急性糜烂性胃炎个案护理报告

急性糜烂性胃炎个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，职业为建筑工人，于202X年X月X日因“上腹部持续性钝痛伴黑便3天”入院。入院时由家属陪同，意识清楚，沟通能力良好，能准确表述自身症状与病史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛部位固定于剑突下，呈持续性钝痛，疼痛程度随进食加重，夜间平卧时疼痛无明显缓解，无放射痛；同时伴随解黑色成形便，每日2-3次，每次量约100g，无黏液、脓血，无里急后重感；无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无发热、寒战，无头晕、心慌、出冷汗。发病后患者自行服用“胃药”（具体名称不详），症状无明显改善，且近1天自觉腹痛程度加重，遂至我院就诊，门诊以“急性胃炎？上消化道出血？”收入消化内科病房。患者发病以来，精神状态较差，食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/3，以流质食物为主；睡眠质量下降，入睡困难，夜间易醒，每日睡眠时间约4-5小时；大小便如上述，近1周体重下降2kg（发病前体重65kg，入院时体重63kg）。（三）既往史与个人史既往史：患者有“胃溃疡”病史5年，平时规律服用“奥美拉唑肠溶胶囊（20mg，每日1次，早餐前）”，病情控制尚可，近1年未复查胃镜；有“高血压”病史3年，血压最高150/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）”，入院时血压110/70mmHg，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：长期从事建筑工作，工作强度大，饮食不规律，经常暴饮暴食或延迟进餐；有吸烟史20年，每日吸烟10-15支；偶尔饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮啤酒约500ml；否认长期熬夜史，否认接触粉尘、化学物质等职业暴露史。家族史：父亲有“高血压”病史，母亲身体健康，否认家族性遗传疾病史。（四）身体评估生命体征：体温37.2℃（腋温），脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：身高175cm，体重63kg，BMI20.5kg/m²，营养中等；神志清楚，精神萎靡，面色略显苍白，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；剑突下有明显压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：（1）血常规（入院当日）：白细胞计数11.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），红细胞计数3.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白95g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积28.5%（参考值40-50%），血小板计数256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；提示白细胞及中性粒细胞升高，存在感染；红细胞及血红蛋白降低，存在轻度贫血（小细胞低色素性贫血，考虑与慢性失血有关）。（2）生化检查（入院当日）：血清总蛋白62g/L（参考值65-85g/L），血清白蛋白32g/L（参考值40-55g/L），血清球蛋白30g/L（参考值20-30g/L）；尿素氮7.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-428μmol/L）；谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）；钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）；提示血清总蛋白及白蛋白降低，存在轻度低蛋白血症，其余生化指标正常，无肝肾功能损伤及电解质紊乱。