急性煤油中毒患者张某的洗胃个案护理

急性煤油中毒患者张某的洗胃个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，56岁，农民，于202X年X月X日14:30因“误服煤油后恶心、呕吐2小时”急诊入院。患者身高172cm，体重65kg，既往无高血压、糖尿病、肝病、肾病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，日常从事农业劳动，生活能自理。入院时由家属陪同，家属代诉患者当日12:30在自家储物间整理物品时，误将装有煤油的塑料瓶当作饮用水瓶，口服煤油约200ml，服后5分钟即出现恶心，随后呕吐3次，呕吐物为胃内容物混有煤油，量约300ml，伴有上腹部隐痛、头晕、乏力，无呕血、黑便，无呼吸困难、意识丧失。家属发现后立即拨打120，急诊途中患者仍有轻微恶心，未再呕吐，送至我院急诊时意识尚清，急诊以“急性煤油中毒”收入我科抢救室。（二）身体评估入院查体：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态）。意识模糊，呼之能应，但回答问题欠准确，定向力（时间、地点、人物）部分障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口腔黏膜可见少量煤油残留，有明显煤油异味，咽部充血，无水肿及溃疡。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约3次/分。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查血常规（入院15:00）：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）85.2%，淋巴细胞百分比（L%）12.3%，红细胞计数（RBC）4.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）220×10⁹/L。生化检查（入院15:30）：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）70U/L（参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血尿素氮（BUN）6.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐（Cr）90μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾（K⁺）3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠（Na⁺）135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯（Cl⁻）98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖（GLU）5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。血气分析（入院15:10，未吸氧）：pH7.32（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）85mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）35mmHg（参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-5mmol/L（参考值-3~+3mmol/L），标准碳酸氢盐（SB）21mmol/L（参考值22-27mmol/L）。影像学检查（入院16:00）：胸部X线片示双肺下叶散在片絮状模糊阴影，考虑炎症改变；腹部立位平片未见膈下游离气体，肠管未见明显扩张及液平。心电图（入院14:50）：窦性心动过速，心率105次/分，未见ST-T段异常改变。（四）洗胃前专项评估中毒时间评估：患者误服煤油至入院时间约2小时，处于中毒后6小时内的最佳洗胃窗口期，无洗胃延迟禁忌。意识与反射评估：意识模糊，GCS评分10分（睁眼3分，回答问题错误2分，遵嘱活动5分），吞咽反射减弱但存在，无喉头水肿，可配合胃管插入操作。禁忌证排查：询问家属及患者，确认无食管静脉曲张、主动脉瘤、消化道穿孔、近期上消化道手术史等洗胃禁忌证，血压、心率虽有异常但未达休克标准（收缩压≥90mmHg），可耐受洗胃操作。胃内情况评估：患者入院前已呕吐3次，但仍有恶心感，结合误服煤油剂量（200ml），判断胃内仍可能残留毒物，需通过洗胃清除。