急性肝衰竭人工肝个案护理

急性肝衰竭人工肝个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，男性，48岁，已婚，农民，因“乏力、纳差5天，皮肤黄染3天，意识模糊1天”于202X年X月X日14：00由急诊收入我院感染科。患者既往有“慢性胃炎”病史3年，平时规律服用“奥美拉唑肠溶胶囊”（20mg/次，1次/日）控制症状，否认慢性肝炎（乙肝、丙肝）、高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史，无长期饮酒、吸烟史，家族中无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，无恶心、呕吐，未予重视；3天前发现全身皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色正常，当地诊所给予“中药”（具体成分不详）口服治疗，症状无改善；1天前出现意识模糊，对时间、地点定向力下降，偶有烦躁，家属遂送至我院急诊。急诊查肝功能示“ALT1780U/L，AST1560U/L，TBIL470μmol/L”，凝血功能示“PT27.8s，PTA23%”，以“急性肝衰竭、肝性脑病（Ⅱ期）”收入院。（三）体格检查入院时体格检查：T37.8℃，P98次/分，R22次/分，BP115/75mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志嗜睡，GCS评分13分（睁眼3分，回答问题4分，指令动作6分），对答尚切题，但语速缓慢，定向力（时间、地点）减退。全身皮肤黏膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及（肝区叩痛阳性），脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，扑翼样震颤阳性，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）78.5%，红细胞计数（RBC）4.2×10¹²/L，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）102×10⁹/L。肝功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）1850U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）1620U/L（参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）485μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）320μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）28g/L（参考值35-50g/L），谷氨酰转肽酶（GGT）85U/L（参考值7-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）120U/L（参考值40-150U/L），胆碱酯酶（CHE）3200U/L（参考值5000-12000U/L）。凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）28.5s（参考值11-14s），国际标准化比值（INR）2.6（参考值0.8-1.2），凝血酶原活动度（PTA）22%（参考值70%-130%），活化部分凝血活酶时间（APTT）58.2s（参考值25-37s）。生化指标（入院当日）：血氨125μmol/L（参考值18-72μmol/L），空腹血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐（Cr）85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.6mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L）。病原学检查（入院次日）：乙肝五项（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）均为阴性；丙肝抗体（抗-HCV）阴性；甲肝抗体（抗-HAVIgM）阴性；戊肝抗体（抗-HEVIgM）阴性。