急性链球菌感染后肾炎个案护理

急性链球菌感染后肾炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，从事建筑施工工作，户籍地为山东省济南市章丘区，现居住于青岛市市北区。患者于202X年X月X日因“双下肢水肿3天，伴尿色加深、尿量减少”就诊于我院肾内科门诊，门诊以“急性肾炎综合征”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史，近期无外出旅行史，无特殊饮食偏好，日常吸烟约10支/天，饮酒约250ml/天（啤酒），已持续15年。（二）主诉与现病史患者入院前2周无明显诱因出现咽痛、咽部异物感，伴低热（最高体温37.8℃），无咳嗽、咳痰，自行在社区卫生服务中心购买“阿莫西林胶囊”（0.5g/次，3次/天）口服治疗3天，咽痛症状缓解，体温恢复正常。入院前3天患者晨起时发现双侧脚踝部水肿，按压有凹陷，数小时后可自行缓解，未予重视；次日水肿逐渐蔓延至双侧小腿，且尿色呈浓茶色，尿量较平时减少（平日约1500-1800ml/天，近3天约800-1000ml/天），活动后出现乏力、胸闷，无胸痛、呼吸困难，无头晕、头痛。入院前1天患者水肿未缓解，遂前往我院门诊就诊，查尿常规示“尿蛋白2+，尿红细胞3+，尿潜血3+，尿比重1.025”；血常规示“白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.5%，血红蛋白135g/L”；血生化示“血肌酐185μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，尿酸452μmol/L，白蛋白38.5g/L，总胆固醇5.6mmol/L”；血压155/95mmHg。门诊医师结合病史及检查结果，考虑“急性链球菌感染后肾炎”，建议住院治疗，患者及家属同意后办理入院手续。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压152/93mmHg，体重72kg（患者自述近1周体重增加约3kg）。一般情况：神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作；面色略苍白，无贫血貌；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿，无下垂；巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。皮肤黏膜：双侧小腿至脚踝部可见凹陷性水肿，水肿程度++（按压凹陷深度约4mm，恢复时间5-10秒），皮肤温度正常，无破损、溃疡；其余部位皮肤黏膜无水肿、皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。头部：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；甲状腺未触及肿大，无压痛，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；Murphy征阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛；双侧下肢水肿如上述，四肢关节无红肿、压痛，活动正常；生理反射存在，病理反射未引出。神经系统：意识清楚，定向力正常；四肢肌力、肌张力正常；膝反射、跟腱反射对称存在；Babinski征、Chaddock征均阴性。（四）辅助检查实验室检查（1）尿常规（入院当日）：尿蛋白2+（定量1.8g/24h），尿红细胞3+（镜下计数35个/HPF，多形型红细胞占85%），尿潜血3+，尿白细胞1+，尿比重1.026，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿亚硝酸盐阴性，尿沉渣可见颗粒管型2个/LPF。（2）血常规（入院当日）：白细胞计数10.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比20.3%，单核细胞百分比4.5%，血红蛋白132g/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，血小板计数235×10⁹/L，C反应蛋白18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。