急性疱疹性咽峡炎个案护理

急性疱疹性咽峡炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，男，3岁，体重15kg，住院号2025XXXX，于2025年X月X日因“发热3天，咽痛伴拒食1天”由门诊收入儿科病房。患儿为第1胎第1产，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿一致，按国家计划免疫程序完成预防接种。平素体健，无食物、药物过敏史，无手术、外伤史，无传染病及遗传病史家族史。（二）主诉与现病史患儿家属主诉：患儿3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.5℃，无寒战、抽搐，家长自行给予“布洛芬混悬液（5ml/次）”口服后体温可降至37.8℃，但间隔4-6小时后体温复升，最高达39.8℃。1天前患儿出现咽痛，表现为哭闹不止、拒绝进食进水、流涎明显，偶有轻咳，无呕吐、腹泻，无呼吸急促及喘息，夜间因咽痛睡眠不安稳。为进一步诊治，家长带患儿至我院门诊，查体见咽峡部疱疹，门诊以“急性疱疹性咽峡炎”收入院。发病以来，患儿精神状态差，呈萎靡貌，进食量较平日减少约70%（平日每日进食牛奶500ml、粥100g、蔬菜20g，入院当日仅进食牛奶100ml），大小便正常，入院前1日体重较前下降0.3kg（由15.0kg降至14.7kg）。（三）体格检查生命体征：体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg（儿童正常参考值：3岁儿童收缩压86-106mmHg，舒张压57-68mmHg），血氧饱和度98%（空气环境下）。一般情况：神志清楚，哭闹不安，查体欠合作，体位自主，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可，无脱水征（捏起腹部皮肤后1秒内恢复）。头面部：头颅无畸形，前囟已闭合（18月龄时闭合），毛发分布均匀。眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，无流涕。口唇湿润，口腔黏膜光滑，咽峡部充血明显，软腭、悬雍垂及扁桃体前柱可见5-6个灰白色疱疹，直径约2-3mm，疱疹周围有红晕，部分疱疹已破溃形成浅溃疡（直径约1-2mm），扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，浅表淋巴结（颌下、颈部）未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，呼吸节律规整。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及（肝下缘位于右肋下1cm内，脾未触及），肠鸣音正常，约4次/分，无移动性浊音。神经系统：四肢活动自如，肌张力正常（肢体被动活动阻力适中），生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、脑膜刺激征）未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日门诊）：白细胞计数8.5×10⁹/L（正常参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例35%（正常参考值30%-70%），淋巴细胞比例60%（正常参考值20%-50%），单核细胞比例5%（正常参考值3%-8%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值4.0-4.5×10¹²/L），血红蛋白125g/L（正常参考值110-130g/L），血小板计数250×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白8mg/L（正常参考值0-10mg/L）。咽拭子病毒检测（入院当日）：采用实时荧光RT-PCR法检测，结果显示柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）阳性，肠道病毒71型（EV71）阴性，排除手足口病重症高危病毒感染。