药物毒物筛查（入院次日）：血清布洛芬代谢产物阳性，余常见肝损伤药物（如对乙酰氨基酚、抗结核药）及毒物（如重金属）均为阴性。影像学检查（入院当日）：腹部超声示“肝脏形态尚可，肝实质回声弥漫性增粗，肝内管道结构显示欠清晰；胆囊壁增厚水肿（壁厚约5mm）；脾不大（肋间厚约30mm）；腹腔未见明显积液”；头颅CT示“脑实质未见明显异常密度影，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰”。（五）人工肝治疗前评估经科室医护团队评估，患者符合《肝衰竭诊疗指南（2018年版）》中“急性肝衰竭”诊断标准（起病急，2周内出现Ⅱ期及以上肝性脑病，PTA≤40%，无慢性肝病基础），且存在明显肝性脑病、高胆红素血症，具备人工肝治疗指征（血浆置换术），无治疗禁忌证（如严重活动性出血、对血浆过敏、严重心功能不全）。于入院后24小时（202X年X月X日10：00）行首次血浆置换治疗。二、护理问题与诊断根据患者入院时的病情评估、实验室检查及治疗需求，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性意识障碍：与血氨升高导致肝性脑病（Ⅱ期）有关患者入院时神志嗜睡，GCS评分13分，定向力减退，扑翼样震颤阳性，血氨125μmol/L（高于正常上限），符合急性意识障碍的护理诊断，且意识状态直接影响治疗配合度及安全，需优先干预。（二）有皮肤完整性受损的风险：与全身重度黄疸致皮肤瘙痒、卧床活动减少有关患者全身皮肤黏膜重度黄染（TBIL485μmol/L），黄疸患者常因胆汁酸沉积出现皮肤瘙痒，且患者因意识模糊、乏力需长期卧床，活动减少导致局部皮肤受压，增加皮肤抓伤、压疮的发生风险。（三）营养失调：低于机体需要量，与肝功能受损致消化吸收障碍、摄入不足有关患者肝功能严重受损（ALT、AST显著升高，ALB28g/L），肝脏合成、代谢功能下降，导致蛋白质吸收障碍；同时因乏力、纳差，近5天进食量显著减少，且人工肝治疗后机体消耗增加，存在营养摄入不足的问题。（四）焦虑：与对急性肝衰竭预后担忧、人工肝治疗认知不足有关患者及家属对“急性肝衰竭”疾病严重性认知不足，担心治疗效果及预后，且首次接受“血浆置换”治疗，对治疗过程、不良反应存在恐惧，入院时家属主诉“担心患者挺不过去”，患者清醒时也表现出烦躁、对治疗配合度低，符合焦虑的护理诊断。（五）潜在并发症：出血（与凝血功能障碍、PTA降低有关）患者凝血功能严重异常（PT28.5s，INR2.6，PTA22%），肝脏合成凝血因子能力下降，存在自发性出血（如消化道出血、皮肤黏膜出血）及人工肝治疗穿刺部位出血的风险，需重点预防。（六）潜在并发症：感染（与机体免疫力下降、侵入性操作有关）患者肝功能衰竭时，机体免疫功能（如补体合成、吞噬细胞功能）下降，且需接受人工肝治疗（股静脉穿刺）、静脉输液等侵入性操作，增加感染（如穿刺部位感染、肺部感染、败血症）的发生风险。（七）潜在并发症：人工肝治疗相关并发症（低血压、过敏反应、管路堵塞）血浆置换治疗过程中，因大量血浆输注、血容量波动可能引发低血压；异体血浆输注可能导致过敏反应（如皮疹、寒战）；若抗凝不足或管路维护不当，可能出现管路堵塞，影响治疗效果。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗方案，制定以下护理计划与目标，计划周期为患者住院治疗2周（人工肝治疗3次，间隔3-5天）：（一）意识障碍护理目标与计划护理目标：患者入院72小时内意识障碍改善，神志恢复清醒，GCS评分提升至15分；血氨水平降至正常范围（18-72μmol/L）；扑翼样震颤消失，定向力恢复正常。护理计划：①每1小时评估意识状态（GCS评分）、扑翼样震颤；②遵医嘱给予降氨治疗（门冬氨酸鸟氨酸注射液20g+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1次/日；乳果糖口服液30ml口服，3次/日）；③控制蛋白质摄入（初始每日0.5g/kg，意识改善后逐渐增至1.0-1.2g/kg）；④保持肠道通畅，必要时用生理盐水灌肠（避免肥皂水）；⑤监测血氨水平（每日1次），根据结果调整治疗方案。（二）皮肤完整性护理目标与计划护理目标：住院期间患者皮肤保持完整，无皮肤抓伤、压疮（Braden评分维持在18分以上）；皮肤瘙痒症状缓解，患者无主动抓挠行为。