（3）血生化（入院当日）：血肌酐192μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），尿素氮10.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸465μmol/L（正常参考值208-428μmol/L），白蛋白37.8g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65.2g/L，总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L，血钾4.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.4mmol/L。（4）补体及免疫指标（入院第2天）：补体C30.42g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），抗链球菌溶血素“O”（ASO）1280IU/ml（正常参考值0-240IU/ml），类风湿因子阴性，抗核抗体谱阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。（5）凝血功能（入院第2天）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围。（6）尿液培养（入院第2天）：无细菌生长，排除尿路感染。影像学检查（1）肾脏超声（入院第3天）：双肾大小正常，右肾大小约10.5cm×5.2cm×4.8cm，左肾大小约10.8cm×5.3cm×4.9cm；肾实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变；CDFI示双肾血流信号丰富，血流阻力指数正常（RI0.58-0.62）。（2）胸部X线片（入院第3天）：双肺野清晰，肺纹理走向正常，无渗出、实变影；心影大小、形态正常，心胸比约0.45；肋膈角锐利，无胸腔积液。其他检查（1）24小时动态血压监测（入院第4天）：平均血压148/92mmHg，最高血压162/98mmHg（出现在上午10时活动后），最低血压135/85mmHg（出现在夜间2时睡眠中），昼夜血压节律存在，无反勺型改变。（2）肾小球滤过率估算（eGFR）：根据CKD-EPI公式计算，eGFR为45ml/（min・1.73m²），提示中度肾功能下降。二、护理问题与诊断（一）体液过多相关因素：肾小球滤过率下降导致水钠潴留，与急性链球菌感染后肾小球炎症反应有关。临床表现：患者双侧眼睑及双下肢凹陷性水肿（小腿至脚踝部水肿++），近1周体重增加3kg，尿量减少（800-1000ml/天），尿比重升高（1.025-1.026），血肌酐、尿素氮升高（分别为192μmol/L、10.2mmol/L）。诊断依据：符合“体液过多”的NANDA-I护理诊断标准，存在水肿、尿量减少、体重增加等客观体征，结合肾功能指标异常，明确与肾小球滤过功能受损相关。（二）活动无耐力相关因素：水钠潴留导致循环负荷增加，加之轻度贫血（血红蛋白132g/L，略低于正常男性下限）及肾功能不全引起的代谢产物蓄积，共同导致患者活动后乏力、胸闷。临床表现：患者日常可从事轻度体力活动（如缓慢行走500米），但活动后出现明显乏力，需休息10-15分钟缓解；登楼梯2层（约20级台阶）后出现胸闷，无胸痛、气促，休息后症状消失；患者自述“活动后感觉身体沉重，不想动”。诊断依据：存在活动后乏力、胸闷等主观症状，活动耐力较发病前明显下降（患者自述发病前可轻松登楼梯5层），结合循环负荷增加及轻度贫血的客观依据，符合“活动无耐力”护理诊断。（三）焦虑相关因素：对疾病病因、治疗方案及预后不了解，担心肾功能恢复情况及治疗费用，加之住院环境陌生，导致患者情绪紧张。临床表现：患者入院后频繁向医护人员询问“我的病能不能治好”“会不会发展成尿毒症”“需要住多久院”等问题，夜间入睡困难（需30-60分钟才能入睡），偶有夜间惊醒；焦虑自评量表（SAS）评分58分（正常参考值<50分），提示轻度焦虑。诊断依据：患者存在明显的焦虑情绪表现（频繁提问、睡眠障碍），SAS评分高于正常范围，且明确表达对疾病预后及治疗的担忧，符合“焦虑”护理诊断。