血生化（入院当日）：血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖5.0mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），谷丙转氨酶18U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），血尿素氮3.2mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L），肌酐35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），肝肾功能及电解质均在正常范围。尿常规（入院当日）：外观清澈，尿比重1.015（正常参考值1.010-1.025），尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），无异常指标。二、护理问题与诊断依据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）体温过高与柯萨奇病毒A组16型感染引起咽峡部炎症反应，导致机体产热增加有关。依据：患儿入院时体温39.2℃，既往3天体温波动于38.5-39.8℃，血常规提示淋巴细胞比例升高（60%），符合病毒感染所致炎症发热特点。（二）急性疼痛（咽痛）与咽峡部疱疹形成及部分疱疹破溃导致黏膜损伤、炎症刺激有关。依据：患儿表现为哭闹不安、拒食拒水、流涎明显，FLACC儿童疼痛评估量表评分3分（面部：偶尔皱眉，表情痛苦；腿部：不安或紧张；活动：身体扭动、烦躁；哭闹：间歇性哭闹；安慰：能被短暂安慰），口腔检查见咽峡部疱疹及浅溃疡。（三）营养失调：低于机体需要量与咽痛导致进食困难、摄入减少，且发热导致能量消耗增加有关。依据：患儿入院前1日进食量较平日减少70%，体重下降0.3kg（由15.0kg降至14.7kg），每日摄入热量约600kcal，低于3岁儿童每日推荐摄入量（1300kcal/d）。（四）有体液不足的风险与发热导致水分蒸发增加、咽痛引起液体摄入不足有关。依据：患儿发热3天，每日饮水量明显减少（平日每日饮水500ml，入院当日仅饮水100ml），虽目前无明显脱水征（皮肤弹性可、口唇湿润），但需警惕后续因摄入不足引发脱水。（五）焦虑（患儿及家属）患儿焦虑：与咽痛不适、陌生病房环境及与家属短暂分离（检查时）有关。依据：患儿入院后持续哭闹，查体时抗拒接触，仅愿依赖家属怀抱。家属焦虑：与对急性疱疹性咽峡炎疾病认知不足、担忧患儿病情进展及预后（如是否留后遗症）有关。依据：家属反复向医护人员询问“孩子什么时候能好”“会不会影响以后吃饭”“会不会传染给家里其他孩子”，情绪紧张。（六）知识缺乏（家属）与家属缺乏急性疱疹性咽峡炎的病因、护理方法、并发症观察及预防复发知识有关。依据：家属自述“第一次遇到这种病，不知道怎么护理孩子口腔”“不清楚哪些情况需要紧急就医”“不知道怎么消毒孩子用品防止传染”，需系统健康教育指导。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患儿的年龄特点（3岁，认知及配合度较低）及病情严重程度，制定个性化护理计划，明确护理目标如下：（一）体温过高护理计划与目标护理目标：入院48小时内患儿体温降至38.5℃以下，住院期间维持体温在36.5-37.5℃正常范围，无高热惊厥等并发症发生。护理计划：①每4小时监测体温1次，体温≥38.5℃时每1-2小时监测1次；②体温≥38.5℃时遵医嘱使用退热药，配合物理降温；③调节病室环境温度、湿度，促进散热；④鼓励患儿多饮水，增加液体摄入。（二）急性疼痛（咽痛）护理计划与目标护理目标：入院24小时内患儿FLACC疼痛评分降至1分以下，咽痛症状缓解，能主动进食温凉流质饮食，流涎明显减少。护理计划：①每4小时采用FLACC量表评估咽痛程度；②遵医嘱给予口腔局部用药（开喉剑喷雾剂）；③提供温凉流质饮食，避免刺激黏膜；④通过玩具、动画分散患儿注意力，减轻疼痛感知。（三）营养失调护理计划与目标护理目标：住院期间（7天）患儿体重维持在14.5kg以上，每日摄入热量达到1040kcal以上（即3岁儿童推荐量的80%），出院时体重恢复至入院前水平（15.0kg），血生化指标维持正常。护理计划：①每日记录患儿进食种类及量，计算摄入热量；②制定个体化饮食方案，从流质逐步过渡至软食；③若摄入不足，遵医嘱给予静脉营养支持；④每周测量2次体重（入院当日、第4日、出院当日）。（四）有体液不足风险护理计划与目标护理目标：住院期间患儿24小时尿量维持在1500-2250ml（按15kg体重计算，100-150ml/kg/d），皮肤弹性良好，口唇湿润，无脱水征（如前囟凹陷、尿比重升高），血电解质（钾、钠、氯）维持正常。