（3）粪便常规+潜血（入院当日）：粪便外观黑色成形，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验（++++）；提示存在上消化道出血。（4）凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L）；凝血功能正常，排除凝血异常导致的出血。影像学检查：（1）腹部超声（入院当日）：肝脏大小形态正常，包膜光滑，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见异常回声；胰腺、脾脏大小形态正常，实质回声均匀；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；腹腔内未见游离液性暗区；排除肝胆胰肾疾病及腹腔积液。内镜检查：胃镜检查（入院第2天）：食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底黏膜光滑，黏液湖清，量中等；胃体黏膜充血水肿，散在点状糜烂；胃角形态正常，黏膜光滑；胃窦部黏膜明显充血水肿，可见多发大小不等的糜烂灶（最大约0.5cm×0.6cm），部分糜烂灶表面可见新鲜渗血，蠕动良好；十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见异常；取胃窦部糜烂组织2块送病理检查。胃镜诊断：急性糜烂性胃炎（胃体+胃窦）伴活动性出血。病理检查（入院第4天）：（胃窦）黏膜组织慢性炎伴急性活动，黏膜上皮糜烂，固有层充血水肿，可见少量中性粒细胞浸润，未见异型增生及肿瘤细胞；排除恶性病变。二、护理问题与诊断（一）急性上腹痛：与胃黏膜糜烂、炎症刺激导致胃壁平滑肌痉挛有关诊断依据：患者主诉剑突下持续性钝痛，疼痛程度NRS评分6分（入院时），进食后疼痛加重；腹部查体剑突下有明显压痛；胃镜检查提示胃体、胃窦部黏膜充血水肿伴多发糜烂灶，符合炎症刺激引起疼痛的临床表现。（二）有体液不足的风险：与胃黏膜糜烂出血导致黑便、进食减少引起液体摄入不足有关诊断依据：患者近3天解黑便2-3次/日，每次量约100g，粪便潜血试验（++++），存在上消化道出血；发病后食欲下降，每日进食量减少，液体摄入不足；入院时血红蛋白95g/L（低于正常范围），存在轻度贫血；尿量较平时减少，入院当日24小时尿量约1500ml（平时约2000ml），提示液体摄入不足，有体液不足的风险。（三）营养失调：低于机体需要量，与腹痛导致进食减少、胃黏膜糜烂影响营养吸收有关诊断依据：患者近3天因腹痛进食量明显减少，每日进食量约为平时的1/3；近1周体重下降2kg；血清总蛋白62g/L（低于正常范围），血清白蛋白32g/L（低于正常范围），存在轻度低蛋白血症；胃镜检查提示胃黏膜糜烂，影响蛋白质等营养物质的吸收；符合营养失调（低于机体需要量）的诊断标准。（四）焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关诊断依据：患者入院时精神萎靡，主诉“总担心自己的病好不了，怕影响以后工作”；睡眠质量下降，入睡困难，夜间易醒，每日睡眠时间约4-5小时；采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时SAS评分65分（标准分≥50分提示存在焦虑，60-69分为中度焦虑）；家属反映患者发病后情绪低落，不愿与人交流，对治疗方案反复询问，存在明显焦虑情绪。（五）知识缺乏：与对急性糜烂性胃炎的病因、治疗方法、饮食禁忌及预防复发知识不了解有关诊断依据：患者既往有胃溃疡病史，但近1年未复查胃镜，发病前仍存在暴饮暴食、吸烟、饮酒等不良生活习惯；入院时询问患者“急性糜烂性胃炎是什么原因引起的”“平时饮食需要注意什么”，患者回答“不清楚，只知道胃不舒服”；对医嘱服用的药物（如奥美拉唑）的作用、用法及注意事项不了解，存在知识缺乏的问题。三、护理计划与目标（一）针对“急性上腹痛”的护理计划与目标护理目标：入院72小时内，患者上腹部疼痛NRS评分降至≤3分；住院期间无剧烈疼痛发作，患者能掌握缓解疼痛的自我护理方法。