（四）有皮肤完整性受损的风险相关因素：双下肢持续凹陷性水肿，皮肤张力增加，且患者从事建筑工作，既往皮肤偶有轻微擦伤，皮肤屏障功能相对较弱；同时，患者活动减少，局部皮肤受压时间延长，易导致皮肤完整性受损。临床表现：目前患者双下肢水肿皮肤完整，无破损、发红、压痛，但皮肤弹性略差，按压后恢复时间延长（5-10秒）；患者自述水肿部位偶有瘙痒感，存在无意识搔抓的可能。诊断依据：存在水肿导致的皮肤张力增加、活动减少引起的局部受压风险，以及瘙痒可能引发的搔抓行为，符合“有皮肤完整性受损的风险”护理诊断。（五）知识缺乏（与疾病相关的治疗、饮食及自我护理知识）相关因素：患者首次发病，无急性肾炎相关疾病知识储备，且文化程度为初中，获取医学知识的能力有限，未接受过系统的疾病健康教育。临床表现：患者入院时不清楚“为何咽痛后会得肾炎”，对医嘱“低盐饮食”的具体要求（如每日盐摄入量）不了解，自行服用家中剩余的“阿莫西林”（入院前已停药，但不清楚停药是否正确），未掌握水肿、尿量变化的自我监测方法。诊断依据：患者对疾病病因、治疗原则、饮食要求及自我监测方法存在明显认知空白，且存在不规范用药行为，符合“知识缺乏”护理诊断。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）体液过多：患者双下肢水肿程度减轻至+（按压凹陷深度<3mm，恢复时间<5秒），尿量恢复至1200-1500ml/天，体重下降1-2kg，血压控制在130-140/80-85mmHg，血肌酐、尿素氮水平较入院时下降（血肌酐<160μmol/L，尿素氮<8.5mmol/L）。活动无耐力：患者活动后乏力、胸闷症状缓解，可耐受缓慢行走1000米或登楼梯3层而无明显不适，活动后休息时间缩短至5-10分钟。焦虑：患者对疾病的认知程度提高，能主动配合治疗，夜间入睡时间缩短至30分钟内，SAS评分降至50分以下，无夜间惊醒情况。有皮肤完整性受损的风险：患者双下肢皮肤保持完整，无发红、破损、感染等情况，瘙痒感消失，掌握避免皮肤损伤的自我护理方法（如避免搔抓、选择宽松衣物）。知识缺乏：患者能准确说出急性链球菌感染后肾炎的常见病因（如链球菌感染）、主要治疗措施（如利尿、降压、休息），掌握低盐饮食的具体要求（每日盐摄入量<3g）及尿量、水肿的自我监测方法，无自行用药行为。（二）长期护理目标（入院8-14天，至出院时）体液过多：患者双侧眼睑及双下肢水肿完全消退，尿量恢复至1500-1800ml/天（与平日正常水平一致），体重恢复至发病前（约69kg），血压稳定在130/80mmHg以下，血肌酐、尿素氮恢复至正常范围（血肌酐<111μmol/L，尿素氮<8.0mmol/L），补体C3水平较入院时升高（>0.6g/L）。活动无耐力：患者活动耐力恢复至发病前水平，可从事轻度体力活动（如家务劳动、缓慢行走2000米）而无乏力、胸闷症状，日常生活能力完全恢复。焦虑：患者情绪稳定，对疾病预后有信心，无焦虑相关症状（如频繁提问、睡眠障碍），SAS评分维持在正常范围（<50分）。有皮肤完整性受损的风险：患者出院时皮肤完整性良好，掌握出院后预防皮肤损伤的持续护理方法，无皮肤损伤相关并发症发生。知识缺乏：患者及家属完全掌握出院后的自我护理要点（如休息、饮食、用药、复查时间），能正确识别疾病复发的早期信号（如水肿、尿色改变、尿量减少），并知晓出现异常时的处理措施（如及时就医）。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预出入量监测：每日晨起空腹、穿相同衣物测量体重，精确至0.1kg，记录体重变化趋势；指导患者使用带刻度的量杯记录每日饮水量（包括饮水、粥、汤、水果中的含水量），每4小时记录1次尿量，使用专用尿壶收集尿液，精确至10ml，每日汇总24小时出入量，若出现入量明显大于出量（差值>500ml）或尿量<800ml/天，及时报告医师。入院第1天患者24小时入量1200ml，出量850ml，体重72kg；入院第3天，经干预后入量1300ml，出量1200ml，体重70.5kg，水肿程度减轻至+。体位与休息指导：嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，卧床时抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿；告知患者卧床期间可进行床上踝泵运动（每小时做10-15次，每次收缩、放松各3秒），预防下肢深静脉血栓。患者初期因担心工作进度，存在擅自下床活动的情况，经护理人员解释“卧床休息可减轻肾脏负担，促进肾功能恢复”后，能主动配合卧床休息。