急性氯气中毒肺水肿个案护理

急性氯气中毒肺水肿个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李某，男性，45岁，已婚，育有1子1女，为某化工厂氯化车间操作工，工龄12年，既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无遗传性疾病史。患者于2024年5月12日14:30因“接触氯气后出现呼吸困难、咳嗽咳痰2小时”急诊入院。（二）主诉与现病史患者当日12:20在车间操作时，因氯化反应釜密封垫老化破裂，导致氯气泄漏（事后车间监测显示泄漏时局部氯气浓度约800mg/m³，远超国家职业接触限值1mg/m³）。患者未及时佩戴防毒面具，暴露于泄漏环境约10分钟后出现咽痛、双眼刺痛，随即出现咳嗽，咳少量白色黏液痰，伴胸闷、气促。起初自行前往车间医务室，予“生理盐水漱口、吸氧”处理后症状无缓解，反而逐渐加重，出现呼吸困难加剧，咳嗽频繁，咳出粉红色泡沫痰，伴头晕、乏力，无恶心呕吐、意识障碍。车间同事遂拨打120，于13:50由急救车转运至我院，途中持续面罩吸氧（氧流量5L/min），心电监护示心率108次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度85%。入院时患者神志清楚，精神烦躁，主诉“胸口憋得慌，咳得难受”，查体：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压145/90mmHg，SpO₂82%（面罩吸氧5L/min下）。（三）身体评估呼吸系统：呼吸急促，节律规整，呈吸气性呼吸困难，可见三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；双肺听诊可闻及广泛湿性啰音，以双肺中下叶为著，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；胸廓对称，无畸形，呼吸动度减弱。循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及奔马律；四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒，无发绀。神经系统：神志清楚，精神烦躁，对答切题；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜：面部、颈部皮肤无红肿、破损，双眼结膜轻度充血，无分泌物；口唇无发绀，咽喉部黏膜充血、水肿，无糜烂及溃疡。其他：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；肾区无叩痛，肠鸣音正常，约4次/分；脊柱四肢无畸形，活动正常。（四）辅助检查血常规（入院15:00）：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比9.5%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白142g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数235×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示细菌感染或应激反应。动脉血气分析（入院15:10，面罩吸氧5L/min）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），PaO₂52mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO₂35mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-5.2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），SaO₂82%（正常参考值95-100%），提示Ⅰ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒。胸部CT（入院16:00）：双肺中下叶见弥漫性磨玻璃密度影，伴散在斑片状高密度渗出影，肺门结构清晰，纵隔无移位，心影大小正常，双侧胸腔无积液，符合急性肺水肿影像学表现。心肌酶谱（入院15:30）：肌酸激酶（CK）185U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），轻度升高，考虑与缺氧应激有关，排除急性心肌梗死。