护理计划：（1）疼痛监测：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况；若患者出现疼痛加重（NRS评分≥5分），立即评估并报告医生。（2）体位护理：指导患者取半坐卧位或屈膝卧位，减少腹部张力，缓解疼痛；每2小时协助患者更换体位1次，观察体位改变后疼痛评分变化。（3）用药护理：遵医嘱给予抑酸、护胃药物，观察药物疗效及不良反应；若疼痛评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱调整用药方案。（4）饮食护理：疼痛明显时暂时禁食或给予温凉流质饮食，避免进食过烫、辛辣、油腻食物，减少对胃黏膜的刺激，缓解疼痛。（二）针对“有体液不足的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间，患者24小时尿量维持在1500-2000ml，血压稳定在110-130/70-80mmHg；血红蛋白水平无进行性下降（维持在90g/L以上）；无头晕、心慌、出冷汗等休克早期症状。护理计划：（1）出入量监测：准确记录24小时出入量（包括饮水量、静脉补液量、尿量、粪便量），每8小时总结1次；若尿量＜30ml/h或24小时尿量＜1000ml，及时报告医生。（2）病情监测：每4小时监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）1次，观察患者有无头晕、心慌、出冷汗、面色苍白加重等休克早期症状；入院第1-3天每日复查血常规，观察血红蛋白、红细胞计数变化，评估出血情况。（3）补液护理：遵医嘱给予静脉补液，维持有效循环血量；根据患者血压、尿量调整补液速度（一般40-60滴/分），避免补液过快导致心力衰竭；补液过程中观察患者有无心悸、胸闷等不适。（4）出血观察：观察粪便颜色、性状及量，若粪便由黑色转为暗红色或鲜红色，或出现呕血（咖啡样物或鲜红色血液），提示出血加重，立即报告医生并配合抢救。（三）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理目标：住院2周内，患者体重恢复至发病前水平（65kg）；血清总蛋白升至65g/L以上，血清白蛋白升至35g/L以上；能正常进食流质饮食无腹痛、腹胀等不适。护理计划：（1）饮食指导：出血停止前（粪便潜血试验转阴前）严格禁食，通过静脉补液（如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液）补充营养；出血停止后（粪便潜血试验转阴后）逐渐过渡至温凉流质饮食（如米汤、藕粉）、半流质饮食（如小米粥、蒸蛋羹）、软食（如软面条、清蒸鱼），避免辛辣、油腻、过烫食物；每日5-6餐，每餐量适中（流质饮食每次50-100ml，半流质饮食每次150-200ml），减轻胃黏膜负担。（2）营养监测：每周复查血清总蛋白、血清白蛋白；每周测量体重1次，记录体重变化；观察患者进食后的反应（如腹痛、腹胀、恶心等），及时调整饮食方案。（3）用药护理：遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁咀嚼片），促进胃黏膜修复，改善营养吸收；若患者存在食欲下降，遵医嘱给予助消化药物（如多潘立酮片）。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院5天内，患者SAS评分降至50分以下；能主动与医护人员沟通病情，表达自身需求；睡眠质量改善，每日睡眠时间≥6小时，入睡时间≤30分钟。护理计划：（1）心理沟通：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，采用倾听、共情的方式，了解患者的焦虑原因（如担心预后、医疗费用），给予针对性心理疏导；用通俗易懂的语言解释疾病知识（如急性糜烂性胃炎的病因、治疗方案、预后），告知患者及时治疗后预后良好，减轻其顾虑。（2）焦虑评估：每周采用SAS量表评估1次焦虑程度，根据评分变化调整心理护理方案；若SAS评分仍≥50分，及时请心理科医生会诊，给予专业心理干预。