护理计划：①每日评估皮肤状况（颜色、弹性、有无破损、瘙痒程度），采用Braden评分量表每周评估2次压疮风险；②保持皮肤清洁，用38-40℃温水擦浴（避免使用肥皂、酒精），每日1次；③皮肤瘙痒时遵医嘱涂抹炉甘石洗剂，修剪指甲（指甲长度＜1mm），必要时为患者佩戴棉质手套；④协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，使用气垫床减轻局部受压；⑤选择宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦刺激皮肤。（三）营养支持护理目标与计划护理目标：患者住院2周内体重维持在正常范围（波动±0.5kg）；白蛋白水平逐步提升至32g/L以上；无腹胀、腹泻等营养不耐受症状。护理计划：①遵医嘱给予肠内营养支持（初始给予瑞能肠内营养制剂，50ml/h泵入，逐渐增至100ml/h，意识清醒后过渡至口服）；②每日评估胃肠道耐受情况（腹胀、腹泻、恶心），若出现不耐受，减慢营养制剂输注速度或更换制剂类型；③意识改善后给予低脂、高蛋白（优质蛋白如鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高维生素饮食，避免粗糙、坚硬食物；④每周监测体重1次，记录24小时出入量；⑤遵医嘱补充白蛋白（20%人血白蛋白50ml静脉滴注，1次/日，ALB＞32g/L后停用），定期复查肝功能（每2-3天1次）。（四）焦虑护理目标与计划护理目标：患者入院1周内焦虑程度减轻，SAS（焦虑自评量表）评分降至50分以下；能主动配合治疗与护理操作；家属对疾病及治疗的认知度提升，能给予患者有效情感支持。护理计划：①入院当日采用SAS量表评估患者焦虑程度；②每日与患者沟通1-2次（每次15-20分钟），用通俗语言解释病情进展、人工肝治疗效果（如展示肝功能指标变化）；③向患者及家属发放《急性肝衰竭与人工肝治疗健康手册》，重点讲解治疗流程、不良反应及应对措施；④鼓励家属陪伴（疫情期间符合探视规定），指导家属给予患者心理安慰（如倾听、鼓励）；⑤若SAS评分＞60分，联系心理科会诊，必要时给予抗焦虑药物。（五）出血预防护理目标与计划护理目标：住院期间患者无皮肤黏膜出血、消化道出血等并发症；人工肝治疗穿刺部位无渗血、血肿；PTA水平逐步提升至40%以上。护理计划：①每日观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，呕吐物、排泄物颜色（若出现黑便、呕血及时报告医生）；②减少侵入性操作，必须穿刺时延长按压时间（静脉穿刺后按压5-10分钟，动脉穿刺后按压10-15分钟）；③遵医嘱输注新鲜冰冻血浆（200ml/次，1次/日）、凝血酶原复合物（400U/次，1次/日），提升凝血功能；④遵医嘱使用胃黏膜保护剂（奥美拉唑40mg静脉滴注，1次/日），预防消化道出血；⑤定期复查凝血功能（每1-2天1次），根据PTA调整治疗方案。（六）感染预防护理目标与计划护理目标：住院期间患者体温维持在37.5℃以下；无穿刺部位感染（红肿、热痛）、肺部感染（咳嗽、咳痰）等症状；血常规白细胞及中性粒细胞比例维持在正常范围。护理计划：①监测体温（每4小时1次，体温＞37.5℃时每1小时1次）；②严格执行无菌操作（如静脉穿刺、人工肝治疗时），穿刺部位每日消毒1次，更换敷料；③病房每日通风2次（每次30分钟），紫外线空气消毒1次/日（每次60分钟，消毒时遮挡患者）；④协助患者翻身、拍背（每2小时1次），鼓励有效咳嗽，预防肺部感染；⑤若出现高热，遵医嘱完善血培养、痰培养，及时使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠）。（七）人工肝相关并发症护理目标与计划护理目标：3次人工肝治疗均顺利完成，无严重低血压（血压＜90/60mmHg持续超过10分钟）、过敏反应（如过敏性休克）、管路堵塞等并发症；治疗后穿刺部位恢复良好。护理计划：①术前：评估患者生命体征、凝血功能，充分补液（5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注）；准备急救药品（肾上腺素、多巴胺、地塞米松）；②术中：每15分钟监测生命体征、意识状态，观察有无低血压、过敏症状；根据ACT（活化凝血时间）调整肝素用量（维持ACT在180-220s）；③术后：穿刺点压迫15-20分钟，弹力绷带包扎，制动穿刺侧下肢6小时；每1小时观察穿刺点有无渗血、肿胀；术后6小时复查肝功能、凝血功能，评估治疗效果。