肝肾功能（入院15:30）：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）62U/L（正常参考值13-35U/L），轻度升高；血肌酐（Scr）88μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.6mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），均在正常范围，提示轻度肝损伤可能与应激相关。电解质（入院15:30）：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钠轻度降低，考虑与补液稀释有关。痰培养+药敏（入院17:00）：采集患者粉红色泡沫痰送检，48小时后回报无致病菌生长，排除细菌性肺炎。二、护理问题与诊断依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损相关因素：氯气刺激导致肺毛细血管通透性增加，肺泡腔内渗出液增多引发肺水肿，影响气体弥散功能；气道黏膜水肿导致气道狭窄，通气功能下降。临床表现：患者呼吸急促（32次/分），呈吸气性呼吸困难，伴三凹征；动脉血气分析示PaO₂52mmHg、SaO₂82%；双肺听诊闻及广泛湿性啰音；胸部CT提示双肺肺水肿。（二）清理呼吸道无效相关因素：氯气刺激气道黏膜，导致气道分泌物增多（粉红色泡沫痰）；患者因呼吸困难、体力消耗，咳嗽无力，难以有效排出痰液。临床表现：患者咳嗽频繁，咳出大量粉红色泡沫痰（入院当日约150mL），痰液黏稠；听诊双肺湿性啰音明显，气道内可闻及痰鸣音；患者主诉“咳不净痰，胸口堵”。（三）急性疼痛（咽痛）相关因素：氯气为酸性气体，直接刺激咽喉部黏膜，导致黏膜充血、水肿。临床表现：患者主诉咽痛，视觉模拟评分（VAS）4分；查体见咽喉部黏膜充血、水肿；患者进食温凉流质时诉疼痛加重，出现畏食。（四）焦虑相关因素：病情突发且进展迅速，患者对呼吸困难、胸痛等症状恐惧；对急性氯气中毒的预后不了解，担心治疗效果及后续工作、生活影响。临床表现：患者精神烦躁，频繁询问“我会不会死”“以后还能干活吗”；入睡困难，入院当晚仅睡眠2小时；心率较平静时升高（112次/分）。（五）有皮肤完整性受损的风险相关因素：氯气接触皮肤可引起化学性刺激，导致皮肤红肿、瘙痒；患者因呼吸困难可能长时间保持同一体位，局部皮肤受压。临床表现：目前患者皮肤无破损，但面部、颈部皮肤偶有瘙痒感；双眼结膜充血，存在黏膜损伤风险。（六）知识缺乏相关因素：患者长期从事化工操作，但未系统接受急性氯气中毒急救知识培训；对住院期间氧疗、用药、康复护理等知识不了解。临床表现：患者自述“泄漏时不知道要立即跑，还想先关机器”；对无创呼吸机使用存在抵触，担心“会窒息”；不清楚出院后需避免的诱发因素。三、护理计划与目标根据患者护理问题，结合病情严重程度及恢复预期，制定短期（入院24小时内）、中期（入院3-7天）、长期（出院前）护理目标与对应计划：（一）气体交换受损护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：PaO₂提升至60mmHg以上，SaO₂≥90%；呼吸频率降至20-24次/分，三凹征缓解；双肺湿性啰音范围缩小。计划：持续高浓度吸氧，必要时无创呼吸机辅助通气；半坐卧位休息，减少回心血量；遵医嘱使用糖皮质激素、利尿剂，减轻肺水肿；每30分钟监测生命体征，每4小时复查动脉血气。中期目标（入院3-7天）：PaO₂恢复至80mmHg以上，SaO₂≥95%；呼吸频率、节律恢复正常（12-20次/分），无呼吸困难；双肺湿性啰音基本消失。计划：根据血气结果调整氧流量，逐步过渡至低浓度吸氧；继续监测肺部体征，复查胸部CT；指导患者进行缓慢深呼吸训练，改善肺通气。长期目标（出院前）：动脉血气指标维持正常范围；肺功能检查（FEV₁、FVC）基本正常；无呼吸困难复发。计划：评估肺功能恢复情况；制定出院后呼吸功能锻炼计划；告知定期复查肺功能的重要性。（二）清理呼吸道无效护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者能有效咳出痰液，气道内痰鸣音减弱；24小时痰液量减少至100mL以下，痰液由粉红色泡沫痰转为淡血性痰。计划：给予雾化吸入稀释痰液；协助患者翻身、拍背，指导有效咳嗽；必要时经鼻吸痰，保持气道通畅；记录痰液颜色、量、性质。