饮食护理：严格执行低盐饮食，每日盐摄入量控制在3g以内，向患者及家属示范盐勺的使用方法（1标准盐勺=2g盐），告知避免食用腌制食品（如咸菜、腊肉）、加工食品（如方便面、火腿肠）及含钠高的调味品（如酱油、味精）；同时限制液体摄入，每日饮水量=前1天尿量+500ml（基础生理需要量），避免饮水过多加重水肿；给予优质蛋白饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），每日蛋白摄入量0.8-1.0g/kg（患者体重72kg，每日约58-72g），避免高蛋白饮食增加肾脏负担。护理人员每日查房时检查患者餐食，发现家属曾带来咸菜，及时予以没收并再次强调饮食要求，后续患者及家属能严格遵守低盐饮食原则。用药护理：遵医嘱给予呋塞米片（20mg/次，2次/天，口服）利尿消肿，氢氯噻嗪片（25mg/次，1次/天，口服）辅助利尿，硝苯地平控释片（30mg/次，1次/天，口服）控制血压。给药前测量患者血压、心率，观察水肿情况；给药后监测患者尿量变化及有无电解质紊乱症状（如乏力、腹胀、心律失常，警惕低钾血症），每日复查血钾。入院第2天患者服用利尿剂后，尿量增至1100ml/天，无低钾血症表现（血钾4.4mmol/L）；入院第5天，血压降至140/88mmHg，遵医嘱将硝苯地平控释片剂量调整为20mg/次，1次/天。病情观察：每4小时测量患者血压、心率，记录变化趋势；观察水肿部位的皮肤颜色、温度、弹性及压痛情况，警惕皮肤破损；每日观察尿色、尿量变化，若尿色由浓茶色转为淡黄色，提示病情好转；定期复查尿常规、血生化，监测尿蛋白、红细胞计数及血肌酐、尿素氮、电解质水平。入院第7天，患者尿色恢复正常，尿常规示“尿蛋白1+，尿红细胞1+”，血肌酐158μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，均较入院时明显下降。（二）活动无耐力的护理干预活动耐力评估：入院后每日评估患者的活动耐力，采用“6分钟步行试验”（患者在平直走廊内以自己能耐受的速度行走6分钟，记录步行距离），入院第1天患者6分钟步行距离为300米，行走后出现乏力、胸闷；入院第7天，6分钟步行距离增至500米，行走后无明显不适。循序渐进的活动计划：根据患者活动耐力恢复情况，制定阶段性活动计划：入院1-3天以卧床休息为主，可在床上坐起、翻身；入院4-7天可在病房内缓慢行走（每次5-10分钟，每日3-4次）；入院8-14天可在病区走廊行走（每次15-20分钟，每日3次）。活动过程中护理人员全程陪同，观察患者有无乏力、胸闷、头晕等不适，若出现不适立即停止活动并休息。患者入院第6天尝试在病区走廊行走，行走15分钟后出现轻微乏力，经休息5分钟后缓解，后续调整活动时间为10分钟/次，患者无不适。营养支持：除前述饮食护理外，保证患者每日摄入足够的热量（约25-30kcal/kg，患者每日约1800-2160kcal），给予易消化的主食（如米饭、面条），适当补充富含维生素的新鲜蔬菜（如冬瓜、黄瓜，含水量高且利尿）、水果（如苹果、香蕉，避免高钾水果如橙子、猕猴桃，防止高钾血症），改善患者营养状况，增强活动耐力。入院第10天，患者血红蛋白升至138g/L，活动耐力进一步提升，可独立登楼梯3层。（三）焦虑的护理干预心理评估与沟通：每日与患者进行15-20分钟的沟通，采用倾听、共情的方式，了解患者的担忧（如担心肾功能无法恢复、治疗费用过高），对患者的情绪表示理解，如“我能理解你担心生病影响工作和家庭，这种心情很正常”。通过沟通发现患者主要担忧“是否会发展成尿毒症”，护理人员针对此问题进行重点解答。疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解急性链球菌感染后肾炎的病因（“之前的咽痛是链球菌感染，细菌产生的毒素损伤了肾脏”）、治疗方案（“通过利尿、降压、休息，大多数患者的肾功能能完全恢复”）及预后（“这种病是自限性的，很少发展成慢性肾炎或尿毒症”），同时向患者展示其复查结果（如血肌酐下降、水肿减轻），用客观数据增强患者信心。为患者发放图文并茂的疾病宣传手册，便于患者随时查阅。家庭支持与环境改善：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，告知家属“家属的关心能帮助患者缓解紧张情绪”；为患者创造安静、舒适的住院环境，保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰，改善患者睡眠质量。