护理计划：①记录24小时出入量（入量：饮食、饮水、静脉补液；出量：尿量、汗液）；②每8小时观察1次脱水征象（皮肤弹性、口唇湿度、尿量）；③鼓励患儿少量多次饮水，必要时使用滴管喂服；④若出现脱水迹象，及时通知医生并遵医嘱补液。（五）焦虑护理计划与目标患儿焦虑护理目标：入院3天内患儿适应病房环境，哭闹次数减少至每日≤2次，能配合体格检查及护理操作（如口腔用药）。家属焦虑护理目标：入院3天内家属焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通治疗方案，不再反复追问预后，对疾病恢复有信心。护理计划：①允许家属24小时陪伴患儿，带入患儿熟悉的玩具、绘本；②护理操作前用通俗语言向患儿解释，动作轻柔；③每日定时向家属反馈病情进展，讲解疾病知识；④耐心倾听家属疑问，给予情感支持。（六）知识缺乏护理计划与目标护理目标：出院前家属能准确复述3项核心知识（疾病病程、口腔护理方法、并发症识别），能正确演示退热药使用方法，知晓患儿用品消毒流程。护理计划：①入院当日发放《急性疱疹性咽峡炎家庭护理手册》；②每日进行1次床边健康教育，结合护理操作讲解（如喂食时讲饮食注意事项）；③出院前通过提问、演示方式考核家属掌握情况，未掌握内容再次讲解。四、护理过程与干预措施患儿住院期间（2025年X月X日-X月X日，共7天），护理团队严格按照护理计划实施干预，具体过程如下：（一）体温过高的护理干预体温监测：入院当日每4小时测量腋下体温1次，记录体温变化：8:00（入院时）39.2℃，12:0038.8℃，16:0038.2℃，20:0037.8℃；入院第2日8:0037.2℃，之后每日测量2次（8:00、16:00），体温维持在36.8-37.3℃正常范围，无复升。药物降温：入院当日8:30，因体温39.2℃≥38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（规格：100mg/ml），按15mg/kg计算，患儿体重15kg，给药剂量225mg（即2.25ml），口服。给药后30分钟复测体温38.8℃，12:30因体温仍38.8℃，再次给予同剂量药物，口服后1小时体温降至38.2℃。之后因体温未再超过38.5℃，未继续使用退热药。物理降温：体温＞38.5℃时配合温水擦浴，水温控制在32-34℃，擦浴部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每个部位擦拭3-5分钟，避免擦拭心前区、腹部（防止受凉）及足底（防止血管收缩）。擦浴后及时为患儿擦干身体，更换干燥衣物，30分钟后复测体温，观察降温效果（如8:30给药后配合擦浴，10:00体温较擦浴前下降0.4℃）。环境调节：病室温度维持在22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟（避免对流风直吹患儿）。为患儿穿着宽松、透气的纯棉衣物，避免过厚导致散热不良，睡觉时仅盖薄被（厚度约0.5cm）。液体补充：鼓励患儿少量多次饮用温凉开水，每次10-20ml，若拒饮则用滴管缓慢喂服。入院当日协助患儿饮水300ml，配合牛奶100ml，总液体入量400ml；入院第2日患儿咽痛缓解，主动饮水500ml，液体入量增至800ml，促进散热及毒素排出。（二）急性疼痛（咽痛）的护理干预疼痛评估：每4小时采用FLACC量表评估咽痛程度，记录评分变化：入院时（8:00）3分，12:002分，16:002分，20:001分；入院第2日8:001分，12:000分，之后每日评估2次，均为0分，提示咽痛缓解。口腔用药护理：遵医嘱给予开喉剑喷雾剂（儿童型），每次1喷（约0.1ml），每日3次（8:00、14:00、20:00），喷于咽峡部疱疹及溃疡处。用药前协助患儿用温凉开水漱口（若患儿不会漱口，则给予5ml温凉开水含服后吐出），清除口腔分泌物；用药时指导家属固定患儿头部，护士一手持喷雾剂对准咽峡部，另一手轻压患儿舌头，快速按压喷头，避免患儿哭闹导致药物喷入气管；用药后30分钟内禁止进食饮水，确保药物在黏膜表面停留，充分发挥抗炎镇痛作用。饮食护理：提供温凉（30-35℃）的流质饮食，避免过热（＞40℃）、过酸（如橙汁）、辛辣（如辣椒）及坚硬（如饼干）食物，防止刺激溃疡面加重疼痛。