中期目标（入院3-7天）：24小时痰液量≤30mL，痰液转为白色黏液痰；双肺湿性啰音消失，无痰鸣音；患者掌握自主有效咳嗽方法。计划：调整雾化药物剂量，减少雾化频次；鼓励患者自主咳嗽排痰，减少吸痰操作；观察痰液培养结果，排除感染。长期目标（出院前）：气道分泌物恢复正常，无咳嗽、咳痰；无肺部感染发生。计划：指导患者出院后保持呼吸道湿润的方法；告知呼吸道感染的早期症状及就医指征。（三）急性疼痛（咽痛）护理计划与目标短期目标（入院12小时内）：咽痛VAS评分降至2分以下；患者可顺利进食温凉流质饮食，无明显疼痛加重。计划：给予生理盐水漱口，每日4次；遵医嘱使用西瓜霜含片缓解咽痛；提供温凉米汤、藕粉等流质饮食，避免刺激咽喉。中期目标（入院24-48小时内）：咽痛VAS评分降至0-1分；咽喉部黏膜充血、水肿缓解；可进食半流质饮食（如粥、烂面条）。计划：继续口腔护理，观察咽喉部黏膜恢复情况；调整饮食质地，逐步过渡至半流质；避免辛辣、过冷过热食物。长期目标（入院3天内）：咽痛完全缓解；咽喉部黏膜恢复正常；饮食恢复至软食，无不适。计划：评估咽喉部恢复情况；指导患者出院后保持口腔卫生的方法，避免烟酒刺激。（四）焦虑护理计划与目标短期目标（入院12小时内）：患者情绪趋于平静，能配合治疗操作（如吸氧、雾化）；主动询问病情的次数减少。计划：与患者建立信任关系，用通俗语言解释氯气中毒机制及治疗方案；告知目前病情可控，减轻恐惧；联系家属陪伴，给予情感支持。中期目标（入院24-48小时内）：患者焦虑评分（SAS）降至50分以下；夜间睡眠时长≥6小时；能主动与护士交流治疗感受。计划：每日与患者沟通2次，了解心理状态变化；提供安静、舒适的病室环境，减少外界干扰；必要时遵医嘱使用助眠药物（如唑吡坦片）。长期目标（出院前）：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分≤40分；能正确看待疾病预后，对出院后生活有合理预期。计划：向患者介绍康复案例，增强信心；指导患者运用深呼吸、听音乐等方法缓解压力；协助制定出院后工作计划，避免过度担忧。（五）有皮肤完整性受损的风险护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者皮肤无红肿、破损；双眼结膜充血缓解，瘙痒感消失。计划：用温水擦拭面部、颈部皮肤，每日2次，避免使用刺激性清洁剂；遵医嘱使用人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液）缓解眼干、眼痒；每4小时观察皮肤、黏膜情况。中期目标（入院3-7天）：皮肤黏膜保持完整，无新的损伤；患者掌握皮肤保护的方法。计划：协助患者定时翻身（每2小时1次），避免局部皮肤受压；指导患者避免抓挠皮肤，防止破损；保持病室湿度50-60%，避免皮肤干燥。长期目标（出院前）：皮肤黏膜功能恢复正常，无损伤风险；患者了解出院后皮肤护理的注意事项。计划：评估皮肤黏膜恢复情况；告知患者避免接触刺激性物质，出现皮肤不适及时就医。（六）知识缺乏护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者了解急性氯气中毒的急救措施（如脱离现场、吸氧）；能配合氧疗、雾化等治疗操作，知晓操作目的。计划：入院后立即给予口头急救知识宣教；在进行治疗操作前，解释操作流程及意义；发放简易健康宣教手册（图文结合）。中期目标（入院3-7天）：患者掌握用药注意事项（如糖皮质激素的副作用、利尿剂的观察要点）；能正确进行有效咳嗽、深呼吸训练。计划：每日进行1次用药指导，强调遵医嘱服药的重要性；示范有效咳嗽、深呼吸方法，让患者回示教；通过提问方式评估知识掌握情况。长期目标（出院前）：患者全面掌握出院后康复知识（如饮食、运动、复查时间）；能复述氯气泄漏时的正确急救流程。计划：制定个性化出院指导方案，涵盖饮食、运动、用药、复查等内容；通过情景模拟（如“假设再次发生泄漏，你会怎么做”）评估急救知识掌握情况；提供科室咨询电话，方便后续答疑。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的干预措施氧疗与呼吸支持入院后立即给予面罩高浓度吸氧，氧流量6-8L/min，监测SpO₂变化。15:30患者SpO₂仍低于85%，动脉血气示PaO₂50mmHg，遵医嘱改用无创呼吸机辅助通气（模式BiPAP，吸气压力IPAP12cmH₂O，呼气压力EPAP6cmH₂O，FiO₂60%）。通气期间每小时检查呼吸机连接是否紧密，观察患者面部皮肤有无压伤，调整头带松紧度（以能插入1指为宜）。