至正常或接近正常范围（ALT≤50U/L，AST≤50U/L），无肝功能相关并发症。出院准备：患者生命体征平稳，意识清晰，能独立完成日常活动（如进食、行走）；家属掌握出院后护理要点（如饮食、休息、复查时间），患者无出院后护理相关担忧。四、护理过程与干预措施（一）紧急催吐护理（入院后30分钟内）催吐前评估：确认患者意识状态（GCS12分，意识模糊但未昏迷），无消化道出血（呕吐物无鲜血、咖啡样物）、消化道穿孔（无剧烈腹痛、腹肌紧张）、颅内高压（无剧烈头痛、喷射性呕吐）等催吐禁忌证；向家属告知催吐目的（清除胃内残留酒精，减少吸收）、潜在风险（误吸、黏膜损伤），家属签署知情同意书。催吐操作：协助患者取左侧卧位，头偏向一侧，身下铺一次性中单，床边备好吸引器（负压调至0.04-0.06MPa）、开口器、舌钳及生理盐水；用50ml注射器抽取温开水，缓慢经口腔注入患者胃内，总量约600ml（分3次注入，每次200ml），注入后用无菌压舌板轻触患者咽后壁，刺激呕吐反射；首次刺激后患者出现恶心，持续10秒后呕吐，呕吐物约350ml，为胃内容物混有酒精味，无异常物质；待呕吐停止后，再次注入温开水400ml，重复刺激咽后壁，患者再次呕吐约250ml，性质同前；两次催吐后，观察患者无继续呕吐意愿，且呕吐物中酒精味明显减轻，停止催吐操作。催吐后护理：用生理盐水棉球擦拭患者口腔，清除残留呕吐物，观察口腔黏膜有无破损（未见破损）；协助患者保持侧卧位，头偏向一侧，持续吸氧2L/min，监测血氧饱和度（维持在96%-98%）；记录催吐时间（20:50-21:20）、呕吐次数（2次）、呕吐物总量（600ml）及性质，告知医生催吐情况，遵医嘱暂停催吐（因胃内残留酒精已基本清除）。（二）急性意识障碍护理环境管理：将患者安置在急诊科抢救室单人隔间，保持环境安静，光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；减少人员探视，避免大声交谈，防止环境刺激加重意识障碍；床旁设置床挡，防止患者坠床（患者意识模糊，有潜在坠床风险）。意识监测：每30分钟评估一次GCS评分，记录睁眼反应、语言反应、运动反应变化；入院后1小时（21:30），患者GCS评分13分（睁眼3分，回答问题切题3分→4分，遵嘱活动5分），能说出自己姓名、年龄；入院后2小时（22:30），GCS评分14分（回答问题准确，能说出入院原因），意识基本清晰；入院后4小时（00:30），GCS评分15分，意识完全清晰，能正常交流。药物干预：遵医嘱给予纳洛酮（阿片受体拮抗剂，缓解酒精中枢抑制）治疗，首次剂量0.4mg，用生理盐水稀释至10ml，缓慢静脉推注（推注时间5分钟），推注后观察患者意识变化及有无不良反应（如心率加快、血压升高）；推注后30分钟，患者意识较前清晰（GCS13分），无心率、血压异常；1小时后遵医嘱再次静脉推注纳洛酮0.4mg，之后以0.8mg加入5%葡萄糖注射液250ml中，以20滴/分的速度静脉滴注，维持治疗12小时；滴注过程中每小时观察患者意识、生命体征，无药物不良反应。氧疗护理：持续鼻导管吸氧，氧流量2L/min，每小时检查鼻导管位置（防止脱落），观察鼻腔黏膜有无干燥、损伤（每日用生理盐水湿润鼻腔2次，无黏膜损伤）；监测血氧饱和度，维持在95%以上，入院后6小时血氧饱和度稳定在97%-98%，遵医嘱调整氧流量至1L/min，继续维持至意识完全清晰。（三）窒息风险防范护理急救物品准备：床旁固定放置吸引器、一次性吸痰管（6-8号）、开口器、舌钳、气管插管包（型号7.0-7.5号）、简易呼吸器等急救物品，每日检查物品完好性，确保应急使用；吸引器连接电源，处于备用状态，吸痰管提前用生理盐水湿润，便于紧急吸痰。体位护理：患者意识模糊期间（入院后4小时内），持续保持侧卧位（左侧或右侧交替，每2小时更换一次），头偏向一侧，下颌微抬，防止舌后坠阻塞气道；禁止患者取平卧位，如需翻身，需2人协作，保持头、颈、躯干呈直线，避免体位突然改变引发呕吐；意识清晰后，协助患者取半坐卧位（床头抬高30°），减少胃内容物反流风险。