四、护理过程与干预措施患者住院期间（202X年X月X日-202X年X月X日），医护团队严格按照护理计划实施干预，共行血浆置换治疗3次（分别于入院后24小时、第5天、第9天），具体护理过程如下：（一）意识障碍护理干预入院当日（X月X日），患者神志嗜睡，GCS评分13分，血氨125μmol/L，立即遵医嘱给予门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注、乳果糖口服，并禁食蛋白质。每1小时评估意识状态，发现患者于当日20：00出现烦躁加重，GCS评分降至12分，立即报告医生，遵医嘱增加乳果糖剂量至40ml口服，并给予生理盐水500ml灌肠（温度38℃），促进肠道氨排出。X月X日8：00（入院后18小时），患者意识较前改善，能准确回答自己姓名，GCS评分14分，血氨降至95μmol/L；X月X日14：00（入院后48小时），神志清醒，定向力恢复正常，GCS评分15分，扑翼样震颤消失，血氨降至68μmol/L，遵医嘱开始给予低蛋白饮食（每日0.5g/kg，约24g），如鸡蛋羹（每日1个）、小米粥。X月X日（入院后72小时）复查血氨55μmol/L，维持在正常范围，后续未再出现意识障碍。（二）皮肤完整性护理干预入院时患者全身皮肤重度黄染，主诉皮肤瘙痒（VAS评分6分），立即为患者修剪指甲（长度约0.5mm），佩戴棉质手套，避免抓挠。每日用38℃温水擦浴1次，擦浴后在瘙痒部位（四肢、躯干）涂抹炉甘石洗剂，每日3次。使用气垫床，设置压力为50mmHg，每2小时协助患者翻身1次，翻身时记录体位（左侧卧位→平卧位→右侧卧位交替），并检查皮肤受压情况。X月X日（入院后3天），患者皮肤瘙痒症状缓解（VAS评分3分），无皮肤抓伤；X月X日（入院后7天），复查TBIL降至280μmol/L，黄疸减轻，瘙痒症状基本消失（VAS评分1分）；住院期间Braden评分均维持在20-22分，无压疮发生。（三）营养支持护理干预入院当日因患者意识模糊，遵医嘱给予肠内营养支持，经鼻饲管泵入瑞能肠内营养制剂，初始速度50ml/h，密切观察患者有无腹胀、腹泻。X月X日（入院后2天），患者出现轻微腹胀（腹围增加2cm），遵医嘱将营养制剂速度降至40ml/h，并给予多潘立酮片10mg口服（3次/日），2天后腹胀缓解，逐渐将速度恢复至100ml/h。X月X日（入院后5天），患者意识完全清醒，拔除鼻饲管，过渡至口服饮食，给予低脂、高蛋白饮食，如清蒸鱼（每日100g）、牛奶（每日200ml）、蔬菜（菠菜、西兰花，每日200g），避免油腻、辛辣食物。每周监测体重，入院时体重58kg，X月X日（入院后7天）体重58.2kg，X月X日（入院后14天）体重58.3kg，维持在正常范围。遵医嘱输注白蛋白至X月X日（共7天），X月X日复查ALB升至33g/L，停用白蛋白；X月X日复查ALB35g/L，达到正常水平。（四）焦虑护理干预入院当日采用SAS量表评估患者焦虑程度，评分70分（重度焦虑），家属也表现出明显担忧。立即与患者及家属沟通，用通俗语言解释“急性肝衰竭”的病因（布洛芬导致药物性肝损伤）、治疗方案（血浆置换可快速清除毒素、改善肝功能），并展示既往成功案例（隐去隐私信息）。每日与患者沟通2次（上午10：00、下午16：00），每次20分钟，倾听患者的担忧（如“担心治疗后复发”“担心费用”），并给予解答（如“布洛芬导致的肝损伤多为可逆，积极治疗后预后良好”“医保可报销部分人工肝费用”）。指导家属每日陪伴1小时（符合探视规定），给予患者拥抱、鼓励等情感支持。X月X日（入院后3天），SAS评分降至58分（中度焦虑）；X月X日（入院后7天），SAS评分降至45分（轻度焦虑）；X月X日（入院后14天），SAS评分38分（无焦虑），患者能主动向护士询问出院后注意事项，配合度良好。（五）出血预防护理干预每日观察患者皮肤黏膜情况，发现X月X日（入院后2天）患者牙龈轻微出血，立即报告医生，遵医嘱增加新鲜冰冻血浆输注量至400ml/次，并给予维生素K₁注射液10mg静脉滴注（1次/日）。减少穿刺操作，静脉穿刺时选择小号针头（24G），穿刺后按压8分钟，无渗血后再固定。观察呕吐物为胃内容物（无色），排泄物为黄色软便，无黑便、呕血。X月X日（入院后3天），牙龈出血停止；X月X日（入院后5天），复查凝血功能：PT18.2s，INR1.6，PTA35%；X月X日（入院后10天），PTA升至42%，达到正常下限；住院期间无消化道出血、皮肤黏膜大量出血等并发症。