18:00复查动脉血气：pH7.38，PaO₂72mmHg，SaO₂93%，SpO₂维持在92-94%，患者呼吸困难缓解，三凹征消失。次日（5月13日）8:00，根据血气结果（PaO₂85mmHg，SaO₂96%），将FiO₂降至40%，IPAP降至10cmH₂O，EPAP维持6cmH₂O。5月14日10:00，患者呼吸平稳（18次/分），停用无创呼吸机，改为鼻导管吸氧（2L/min），SpO₂稳定在96-98%。体位护理协助患者取半坐卧位，抬高床头30-45°，在床头两侧放置软枕支撑，减少患者体力消耗。告知患者该体位可减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。每2小时协助患者调整体位一次，避免长时间保持同一姿势导致不适。病情监测采用多功能心电监护仪持续监测心率、呼吸、血压、SpO₂，每30分钟记录1次，病情稳定后改为每1小时记录1次。每4小时复查动脉血气分析，观察pH、PaO₂、PaCO₂、BE变化，及时调整氧疗方案。每日听诊双肺呼吸音，观察湿性啰音范围变化，5月13日听诊双肺湿性啰音较入院时明显减少（仅双肺下叶可闻及少量湿啰音），5月15日双肺湿性啰音完全消失。药物护理糖皮质激素：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注射，每6小时1次。注射前检查药物有无浑浊、沉淀，严格无菌操作。用药期间监测血糖（每日空腹血糖，5月13日空腹血糖6.8mmol/L，较正常略高，告知患者暂无需药物干预，控制碳水化合物摄入），观察有无腹胀、失眠等副作用（患者用药期间无明显不适）。5月15日根据病情逐渐减量（改为40mg静脉注射，每12小时1次），5月17日改为口服泼尼松片30mg，每日1次。利尿剂：入院当日16:00遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，促进肺水肿消退。用药后准确记录24小时尿量（入院当日尿量约1800mL），监测电解质（5月13日复查血钾3.7mmol/L，血钠138mmol/L，均恢复正常），避免电解质紊乱。支气管扩张剂：每日3次给予沙丁胺醇雾化吸入（0.5%沙丁胺醇溶液0.5mL+生理盐水2mL），每次15分钟。雾化时协助患者取坐位，指导患者缓慢深呼吸，使药物充分到达气道。雾化后协助患者漱口，避免药物残留引起口腔不适（患者雾化后无口腔念珠菌感染）。（二）清理呼吸道无效的干预措施雾化吸入稀释痰液入院后立即给予雾化吸入治疗，方案为生理盐水2mL+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg，每日4次，每次20分钟。雾化器使用前严格消毒，每次使用后更换一次性咬嘴，避免交叉感染。5月13日患者痰液由粉红色泡沫痰转为淡血性痰，黏稠度降低，调整雾化频次为每日3次；5月15日痰液转为白色黏液痰，改为每日2次雾化。有效咳嗽指导与协助排痰指导患者进行有效咳嗽：协助患者坐起，身体稍前倾，双手置于腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。每2小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部（力度以患者不感到疼痛为宜），促进痰液松动排出。5月12日晚，患者咳嗽无力，气道内痰鸣音明显，遵医嘱经鼻吸痰1次（负压180mmHg，吸痰时间10秒），吸出约10mL粉红色泡沫痰，吸痰后患者呼吸较前顺畅，SpO₂由90%升至93%。痰液观察与记录每日观察痰液颜色、量、性质，使用带刻度的痰杯准确计量，记录24小时痰量。入院当日（5月12日）痰量约150mL，粉红色泡沫痰；5月13日痰量约80mL，淡血性痰；5月14日痰量约40mL，白色黏液痰；5月15日起痰量≤20mL，白色黏液痰，符合病情好转趋势。（三）急性疼痛（咽痛）的干预措施口腔护理与局部缓解给予生理盐水漱口，每日4次（晨起、餐前、餐后、睡前），每次含漱30秒后吐出，保持咽喉部湿润，减轻黏膜刺激。遵医嘱给予西瓜霜含片，每次1片，每日4次，指导患者将含片含于咽喉部，缓慢溶解，避免吞咽过快影响效果。5月13日患者咽痛VAS评分降至2分，可顺利进食温凉米汤；5月14日VAS评分降至1分，改为每日2次漱口，停用含片。饮食护理为患者制定温凉、清淡、易消化的饮食计划：入院当日给予米汤、藕粉等流质饮食，温度控制在30-35℃，避免过烫刺激咽喉；5月13日改为半流质饮食（如小米粥、烂面条），添加蒸蛋羹补充营养；5月15日过渡至软食（如软米饭、清蒸鱼），避免辛辣、油炸、坚硬食物。