（3）睡眠护理：指导患者睡前用温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），避免睡前使用手机、看电视等刺激性活动；保持病房安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度控制在50-60%，为患者创造良好的睡眠环境；若患者入睡困难，遵医嘱给予助眠药物（如艾司唑仑片）。（4）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；向家属讲解疾病知识及患者的心理状态，指导家属配合医护人员进行心理疏导，共同缓解患者焦虑情绪。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前，患者能准确说出急性糜烂性胃炎的常见病因（如幽门螺杆菌感染、药物刺激、不良饮食习惯）、治疗药物的作用及用法、饮食禁忌（如辛辣、油腻、过烫食物）；能掌握预防疾病复发的方法（如规律饮食、戒烟限酒、定期复查）。护理计划：（1）健康宣教：采用“一对一”讲解、发放健康宣教手册（图文结合）的方式，向患者普及急性糜烂性胃炎的相关知识；入院第3天讲解疾病病因及治疗方案，入院第7天讲解饮食禁忌及用药注意事项，出院前讲解预防复发的方法。（2）知识考核：出院前采用口头提问的方式考核患者对疾病知识的掌握情况（如“你平时服用的奥美拉唑是什么作用？”“出院后哪些食物不能吃？”），针对未掌握的内容再次讲解，直至患者掌握。（3）用药指导：为患者制定用药清单，详细列出药物名称、剂量、用法、作用及不良反应（如奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，早餐前服用，作用是抑制胃酸分泌，不良反应可能有头痛、腹泻）；指导患者按时服药，不可自行停药或调整剂量；告知患者出现不良反应时及时就医。（4）随访计划：告知患者出院后1个月复查胃镜，3个月复查血常规、生化指标；留下科室联系电话，方便患者出院后咨询病情；建立患者随访档案，出院后2周电话随访1次，了解患者饮食、用药及症状改善情况，及时解答患者疑问。四、护理过程与干预措施（一）急性上腹痛的护理干预疼痛监测与评估：入院当日，每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，入院时NRS评分6分，进食后（少量米汤）升至7分，立即报告医生；遵医嘱调整饮食为禁食，30分钟后复查NRS评分降至6分；入院第2天，患者疼痛NRS评分5分，进食流质饮食（米汤）后无明显升高；入院第3天，疼痛NRS评分降至3分；入院第4天，疼痛NRS评分2分，停止禁食，改为流质饮食。体位与环境护理：指导患者取半坐卧位，背部垫软枕，减少腹部张力；保持病房安静，避免噪音刺激，每日定时开窗通风（每次30分钟），为患者创造舒适的休息环境；患者表示“半坐卧位时肚子没那么疼了”，体位护理效果显著。用药护理：入院当日遵医嘱给予注射用奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时1次，输注时间控制在30分钟内，防止药物浓度过高刺激血管；同时给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，每日3次，餐前1小时服用；用药后30分钟评估疼痛评分，入院当日第1次用药后疼痛NRS评分从6分降至5分，第2次用药后降至4分；入院第2天，患者主诉“用药后肚子不怎么疼了”，NRS评分稳定在4-5分；用药期间观察患者有无不良反应，未出现头痛、腹泻、皮疹等不适。饮食干预：入院当日因患者疼痛明显（NRS评分≥6分），遵医嘱严格禁食，通过静脉补液补充水分和营养；入院第2天，疼痛NRS评分降至5分，遵医嘱给予温凉米汤，每次50ml，每2小时1次，患者进食后无腹痛加重；入院第3天，疼痛NRS评分3分，增加米汤量至每次100ml，每2小时1次；入院第4天，疼痛NRS评分2分，过渡至藕粉、稀米糊等流质饮食，每次150ml，每3小时1次，患者进食后无不适。