呼吸道监测：每15-30分钟巡视一次，观察患者呼吸频率、节律（正常16-20次/分），有无呼吸急促、发绀、呛咳等窒息先兆；听双肺呼吸音，判断有无湿啰音（提示误吸）；入院后1.5小时（22:00），患者出现轻微呛咳，立即协助其头偏向一侧，轻拍背部（从下往上，由外向内），未咳出异物，听诊双肺呼吸音清，无湿啰音；之后加强观察，未再出现呛咳。口腔护理：每2小时用生理盐水棉球擦拭口腔一次，清除口腔分泌物及残留呕吐物；意识清晰后，协助患者用温开水漱口，每日3次；观察口腔黏膜情况，防止口腔感染（住院期间无口腔黏膜炎症）。（四）体液不足纠正护理补液护理：遵医嘱建立两条静脉通路（右侧上肢手背静脉、左侧上肢前臂静脉），一条用于输注纳洛酮等急救药物，另一条用于补液纠正体液不足；入院后1小时内快速滴注0.9%氯化钠注射液500ml（滴速80滴/分），之后根据血压、尿量调整滴速；入院后2小时，患者血压降至140/90mmHg，尿量35ml/h（首次记录尿量），将滴速调整为60滴/分；入院后6小时，患者皮肤弹性恢复，口唇湿润，血压135/85mmHg，尿量维持在40-50ml/h，将滴速调整为40滴/分；24小时总补液量约2800ml（其中0.9%氯化钠注射液1500ml，5%葡萄糖注射液1300ml），补液过程中观察有无输液反应（如发热、皮疹），患者无不良反应。尿量监测：使用一次性尿袋，每小时记录尿量、尿色（正常为淡黄色）；入院后2-6小时，尿量35-50ml/h，尿色淡黄色；入院后8小时，尿量55ml/h，体液不足状态基本纠正；避免患者憋尿，意识清晰后协助其床上排尿，防止膀胱过度充盈影响循环。体征观察：每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，稳定后改为每1小时一次；记录皮肤弹性（用拇指和食指捏起前臂皮肤，松开后观察恢复时间，正常<2秒）、口唇湿润度；入院后6小时，皮肤捏起后1秒恢复，口唇湿润，体液不足症状完全缓解。（五）电解质紊乱纠正护理补钾护理：遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注（钾浓度0.3%，符合安全标准），滴速控制在30-40滴/分（避免过快导致心律失常）；输液前确认静脉通路通畅，输液过程中观察穿刺部位有无红肿、疼痛（防止外渗导致组织坏死），每小时询问患者有无肢体麻木、无力（低钾或高钾表现）；入院后6小时复查血生化，血钾3.3mmol/L，遵医嘱调整氯化钾剂量为20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注；入院后12小时复查，血钾3.6mmol/L，恢复正常，停止补钾。补钠护理：患者血钠132mmol/L，轻度降低，遵医嘱通过输注0.9%氯化钠注射液（等渗盐水）补充钠离子，无需使用高渗盐水；鼓励患者意识清晰后适量饮用温开水（每日1000-1500ml），避免饮用含糖饮料（防止加重电解质紊乱）；入院后12小时复查血钠135mmol/L，恢复正常，无需特殊补钠治疗。电解质监测：入院后即刻、6小时、12小时、24小时分别采集静脉血复查血生化，监测血钾、血钠、血氯变化；记录电解质结果，及时与医生沟通，调整补液方案；住院期间未出现高钾、高钠等纠正过度情况。（六）肝功能保护护理药物护理：遵医嘱给予多烯磷脂酰胆碱465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次（促进肝细胞修复）；注射用维生素C2g、维生素B60.2g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次（保护肝脏代谢功能）；输液前核对药物名称、剂量，确保无配伍禁忌；输液过程中观察患者有无恶心、皮疹等不良反应，患者无不适。症状观察：每日观察患者皮肤、巩膜有无黄染（按压额头皮肤，观察有无黄染；翻开眼睑观察巩膜颜色），询问患者有无腹痛、腹胀、食欲减退等症状；住院期间患者无黄染，剑突下压痛逐渐减轻，入院48小时后压痛消失，食欲逐渐恢复（从米汤过渡到软食，无腹胀）。