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：与煤油中毒导致中枢神经系统抑制有关依据：患者入院时意识模糊，GCS评分10分，回答问题欠准确，定向力部分障碍，对光反射迟钝，符合急性意识障碍的临床表现，且明确与煤油中烃类成分对中枢神经的毒性作用相关。（二）体液不足：与呕吐、洗胃潜在体液丢失及摄入不足有关依据：患者入院前呕吐3次，量约300ml，导致体液及电解质丢失；生化检查提示血钾3.4mmol/L、血钠135mmol/L、血氯98mmol/L，均低于正常参考值下限，血气分析BE-5mmol/L提示代谢性酸中毒，符合体液不足的诊断依据；且患者入院后需禁食禁饮配合洗胃，进一步减少体液摄入。（三）有窒息的危险：与意识模糊、吞咽反射减弱及洗胃过程中胃内容物反流有关依据：患者意识模糊，吞咽反射减弱，口腔内有煤油残留；洗胃操作中胃管插入可能刺激咽喉部，导致恶心、呕吐，若胃内容物反流至气道，易引发窒息；且患者双肺已闻及湿啰音，肺部清除分泌物能力下降，进一步增加窒息风险。（四）气体交换受损：与煤油刺激引起肺部炎症反应有关依据：患者呼吸频率24次/分（正常12-20次/分），SpO₂92%（未吸氧），血气分析PaO₂85mmHg（接近正常下限）；胸部X线片示双肺下叶炎症改变，双肺闻及湿啰音，均提示肺部气体交换功能下降，与煤油吸入或吸收后刺激肺组织，引发炎症渗出有关。（五）焦虑：与病情危急、对治疗方案不了解及担心预后有关依据：家属陪同入院时情绪紧张，反复询问“会不会有生命危险”“能不能治好”，表现出明显焦虑；患者意识清醒后，因身体不适及对中毒后果的担忧，出现烦躁、沉默等情绪反应，主动沟通意愿低，符合焦虑的诊断依据。（六）知识缺乏：与缺乏煤油中毒预防及急救知识有关依据：患者为农民，误将煤油当作饮用水服用，说明其对煤油的储存、识别缺乏正确认知；家属在患者中毒后仅采取“送医”措施，未进行催吐、漱口等初步急救，且无法准确描述误服剂量及时间，提示对中毒急救知识掌握不足。三、护理计划与目标（一）总体目标通过及时有效的洗胃操作清除胃内残留煤油，配合生命体征监测、体液补充、并发症预防及心理护理，在72小时内改善患者意识状态及器官功能，纠正体液失衡，预防窒息、肺部感染等并发症，帮助患者及家属掌握煤油中毒相关知识，促进患者康复。（二）具体目标意识障碍改善：24小时内患者意识恢复清醒，GCS评分提升至13分以上，对光反射灵敏，定向力恢复正常。体液平衡纠正：48小时内血钾、血钠、血氯恢复至正常参考值范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠137-147mmol/L，血氯99-110mmol/L），血气分析BE恢复至-3~+3mmol/L，24小时出入量平衡，尿量维持在30ml/h以上。窒息预防：洗胃过程及洗胃后24小时内，患者无呛咳、呼吸困难加重等窒息表现，SpO₂持续≥95%（吸氧状态下）。气体交换改善：72小时内患者呼吸频率降至12-20次/分，双肺湿啰音消失，胸部X线片复查提示肺部炎症吸收，血气分析PaO₂≥90mmHg（未吸氧）。焦虑缓解：72小时内家属焦虑情绪明显减轻，能主动配合治疗，患者意识清醒后情绪稳定，可正常沟通。知识掌握：出院前患者及家属能准确复述煤油中毒的预防措施（如煤油储存方法）及急救步骤（如误服后催吐、漱口、及时送医），知晓出院后复查项目及注意事项。四、护理过程与干预措施（一）紧急洗胃护理洗胃前准备（入院14:40-14:55）用物准备：立即准备电动洗胃机（型号XD-W，检查负压、正压功能正常，负压范围0.02-0.04MPa）、16号硅胶胃管（柔软度高，减少咽喉及胃黏膜损伤）、温开水（37-38℃，避免过冷过热刺激胃黏膜，共准备8000ml）、治疗碗、镊子、石蜡油、纱布、吸引器、吸痰管、急救药品（肾上腺素、阿托品、地塞米松等）及心电监护仪。患者准备：协助患者取左侧卧位，头偏向一侧，抬高床头15°，解开衣领及腰带，清除口腔内残留煤油及分泌物；给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，连接心电监护仪，监测心率、血压、SpO₂；建立两路静脉通路，一路选用20G静脉留置针（手背静脉），用于补液纠正电解质紊乱，另一路选用18G静脉留置针（肘正中静脉），备用急救用药。家属沟通：向家属解释洗胃的目的（清除胃内残留煤油，减少毒物吸收）、操作过程（约30-60分钟）及可能出现的不适（恶心、腹胀等），签署洗胃知情同意书，缓解家属焦虑。洗胃操作配合（入院14:55-15:40）胃管插入：测量胃管插入长度（从鼻尖经耳垂至剑突下，约50cm），用石蜡油润滑胃管前端5-10cm，左手托住患者头部，右手持胃管缓慢插入，插入至15cm处时，嘱患者做吞咽动作（患者意识模糊，可轻抬下颌辅助吞咽），顺利插入至50cm后，用注射器抽取胃液，见淡黄色含煤油味胃液，确认胃管在胃内，用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部。