（二）体液不足风险的护理干预出入量监测：入院后为患者准备专用量杯、尿壶，准确记录24小时出入量；入院当日，患者饮水量0ml（禁食），静脉补液量1500ml（0.9%氯化钠注射液500ml、5%葡萄糖注射液500ml、复方氨基酸注射液500ml），尿量1500ml，粪便量300ml（黑便3次，每次约100ml），24小时出入量平衡；入院第2天，饮水量200ml（米汤），静脉补液量1200ml，尿量1600ml，粪便量200ml（黑便2次，每次约100ml）；入院第3天，饮水量500ml（米汤、藕粉），静脉补液量1000ml，尿量1800ml，粪便量100ml（黑便1次）；入院第4天，粪便潜血试验转阴，无黑便，饮水量800ml，静脉补液量800ml，尿量2000ml，出入量维持平衡。病情与生命体征监测：每4小时监测生命体征1次，入院当日脉搏92次/分，血压110/70mmHg；入院第2天脉搏88次/分，血压115/75mmHg；入院第3天脉搏85次/分，血压120/80mmHg；入院第4天脉搏80次/分，血压125/80mmHg，生命体征逐渐稳定；入院第1-3天每日复查血常规，入院第1天血红蛋白95g/L，第2天94g/L，第3天96g/L，无进行性下降，提示出血停止；住院期间患者未出现头晕、心慌、出冷汗等休克早期症状。补液护理：根据患者血压、尿量调整补液速度，入院当日补液速度40滴/分，患者无心悸、胸闷等不适；入院第2天补液速度35滴/分，入院第3天30滴/分，入院第4天25滴/分，逐渐减少补液量及速度；补液过程中观察穿刺部位有无红肿、渗液，每日更换输液贴，保持穿刺部位清洁干燥，患者未出现静脉炎等输液并发症。出血观察：密切观察粪便颜色、性状及量，入院第1-3天粪便为黑色成形便，第4天粪便转为黄色成形便，粪便潜血试验转阴；住院期间每日观察患者呕吐物颜色（若有呕吐），患者未出现呕吐；告知患者若出现黑便、呕血等症状及时告知医护人员，提高患者自我观察能力。（三）营养失调的护理干预饮食过渡与指导：入院第1-3天（出血停止前）严格禁食，通过静脉补液补充营养，每日给予复方氨基酸注射液500ml、脂肪乳注射液250ml，满足患者基础营养需求；入院第4天（粪便潜血试验转阴后）开始给予温凉米汤，每次50ml，每2小时1次，患者进食后无腹痛、腹胀；入院第6天过渡至半流质饮食（小米粥、蒸蛋羹），每次150ml，每日5次，小米粥温度控制在38-40℃，避免过烫刺激胃黏膜；入院第8天，患者进食半流质饮食后出现轻微腹胀，遵医嘱给予多潘立酮片10mg口服，每日3次，餐前30分钟服用，用药2天后腹胀缓解；入院第10天过渡至软食（软面条、清蒸鱼），每次200ml，每日4次，指导患者细嚼慢咽，每餐进食时间不少于20分钟，促进消化吸收。营养指标监测：入院第7天复查血清总蛋白63g/L，血清白蛋白33g/L；入院第14天复查血清总蛋白66g/L，血清白蛋白36g/L，达到正常范围；入院第7天体重63.5kg，第14天体重64.8kg，接近发病前水平（65kg）；患者表示“现在吃饭比以前香了，肚子也不疼了”，营养状况明显改善。用药与并发症预防：遵医嘱给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，每日3次，保护胃黏膜，促进胃黏膜修复；指导患者进食时避免过饱，防止胃内压力过高导致胃黏膜损伤；观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹胀、恶心等，及时调整饮食种类及量，患者未出现饮食相关并发症。（四）焦虑的护理干预心理沟通与疏导：入院当日与患者沟通时，患者表示“担心自己的病治不好，以后不能干活，家里经济压力大”，针对此情况，向患者解释急性糜烂性胃炎是可治愈的疾病，只要及时治疗、规律服药、调整生活习惯，1-2周即可好转，不影响后续工作；告知患者医疗费用可通过医保报销，减轻其经济顾虑；入院第3天，患者主动询问“我什么时候能出院？”，表示对治疗有信心，SAS评分降至55分；入院第5天，SAS评分降至48分，患者主诉“现在不怎么担心了，相信医生的治疗”。睡眠护理与环境调整：指导患者睡前用温水泡脚，避免睡前饮用浓茶、咖啡；保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，为患者提供眼罩、耳塞；入院第1-2天，患者入睡困难（入睡时间约60分钟），遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，每晚1次，用药后入睡时间缩短至30分钟；入院第4天，患者睡眠质量改善，停用助眠药物，每日睡眠时间约6.5小时；入院第7天，患者入睡时间≤20分钟，睡眠时间≥7小时，睡眠质量良好。