每日评估患者进食情况，5月12日患者进食量约200mL，5月13日增至500mL，5月15日恢复正常进食量（约1000mL）。（四）焦虑的干预措施心理沟通与信息支持入院后第一时间与患者沟通，用温和的语气告知：“氯气中毒导致的肺水肿经过及时治疗大多能恢复，你目前的治疗方案很对症，只要配合我们，很快就能好转”，减轻患者恐惧。每日定时与患者交流（上午10点、下午4点），每次15-20分钟，倾听患者担忧，解答疑问（如“激素用多了会不会有副作用”，解释“短期使用且逐渐减量，副作用较小，我们会监测血糖”）。5月13日患者情绪明显平静，主动告知“昨晚能睡4个小时了”。家庭支持与环境调整联系患者家属（妻子），告知病情及治疗进展，鼓励家属陪伴（每日上午10点至下午6点），家属陪伴期间指导其给予患者心理安慰（如握住患者手、轻声交流）。保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免强光、噪音刺激；夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造良好睡眠环境。5月14日患者夜间睡眠时长达到6小时，无需使用助眠药物。（五）有皮肤完整性受损风险的干预措施皮肤黏膜护理每日用温水擦拭患者面部、颈部、双手等可能接触氯气的部位，每日2次，擦拭后涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润，避免干燥瘙痒。遵医嘱给予玻璃酸钠滴眼液，每次1滴，每日4次，缓解双眼结膜充血、干涩，指导患者滴药时轻拉下眼睑，将药液滴入结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上。每4小时观察皮肤、黏膜情况，患者住院期间皮肤无红肿、破损，5月14日双眼结膜充血缓解。压疮预防协助患者每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；在患者肩胛部、骶尾部放置软枕，减轻局部压力。每日检查骨隆突部位皮肤（肩胛部、骶尾部、足跟），观察有无发红、压痛，患者住院期间无压疮发生。（六）知识缺乏的干预措施急救知识与治疗知识宣教入院当日用口头+图文手册的方式，向患者讲解急性氯气中毒急救流程：“一旦发生泄漏，要立即向上风向撤离现场，用湿毛巾捂住口鼻，到达安全区域后及时拨打120，不要停留处理设备”，让患者复述流程，确保掌握。在进行无创呼吸机、雾化等治疗前，解释操作目的：“无创呼吸机可以帮助你呼吸，减轻肺部负担”“雾化能稀释痰液，让你咳得更轻松”，消除患者抵触情绪。用药与康复知识指导用药指导：制作用药卡片，标明药物名称（甲泼尼龙、呋塞米）、剂量、用法、作用及注意事项（如“甲泼尼龙可能使血糖升高，需定期监测”“呋塞米会增加尿量，注意观察排尿情况”），交给患者及家属。康复指导：示范有效咳嗽、深呼吸训练方法，让患者回示教，确保动作正确；告知患者出院后避免接触烟雾、粉尘等呼吸道刺激物，适当进行散步等轻度运动，逐渐恢复体力。出院指导与随访计划出院前（5月19日）制定详细出院指导：饮食（清淡饮食，避免辛辣刺激）、用药（口服泼尼松片30mg每日1次，每周减量5mg，直至停药）、复查（出院后1周复查血常规、肝肾功能，2周复查胸部CT、肺功能）、应急处理（如出现呼吸困难、咳嗽加重，立即就医）。提供科室咨询电话，告知患者有疑问可随时拨打；建立随访档案，出院后3天、1周、2周电话随访，了解患者恢复情况，督促按时复查。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于2024年5月19日康复出院，住院期间护理目标均达成：气体交换：出院时动脉血气示pH7.42，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，SaO₂98%（鼻导管吸氧2L/min下），呼吸频率18次/分，双肺呼吸音清晰，无湿性啰音；胸部CT示双肺渗出影完全吸收。呼吸道清理：出院前无咳嗽、咳痰，24小时痰量＜10mL，气道通畅，无肺部感染。疼痛缓解：出院时咽痛完全消失，咽喉部黏膜恢复正常，饮食正常。情绪状态：SAS评分35分，无焦虑情绪，睡眠良好（每日睡眠7-8小时）。皮肤黏膜：住院期间皮肤黏膜保持完整，无破损、感染。知识掌握：患者能正确复述氯气中毒急救流程、用药注意事项及出院后康复知识，回示教有效咳嗽、深呼吸动作正确。（二）护理亮点早期干预及时：入院后立即给予高浓度吸氧、雾化吸入、糖皮质激素等治疗，快速改善气体交换功能，避免病情进展为重症呼吸衰竭；针对咽痛、焦