饮食指导：患者意识清晰后（入院12小时），给予清淡易消化的流质饮食（如米汤、稀藕粉），每次50-100ml，每日5-6次，避免油腻、辛辣刺激食物（减少肝脏负担）；入院24小时后，改为半流质饮食（如小米粥、软面条），每次150-200ml，每日4次；入院48小时后，过渡到软食（如馒头、清蒸鱼、炒青菜），避免饮酒及含酒精的食物（如酒心巧克力）；告知患者饮食需少量多餐，细嚼慢咽，促进消化吸收。（七）焦虑缓解护理病情沟通：患者清醒后（入院12小时），用通俗语言解释病情（“目前酒精已基本清除，没有严重并发症，治疗后恢复快，一般不会留后遗症”）、治疗方案（“还需要输几天液，保护肝脏、补充营养，观察几天就可以出院”）及预后，避免使用专业术语，确保患者理解；针对患者担忧的“工作影响”，告知其“短期休息1-2周即可恢复体力，不会影响后续工作”，缓解其顾虑。情感支持：鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其担忧（如“担心家里没人照顾”），给予回应（“可以让家属白天来陪护，有需要也可以随时找护士帮忙”）；联系患者家属，告知其患者目前病情稳定，指导家属多陪伴患者，与患者聊天、分享家庭琐事，给予情感支持；家属入院陪护后，患者烦躁情绪明显缓解，主动与家属交流饮食、休息情况。焦虑评估：入院48小时后，采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，得分为45分（正常范围），焦虑症状完全缓解；每日与患者沟通至少2次，观察其情绪变化，确保无焦虑复发。（八）健康宣教护理入院后宣教（入院24小时内）：采用口头讲解+健康手册的方式，向患者及家属宣教急性酒精中毒危害：①肝损伤：长期饮酒可导致酒精性肝炎、肝硬化，本次ALT、AST升高已提示肝损伤；②窒息风险：呕吐时误吸可导致死亡，本次催吐已清除胃内酒精，降低风险；③低血糖：酒精抑制肝糖原分解，可能导致低血糖昏迷，本次血糖3.8mmol/L，已及时纠正。催吐知识宣教：告知家属催吐仅适用于意识清晰或模糊、无禁忌证的患者，禁止对昏迷患者催吐（易误吸）；催吐时需保持侧卧位，专人守护，避免独自催吐；若催吐后出现剧烈腹痛、呕血，需立即就医。预防措施宣教：①控制饮酒量：每日白酒摄入量≤50ml，避免过量饮酒；②避免空腹饮酒：饮酒前吃主食（如馒头、米饭），减少酒精吸收；③饮酒后不适处理：出现头晕、恶心时立即停止饮酒，饮用温开水，若意识模糊、呕吐不止，立即拨打120；④基础疾病管理：患者有高血压，需规律服用降压药（如硝苯地平缓释片），饮酒可升高血压，增加心脑血管风险。出院前宣教：①复查时间：出院后1周复查肝功能（ALT、AST）、血压；②饮食：继续清淡饮食，避免油腻、辛辣食物，戒烟酒；③休息：出院后休息1-2周，避免重体力劳动（如建筑搬运）；④不适就医：出现腹痛、黄疸、头晕、呕吐，及时就医；⑤家属监督：指导家属监督患者饮酒情况，帮助其控制饮酒量，定期提醒患者服用降压药。五、护理反思与改进（一）护理成效总结病情恢复：患者入院24小时内意识完全清晰（GCS15分），无窒息、误吸等并发症；入院12小时血钾、血钠恢复正常，体液不足纠正；入院48小时ALT降至55U/L，AST降至48U/L，肝功能明显改善；出院时生命体征平稳，焦虑症状缓解（SAS45分），患者及家属能准确说出酒精中毒危害及预防措施，护理目标全部达成。患者满意度：出院时采用护理满意度量表评估，患者及家属满意度为98分（满分100分），对催吐护理、病情沟通、健康宣教均表示满意，无护理相关投诉。（二）护理不足分析催吐时躁动管理：催吐过程中患者出现轻微躁动（首次呕吐时肢体扭动），当时仅靠护士按压肢体固定，未及时评估躁动风险；虽无不良后果，但可能增加坠床、输液针头脱出风险，躁动剧烈时还可能导致黏膜损伤。基础疾病关注不足：患者有3年高血压病史，但入院初期（前2小时）仅常规监测血压，未主动询问患者平时降压药服用情况、血压控制水平，也未及时与医生沟通是否需要调整降压方案；虽入院后血压逐渐降至正常，但对基础疾病的整合护理存在欠缺。宣教形式单一：健康宣教主要采用口头讲解+手册，患者文化程度较低（初中），对文字内容理解有限，且手册内容较枯燥，患者及家属阅读兴趣不高；部分宣教内容（如肝