入院当日给予温牛奶（每次100ml，每日3次）、米汤（每次50ml，每日2次），患儿可耐受；入院第2日过渡至半流质饮食，如稀粥（每次80ml，每日3次）、蒸蛋羹（每次50ml，每日2次）；入院第3日咽痛消失，改为软食，如软面条（每次70ml，每日3次）、蔬菜泥（每次30g，每日2次），患儿进食时无哭闹，主动张口。舒适护理：为患儿提供柔软、宽松的衣物，减少颈部皮肤摩擦；保持床单位整洁干燥，每日更换床单1次（若被汗液、唾液浸湿则及时更换）。护士每日用温和的语言与患儿交流，如“宝宝乖，喷了药喉咙就不疼了”，并通过玩积木、看动画片（每日2次，每次20分钟）分散注意力，减轻疼痛感知。当患儿哭闹时，给予拥抱、轻拍背部等安慰措施，每次安慰时间5-10分钟，直至患儿平静。（三）营养失调的护理干预营养评估与监测：每日记录患儿进食的食物种类及量，采用《儿童饮食热量换算表》计算每日摄入热量：入院当日摄入牛奶100ml（60kcal）、米汤100ml（30kcal）、水300ml，总热量600kcal；入院第2日摄入牛奶200ml（120kcal）、稀粥240ml（180kcal）、蒸蛋羹100ml（150kcal）、水500ml，总热量450kcal（因患儿仍有轻微咽痛，进食量未达预期，遵医嘱给予静脉营养支持：5%葡萄糖注射液100ml+复方氨基酸注射液（小儿）50ml静脉滴注，补充热量约150kcal，当日总热量达600kcal）；入院第3日停用静脉营养，摄入软面条210ml（210kcal）、蒸蛋羹100ml（150kcal）、牛奶200ml（120kcal）、蔬菜泥60g（60kcal），总热量540kcal；入院第4日总热量增至1050kcal，达到目标值（1040kcal），之后每日热量维持在1050-1200kcal。每周测量体重：入院当日14.7kg，第4日14.7kg，出院当日14.9kg，接近入院前水平（15.0kg）。饮食计划调整：根据患儿咽痛缓解情况动态调整饮食方案，遵循“流质→半流质→软食”的过渡原则，且充分考虑患儿口味偏好（如患儿不喜欢米汤，改为苹果汁（稀释1:1））。每日分5-6次少量多餐喂食，避免一次进食过多导致不适：早餐（8:00）、上午加餐（10:30）、午餐（12:30）、下午加餐（15:00）、晚餐（18:00）、睡前加餐（20:30）。喂食时采用小勺子缓慢喂服，避免使用吸管（吸管吸力可能刺激咽痛），若患儿进食时出现哭闹，暂停喂食5分钟，安抚后再尝试。营养支持：入院第2日因患儿口服摄入热量不足（450kcal），遵医嘱给予静脉营养支持，选择24G静脉留置针（型号：24G×0.75in），穿刺部位为右手背静脉，穿刺成功后固定稳妥，调节滴速为10滴/分（约5ml/h），避免滴速过快引起患儿不适。输液过程中每30分钟巡视1次，观察穿刺部位有无红肿、渗液，确保输液通畅，当日输液完毕后拔除留置针，第3日因口服摄入增加，未再进行静脉营养。（四）有体液不足风险的护理干预体液监测：每日记录24小时出入量：入院当日入量400ml（饮食+饮水），出量800ml（尿量700ml、汗液100ml）；入院第2日入量1450ml（饮食+饮水+静脉补液150ml），出量950ml（尿量850ml、汗液100ml）；入院第3日至出院，入量维持在1500-1800ml，出量维持在1000-1200ml，出入量平衡。每8小时观察脱水征象：皮肤弹性（捏起腹部皮肤后1秒内恢复）、口唇湿度（湿润）、尿量（每小时＞1ml/kg，即＞15ml/h），住院期间无脱水征出现。每周复查血生化（入院第4日）：血钾3.6mmol/L，血钠136mmol/L，血氯99mmol/L，均在正常范围。液体补充干预：根据患儿年龄及病情制定饮水量目标（每日150-200ml/kg，即2250-3000ml），分多次给予，每次10-20ml，若患儿拒饮，采用以下措施：①用滴管将水缓慢滴入患儿口腔两侧颊部（避免直接滴入咽喉引起呛咳）；②将水加入患儿喜欢的杯子（如卡通图案杯子），提高饮水兴趣；③在水中加入少量葡萄糖（5%浓度），改善口感（需遵医嘱，避免糖分过高）。入院第1日通过上述措施，患儿饮水300ml；第2日咽痛缓解后，主动饮水500ml，达成饮水目标的22%-27%（因患儿同时通过饮食摄入液体，总液体量达标）。脱水应急准备：备好静脉补液用品（0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、输液器、留置针），若患儿出现尿量减少（每小时＜15ml）、皮肤弹性差（捏起皮肤后恢复时间＞2秒）、口唇干燥等脱水迹象，立即通知医生，遵医嘱给予静脉补液（如0.9%氯化钠注射液100ml+5%葡萄糖注射液100ml，滴速15滴/分），住院期间未出现脱水情况，未启用应急补液。