家庭支持与参与：鼓励患者家属每日陪伴患者，与患者聊天、分享家庭趣事，转移患者注意力；向家属讲解急性糜烂性胃炎的护理要点，指导家属为患者准备适宜的饮食（如温凉的米汤、小米粥），家属积极配合，患者感受到家庭支持，焦虑情绪进一步缓解。（五）知识缺乏的护理干预健康宣教实施：入院第3天，采用“一对一”讲解的方式，向患者普及急性糜烂性胃炎的常见病因（如患者长期服用的阿司匹林可能刺激胃黏膜，饮食不规律、吸烟、饮酒也是重要诱因），指导患者出院后停用阿司匹林（如需服用需遵医嘱更换为对胃黏膜刺激小的药物）；入院第7天，发放健康宣教手册，详细讲解饮食禁忌（如辣椒、大蒜、浓茶、咖啡、油炸食品等）、适宜食物（如粥类、软面条、蒸蛋等），用图片展示常见禁忌食物，便于患者理解；入院第12天，讲解用药知识，如奥美拉唑肠溶胶囊需早餐前空腹服用，不可咀嚼，铝碳酸镁咀嚼片需咀嚼后服用，告知患者出现头痛、腹泻等不良反应时及时就医。知识考核与巩固：出院前采用口头提问的方式考核患者，患者能准确说出“奥美拉唑是抑制胃酸的，早餐前吃”“不能吃辣椒、喝酒，要规律吃饭”“出院后1个月复查胃镜”，知识掌握良好；针对患者仍不明确的“哪些药物会刺激胃黏膜”，再次详细讲解（如布洛芬、阿司匹林、泼尼松等），并在健康宣教手册上标注，方便患者出院后查阅。随访与后续指导：为患者建立随访档案，记录患者姓名、联系方式、出院诊断、用药方案；告知患者出院后2周科室会电话随访，1个月复查胃镜；留下科室联系电话，方便患者出院后咨询病情；患者表示“出院后会按医生说的做，有问题及时打电话问”，提高了患者的遵医行为。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点疼痛管理精准有效：采用NRS评分动态监测疼痛变化，结合体位护理、用药护理、饮食护理多维度干预，患者疼痛在入院72小时内从NRS评分6分降至2分，无剧烈疼痛发作，疼痛管理效果显著；同时，根据患者进食后疼痛加重的特点，及时调整饮食方案（禁食→流质饮食→半流质饮食→软食），减少了胃黏膜刺激，促进了疼痛缓解。体液与营养管理规范：准确记录24小时出入量，动态监测生命体征、血常规、生化指标，及时发现患者轻度贫血及低蛋白血症，通过静脉补液、阶梯式饮食过渡，患者体液平衡维持良好，营养状况在2周内恢复正常；未出现体液不足、营养不良相关并发症（如休克、电解质紊乱），护理措施贴合患者病情，安全性高。心理护理针对性强：通过倾听了解患者焦虑的根本原因（担心预后、医疗费用），给予个性化心理疏导，同时联合家庭支持与睡眠护理，患者焦虑情绪在5天内明显缓解（SAS评分从65分降至48分），睡眠质量改善，为疾病康复创造了良好的心理环境；心理护理过程中注重患者的主观感受，采用通俗易懂的语言沟通，提高了患者的信任度与配合度。健康宣教全面系统：采用“分阶段宣教+手册辅助+口头考核”的方式，从疾病病因、治疗方案、饮食禁忌、用药注意事项、随访计划等方面全面普及知识，出院前患者对疾病知识的掌握率达90%以上；建立随访档案，为患者出院后的持续护理提供保障，有助于预防疾病复发。（二）护理过程不足入院评估不够全面：入院时对患者既往用药史的评估不够详细，患者入院后第2天才告知“发病前1周因关节痛自行服用布洛芬胶囊（0.2g，每日3次）”，布洛芬属于非甾体抗炎药，是导致急性糜烂性胃炎的重要诱因，未及时掌握此信息导致医生在制定初始治疗方案时未充分考虑药物因素，延误了药物调整（直至入院第2天才停用布洛芬）。饮食指导细节不足：在指导患者进食半流质饮食时，未详细告知患者“蒸蛋羹需不加酱油、盐等调味品”，患者入院第6天食用加了少量酱油的蒸蛋羹后出现轻微腹痛，虽经调整饮食后缓解，但增加了患者的不适；同时，对患者出院后的饮食计划制定不够具体（如未明确“软食需持续多久才能过渡至普通饮食”），可能影响患者出院后的饮食管理。多学科协作不足：患者有高血压、胃溃疡病史，属于慢性病合并急性疾病患者，住院期间未及时请心血管内科医生会诊，评估高血压与急性糜烂性胃炎的相互影响（如高血压药物是否对胃黏膜有刺激）；同时，未联合营养师为患者制定个性化营养方案，营养支持方案主要依赖护士经验，缺乏专业营养指导，可能影响营养支持效果。患者依从性监测不足：住院期间未定期评估患者的用药依从性，患者入院第8天因“觉得胃不疼了”自行