（六）感染预防护理干预严格执行无菌操作，静脉穿刺、人工肝治疗时均戴无菌手套、口罩，穿刺部位用安尔碘消毒（直径＞5cm），每日更换穿刺部位敷料，观察有无红肿、渗液。病房每日上午9：00、下午15：00各通风30分钟，晚上20：00用紫外线消毒60分钟（消毒时用屏风遮挡患者，关闭门窗）。每4小时监测体温，X月X日（入院后6天）患者出现低热（T37.8℃），立即复查血常规：WBC12.5×10⁹/L，N%80.2%，遵医嘱完善痰培养（结果为阴性），给予物理降温（温水擦浴），2小时后体温降至37.2℃；后续未再出现发热，血常规指标逐渐恢复正常（X月X日WBC8.5×10⁹/L，N%65.3%），无穿刺部位感染、肺部感染等并发症。（七）人工肝治疗护理干预（以首次治疗为例）术前护理（X月X日8：00-10：00）：①向患者及家属再次解释血浆置换治疗目的（清除肝毒性物质、补充凝血因子）、过程（约2小时）及可能的不良反应，签署知情同意书；②评估右侧股静脉穿刺部位皮肤（无红肿、破损），协助患者沐浴，更换病号服；③术前禁食4小时，避免术中呕吐；④准备血浆置换仪（型号：金宝Prismaflex）、同型新鲜冰冻血浆2000ml（AB型，患者血型为AB型）、穿刺包（含16G股静脉穿刺针）、肝素钠注射液（12500U/支）、急救药品（肾上腺素1mg、多巴胺20mg、地塞米松5mg）；⑤建立静脉通路（左侧上肢静脉），输注5%葡萄糖注射液500ml，补充血容量。术中护理（X月X日10：00-12：10）：①协助患者取平卧位，右侧下肢伸直，暴露股静脉部位，由医生行右侧股静脉穿刺，成功后置入双腔导管，连接血浆置换管路；②启动血浆置换仪，设置置换速度100ml/min，肝素泵入速度500U/h；③每15分钟监测生命体征（T、P、R、BP）、意识状态，记录置换量（每30分钟记录1次）；④治疗1小时后，患者出现轻微头晕，BP降至88/62mmHg，立即减慢置换速度至60ml/min，加快补液速度（5%葡萄糖注射液100ml/h→150ml/h），10分钟后BP升至95/68mmHg，头晕症状缓解；⑤观察血浆输注情况，无皮疹、寒战等过敏反应；⑥监测ACT（每30分钟1次），维持在190-210s，根据结果调整肝素用量（未调整）；⑦治疗过程顺利，共置换血浆2000ml，无严重并发症。术后护理（X月X日12：10-18：10）：①治疗结束后，由医生拔除股静脉导管，护士用无菌纱布压迫穿刺点20分钟（力度适中，能触及足背动脉搏动），无渗血后用弹力绷带加压包扎（松紧度以能伸入1指为宜）；②协助患者取平卧位，制动右侧下肢6小时，告知患者避免弯曲、活动右侧下肢；③每1小时观察穿刺点有无渗血、肿胀（穿刺点无渗血，右侧下肢轻度肿胀，直径较左侧粗0.5cm），监测足背动脉搏动（双侧对称，搏动有力）；④每1小时监测生命体征（均正常）；⑤术后6小时（18：10）拆除弹力绷带，穿刺点无渗血，右侧下肢肿胀缓解；⑥术后复查肝功能：ALT980U/L，TBIL320μmol/L；凝血功能：PTA28%，较术前（22%）明显改善，治疗效果显著。后续2次人工肝治疗（X月X日、X月X日）均参照上述护理流程，术中无低血压、过敏反应，术后穿刺点恢复良好，复查肝功能、凝血功能逐步改善（X月X日ALT450U/L，TBIL180μmol/L，PTA40%；X月X日ALT180U/L，TBIL85μmol/L，PTA55%）。五、护理反思与改进患者住院14天后，病情稳定，肝功能、凝血功能基本恢复正常（ALT150U/L，TBIL65μmol/L，ALB35g/L，PTA60%），无并发症发生，于202X年X月X日出院。通过对本次个案护理过程的回顾，总结成功经验与不足，并提出改进措施：（一）护理成功经验意识障碍干预及时：入院后通过密切监测意识状态、血氨水平，及时调整降氨治疗方案（增加乳果糖剂量、灌肠），使患者在72小时内意识恢复清醒，未进展至重度肝性脑病，为后续治疗奠定基础。皮肤护理措施有效：针对黄疸致皮肤瘙痒，采用“温水擦浴+炉甘石洗剂+手套保护”的组合措施，同时配合气垫床、定时翻身，有效预防了皮肤抓伤和压疮，住院期间皮肤完整性良好。人工肝并发症防控到位：术前充分补液、备好急救药品，术中密切监测生命体征、ACT，术后加强穿刺点护理，3次人工肝治疗均无严重并发症，治疗效果显著，肝功能指标快速改善。心理护理个