（五）焦虑的护理干预患儿焦虑干预：①环境适应：允许家属24小时陪伴患儿，将患儿喜爱的毛绒玩具（小熊）、绘本（《小熊拔牙》）带入病房，在病床周围张贴卡通贴纸，营造熟悉、温馨的环境；②情感支持：护士每日用温柔的语气与患儿互动，如“宝宝今天真勇敢，吃药都不哭了”，操作前用患儿能理解的语言解释，如“我们喷点甜甜的药，喉咙就不疼了”，操作时动作轻柔、迅速（如测量体温时仅需1分钟，避免长时间接触引起抗拒）；③转移注意力：在进行口腔检查、用药等可能引起不适的操作前，用玩具（积木、摇铃）或动画（《小猪佩奇》）吸引患儿注意力，操作过程中持续与患儿交流，如“你看佩奇在跳泥坑呢”，减轻恐惧。通过干预，患儿入院第1日哭闹次数约10次，第2日减少至5次，第3日减少至2次，第4日能主动与护士打招呼，配合体格检查。家属焦虑干预：①病情沟通：每日上午10:00、下午16:00定时与家属沟通患儿病情，如“宝宝今天体温37.2℃，已经正常了，刚才吃了80ml粥，比昨天多了30ml”，用数据直观展示病情好转；②疾病知识讲解：用通俗语言解释疾病，如“急性疱疹性咽峡炎是病毒引起的，就像感冒一样，一般7天就能好，不会留后遗症”，针对家属担心的“传染”问题，告知“病毒主要通过飞沫和接触传播，家里其他孩子避免接触患儿用品，勤洗手就能预防”；③情感倾听：每次沟通预留10分钟时间，倾听家属的担忧，如家属说“孩子一直不吃饭，我很担心”，回应“我理解你的担心，我们已经调整了饮食，给宝宝准备了他喜欢的牛奶和苹果汁，慢慢会好起来的”，给予情感支持。干预后，家属入院第1日反复询问5次预后，第2日询问2次，第3日未再询问，能主动说“谢谢你们，孩子今天好多了，我们放心多了”。（六）知识缺乏的护理干预健康教育内容实施：①疾病基础认知：入院当日发放《急性疱疹性咽峡炎家庭护理手册》，手册包含疾病病因（病毒感染）、病程（7-10天）、症状（发热、咽痛、疱疹）等内容，护士结合手册用图片（咽峡部疱疹示意图）讲解，确保家属理解；②护理技能指导：在护理操作中同步教学，如喂食时讲解“食物要温凉，不能太烫，否则会刺激宝宝喉咙”，使用退热药时演示“按体重算剂量，15kg宝宝每次吃2.25ml，用自带的量杯准确量取”，口腔护理时指导“用温凉开水漱口，每天3次，喷药后30分钟不能吃东西”；③并发症观察：告知家属需紧急就医的情况，如“体温超过39℃持续不退、宝宝抽搐、呼吸困难、精神特别差”，并举例说明“如果宝宝眼神发呆、手脚抽动，就是抽搐，要马上叫医生”；④预防知识：指导患儿用品消毒方法，如“衣物、玩具用开水烫洗15分钟，餐具用消毒柜消毒，家里每天开窗通风2次”，强调手卫生“饭前便后要用肥皂洗手，至少搓揉20秒”。健康教育效果考核：出院前（入院第7日）通过提问、演示方式考核家属掌握情况：①提问：“宝宝体温超过多少度需要用退热药？”家属回答“38.5℃”；“怎么观察宝宝有没有脱水？”家属回答“看皮肤弹性，捏起来很快恢复就没事，尿量少、口唇干就是脱水”；②演示：让家属演示退热药剂量测量，家属能准确量取2.25ml对乙酰氨基酚混悬滴剂；③复述：家属能准确复述3项核心知识（病程7天、口腔护理方法、并发症识别）。针对家属未完全掌握的“消毒频率”问题，再次讲解“患儿用品每天消毒1次，直到病愈后3天”，确保家属完全掌握。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿住院7天，各项护理目标均达成：①体温管理：入院48小时内体温降至37.2℃，之后维持正常，无高热惊厥；②疼痛缓解：入院24小时内咽痛消失（FLACC评分0分），能正常进食；③营养改善：住院期间体重无下降（最低14.7kg），出院时增至14.9kg，每日摄入热量达标（1050-1200kcal）；④体液平衡：无脱水征，血电解质正常；⑤焦虑缓解：患儿及家属情绪稳定，配合治疗；⑥知识掌握：家属出院前能准确复述护理知识，演示护理技能。患儿于2025年X月X日治愈出院，出院时咽峡部疱疹及溃疡完全愈合，无任何并发症。（二）护理过程优点个体化护理突出：针对患儿3岁的年龄特点，采用FLACC儿童专用疼痛量表，饮食方案结合口味偏好调整（如替换米汤为苹果汁），心理护理融入玩具、动画等儿童喜欢的元素，提高护理依从性。多维度监测全面：体温监测结合定时测量与动态调整（体温高时加密频次），营养监测兼顾热量计算与体重变