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赡养人平均分摊记录表记录周期：年____月____日至

年____月____日填表人：

联系电话：____

赡养对象居住地址：______序号赡养对象信息赡养人总数赡养人明细（姓名/与赡养对象关系/身份证号/联系电话）分摊项目及总金额每人平均分摊金额（元）支付方式&支付日期履行情况（□已完成□未完成）备注1姓名：身份证号：健康状况：__________人1.

///2.

///3.

///...□生活费：____元□医疗费：____元□护理费：____元□住房费：____元□其他：____元项目合计：____元每人：____元□现金□银行转账□扫码支付日期：____年____月____日2姓名：身份证号：健康状况：__________人1.

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///...□生活费：____元□医疗费：____元□护理费：____元□住房费：____元□其他：____元项目合计：____元每人：____元□现金□银行转账□扫码支付日期：____年____月____日...........................本周期汇总赡养对象共计：____人赡养总费用共计：____元参与分摊赡养人共计：____人平均每人累计承担费用：____元未完成履行事项共计：____项赡养人共同签字确认赡养人姓名签字日期赡养人姓名签字日期________________年____月____日________________年____月____日________________年____月____日________________年____月____日________________年____月____日（可增加行）填写说明分摊项目：可根据实际情况勾选或补充，如“丧葬费”“康复费”等，费用需附票据或凭证。平均分摊：默认所有赡养人等额承担，若存在特殊情况调整比例（如经济困难、长期照料等），需在“备注”栏注明调整原因及各赡养人实际分摊金额，且需所有赡养人签字确认。非费用类分摊：如照料时间、物资供给等，可在“其他”项目中注明具体内容（如“每月照料

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