洗胃过程：连接胃管与洗胃机，调节每次灌入液量为300-500ml（避免一次灌入过多导致胃扩张或反流），启动洗胃机进行循环冲洗。初始洗出液为淡黄色，含大量煤油，有明显异味；冲洗至15分钟时，洗出液颜色变浅，煤油味减弱；冲洗至40分钟时，洗出液清亮，无煤油味，共灌入洗胃液7500ml，洗出液7200ml（记录出入量，确保出入量基本平衡，避免胃内潴留）。过程监测：每5分钟观察患者意识、面色、呼吸情况，每10分钟记录心率、血压、SpO₂。洗胃至25分钟时，患者心率升至115次/分，SpO₂降至90%，立即暂停洗胃，调高氧流量至5L/min，轻拍患者背部，清理口腔分泌物，10分钟后心率降至105次/分，SpO₂回升至94%，继续洗胃操作。洗胃后护理（入院15:40-16:00）胃管处理：确认洗出液清亮无异味后，关闭洗胃机，向胃管内注入20%甘露醇50ml（促进肠道内残留煤油排出，减少肠道吸收），夹闭胃管30分钟后缓慢拔出，拔出时动作轻柔，边拔边用纱布擦拭胃管，避免分泌物滴落。口腔护理：用温开水为患者漱口3次，清除口腔内残留煤油及洗胃液，观察口腔黏膜有无破损，因咽部充血，给予西瓜霜喷剂喷涂咽部，缓解不适。体位与饮食：协助患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；告知患者及家属洗胃后需禁食禁饮24小时，避免食物刺激胃黏膜，24小时后根据病情逐渐过渡至流质饮食（米汤）。（二）生命体征与意识监测持续监护：入院后72小时内给予心电监护，前24小时每30分钟记录体温、心率、呼吸、血压、SpO₂，每1小时采用GCS评分评估意识状态；24-48小时改为每1小时记录生命体征，每2小时评估意识；48-72小时改为每2小时记录生命体征，每4小时评估意识。意识变化：入院18:00（洗胃后2.5小时），患者意识较前清醒，能准确回答自己姓名，GCS评分12分；入院次日8:00（洗胃后16.5小时），意识完全清醒，定向力恢复正常，GCS评分15分。体温管理：入院17:00患者体温升至38.5℃，给予温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟等大血管处），每30分钟复测体温，18:30体温降至37.6℃；次日晨体温恢复至37.0℃，无需再行降温措施。呼吸监测：入院当晚20:00，患者呼吸频率降至20次/分，SpO₂升至96%（吸氧3L/min）；次日上午10:00，停用鼻导管吸氧，SpO₂维持在95%-97%，呼吸频率18次/分。器官功能监测：入院后第1、2、3天复查血常规、生化指标、血气分析及胸部X线片。血常规：第2天WBC降至10.2×10⁹/L，N%降至78%；第3天WBC恢复至8.5×10⁹/L，N%恢复至70%，提示感染控制良好。生化指标：第2天血钾3.6mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，ALT70U/L，AST60U/L；第3天血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，血氯102mmol/L，ALT55U/L，AST45U/L，均逐渐恢复正常。胸部X线片：第3天复查示双肺下叶炎症阴影明显吸收，双肺呼吸音清晰，湿啰音消失。（三）体液平衡维护补液方案制定：根据生化检查及血气分析结果，制定个体化补液计划。入院当天（第1天）：补液总量2500ml，其中0.9%生理盐水500ml（补充血容量），5%葡萄糖注射液1000ml（提供能量），5%葡萄糖氯化钠注射液500ml（补充钠、氯），10%氯化钾注射液30ml（分3次加入补液中，浓度≤0.3%，避免高钾血症），5%碳酸氢钠注射液125ml（纠正代谢性酸中毒）。入院第2天：补液总量2000ml，0.9%生理盐水500ml，5%葡萄糖注射液1000ml，5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，停用氯化钾及碳酸氢钠（电解质及酸碱平衡基本纠正）。入院第3天：补液总量1500ml，5%葡萄糖注射液1000ml，0.9%生理盐水500ml（逐渐减少补液量，过渡至口服补液）。补液护理：采用输液泵控制补液速度，第1天补液速度40-50滴/分（约200-250ml/h），避免速度过快增加心脏负担；每小时记录尿量，确保尿量≥30ml/h。入院当天17:00，患者尿量降至25ml/h，检查补液速度为40滴/分，排除尿管堵塞后，将速度调整至50滴/分，1小时后尿量回升至35ml/h；第2天尿量维持在40-50ml/h，24小时出入量平衡（入量2500ml，出量2400ml）。