入院第5天，患者夜间入睡时间缩短至20分钟，无夜间惊醒；入院第7天，SAS评分降至45分，焦虑症状明显缓解。（四）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤观察与清洁：每日观察患者双下肢水肿皮肤的完整性，重点查看脚踝、小腿等易受压部位，有无发红、破损、渗液；指导患者每日用温水清洁皮肤（水温38-40℃，避免过热刺激皮肤），清洁后用柔软毛巾轻轻擦干，避免摩擦；水肿部位皮肤干燥时，涂抹温和的润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润，缓解瘙痒。患者入院第3天自述水肿部位瘙痒，护理人员为其涂抹润肤露后，瘙痒症状缓解，无搔抓行为。压力管理：协助患者每2小时翻身1次，避免局部皮肤长时间受压；为患者使用柔软、宽松的棉质衣物及床单，避免衣物过紧摩擦皮肤；告知患者避免搔抓水肿部位皮肤，若瘙痒明显，可轻轻拍打或告知护理人员，避免使用刺激性止痒药物。入院期间患者皮肤始终保持完整，无破损、感染。皮肤保护知识宣教：向患者及家属讲解水肿皮肤易受损的原因（“水肿导致皮肤变薄、弹性差，容易破损”）及皮肤破损的危害（“皮肤破损后容易感染，加重病情”），教会患者及家属观察皮肤异常的方法（如发红、压痛提示皮肤受压，需及时调整体位），确保患者出院后能持续做好皮肤保护。（五）知识缺乏的护理干预系统化健康宣教：采用“一对一”宣教结合集体讲座（每周1次，邀请同病区肾炎患者参加）的方式，分主题进行健康宣教：①疾病病因与临床表现（告知患者“咽痛后2-3周出现水肿、尿色改变，需警惕急性肾炎”）；②饮食要求（再次强调低盐、适量蛋白、限制液体的具体措施，举例说明每日可食用的食物种类及量）；③用药知识（告知患者所用药物的名称、剂量、作用及不良反应，如“呋塞米是利尿剂，可能会导致尿量增多，注意观察”，提醒患者不可自行增减药量或停药）；④自我监测方法（教会患者用家用体重秤测量体重、用量杯记录尿量、观察尿色变化，告知“体重每周增加超过1kg、尿量突然减少、尿色变深，需及时就医”）。宣教效果评价：每日通过提问的方式评价患者的知识掌握情况，如“你现在每天盐的摄入量是多少”“如果出现水肿加重，你会怎么做”，对患者回答不准确的地方，及时予以纠正和补充。入院第10天，患者能准确说出低盐饮食要求、药物不良反应及自我监测方法，无知识盲区；入院第12天，患者家属也能正确复述出院后的护理要点，确保患者出院后能得到家属的协助。出院指导与随访计划：出院前为患者制定详细的出院指导计划，包括：①休息：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、重体力劳动），可进行轻度活动（如散步）；②饮食：继续低盐饮食1个月，1个月后复查肾功能正常可逐渐恢复正常饮食；③用药：遵医嘱继续服用硝苯地平控释片（20mg/次，1次/天），1周后复查血压，若血压稳定可停药；④复查：出院后1周复查尿常规、血生化，1个月后复查尿常规、血生化、补体C3，3个月后再次复查，若均正常可停止复查；⑤应急处理：出现水肿加重、尿量减少、尿色加深、血压升高（>140/90mmHg）或乏力、胸闷等症状，立即前往医院就诊。为患者发放随访卡，记录复查时间及科室联系方式，确保患者能按时复查。五、护理反思与改进（一）护理成功之处个体化护理方案的有效性：针对患者的具体情况（如从事建筑工作、存在吸烟饮酒史、焦虑情绪明显），制定了个体化的护理方案，如在体液过多护理中，结合患者的工作性质强调卧床休息的重要性；在心理护理中，针对患者担心预后的问题进行重点解答，使护理措施更具针对性，患者的各项护理目标均如期达成（如水肿消退、血压正常、焦虑缓解）。多维度护理的协同作用：将生理护理（如出入量监测、用药护理）与心理护理（如焦虑干预）、健康教育（如知识宣教）相结合，形成多维度的护理体系。例如，在饮食护理中，不仅指导患者低盐饮食，还通过家属配合、餐食检查等措施确保执行；在活动护理中，结合患者的活动耐力变化调整计划，同时通过营养支持增强患者活动能力，各项护理措施相互配合，提升了整体护理效果。患者及家属的主动参与：通过反复的健康宣教和沟通，患者及家属对疾病的认知程度显著提高，从最初的不了解、不配合（如家属带来咸菜）转变为主动遵守护理要求（如严格低盐饮食、按时服药