饮食过渡：洗胃后24小时（入院次日14:55），患者无恶心、呕吐，肠鸣音恢复至4次/分，开始给予米汤50ml，每2小时1次；次日（入院第3天）增至100ml，每2小时1次，无不适后过渡至小米粥（半流质饮食），逐渐增加食量，避免油腻、辛辣食物刺激胃黏膜。（四）并发症预防与护理窒息预防：洗胃后24小时内保持患者头偏向一侧，床头抬高15-30°，每2小时翻身1次，翻身时轻拍背部（空心掌，从下往上、从外向内），促进痰液排出；备好吸引器及吸痰管，若患者出现呛咳、呼吸困难，立即给予吸痰，清除气道分泌物。入院后患者未出现窒息症状，SpO₂持续≥95%。肺部感染预防：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次（抗感染），用药前做皮试（阴性），输液过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应；鼓励患者意识清醒后进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每日指导咳嗽训练4次，每次5-10分钟；第3天复查胸部X线片，肺部炎症吸收，停用抗生素，未发生肺部感染。胃黏膜保护：遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉推注，每12小时1次（抑制胃酸分泌，保护胃黏膜），推注速度控制在5ml/min，避免刺激血管；观察患者有无腹痛、腹胀、呕血等胃黏膜损伤表现，入院后患者上腹部压痛逐渐减轻，第3天压痛消失，无胃黏膜损伤并发症。肝肾功能保护：遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日1次（促进肝细胞修复），肌苷注射液0.4g静脉滴注，每日1次（改善肾功能）；避免使用肝肾功能损害药物，记录患者尿液颜色、性状，第3天复查肝肾功能，ALT、AST恢复至接近正常，BUN、Cr正常，无肝肾功能损害加重。（五）心理护理与健康教育心理护理：家属沟通：入院后每日与家属沟通2次（上午10:00、下午16:00），用通俗语言讲解病情进展（如“今天复查指标比昨天好，炎症在吸收”）、治疗效果及下一步计划，解答家属疑问（如“什么时候能进食”“会不会有后遗症”），提供心理支持，家属焦虑情绪逐渐缓解，第2天能主动协助观察患者病情。患者护理：患者意识清醒后，主动与患者沟通，倾听其感受（如“现在有没有哪里不舒服”），告知中毒预后良好（“及时洗胃后，大部分人都能恢复，不会留后遗症”），鼓励患者表达情绪，给予肯定与鼓励，患者烦躁情绪缓解，第3天能主动配合饮食及活动。健康教育：中毒预防：向患者及家属讲解煤油的特性（挥发性强、有毒性）、储存方法（专用容器，贴醒目“有毒”标签，存放于儿童及认知障碍者不易接触的阴凉通风处，与食物、饮用水分开存放）；提醒患者从事农活后注意区分物品，避免误服。急救知识：告知误服煤油后急救步骤（立即停止服用，用手指刺激舌根部催吐，用清水漱口，尽快送医，途中保持头偏向一侧，避免呕吐物窒息），强调“不要自行服用药物”“准确告知医生误服剂量及时间”的重要性。出院指导：告知患者出院后1周复查肝肾功能，注意休息，避免劳累，饮食清淡易消化，1个月内避免重体力劳动；若出现腹痛、呕吐、呼吸困难等不适，立即就医。五、护理反思与改进（一）护理成功点洗胃时机把握准确：患者入院后30分钟内启动洗胃操作，处于中毒后2小时的最佳窗口期，通过7500ml温开水冲洗，成功清除胃内残留煤油，洗出液从含煤油变为清亮，为后续治疗奠定基础，患者未出现毒物大量吸收导致的严重器官损害。生命体征监测到位：全程密切监测意识、心率、血压、SpO₂及器官功能指标，及时发现心率升高、SpO₂下降等异常，通过调整氧流量、暂停洗胃等措施纠正，避免病情加重；电解质及酸碱平衡紊乱在48小时内纠正，未发生脱水、心律失常等并发症。并发症预防有效：通过体位护理、翻身拍背、有效咳嗽指导及遵医嘱用药，患者未发生窒息、肺部感染、胃黏膜损伤等常见并发症，肺部炎症在72小时内吸收，肝肾功能逐渐恢复，康复过程顺利。心理与健康教育有效：通过多次沟通缓解家属及患者焦虑情绪，患者及家属出院前能准确复述中毒预防及急救知识，掌握出院后注意事项，降低再次中毒及康复期并发症风险。（二）护理不足与改进措施洗胃过程中躁动管理不足：洗胃至25分钟时，患者因不适出现轻微躁动，虽及时暂停操作，但未提前采取约束措施，导致胃管轻微移位（固定处胶布松动），增加黏膜损伤风险。改进措施：对意识模糊、可能出现躁动的中毒患者，洗胃前评估躁动风险（采用躁动评分量表），风险≥3分时，使用约束带（垫软布，松紧以能伸入一指为宜）固定双侧肢体，由专人固定头部，避免胃管移位；同时准备镇静药物