急性气管支气管炎个案护理

急性气管支气管炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，65岁，退休教师，户籍所在地为北京市朝阳区，现居住于本市海淀区某小区。患者于202X年X月X日因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院，入院诊断为“急性气管支气管炎（细菌性）”。患者无吸烟史，无长期粉尘或化学物质接触史，日常活动能力良好，可独立完成家务及户外活动。（二）主诉与现病史患者3天前受凉后出现阵发性咳嗽，初始为干咳，无明显咳痰，伴咽喉部不适；2天前咳嗽加重，出现黄色黏痰，每日咳痰量约10-15ml，痰液黏稠不易咳出，偶伴胸闷；1天前出现发热，最高体温达38.9℃，无寒战、胸痛、咯血，无呼吸困难及喘息。自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后体温可暂时降至37.5℃左右，但咳嗽、咳痰症状无缓解，且夜间因咳嗽影响睡眠。为进一步诊治，遂来我院呼吸内科门诊就诊，门诊查血常规提示感染，以“急性气管支气管炎”收入院。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史8年，最高血压150/90mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在120-135/75-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无肺结核、支气管扩张等呼吸系统疾病史；无手术、外伤史；无青霉素、头孢类药物过敏史，对海鲜轻微过敏（表现为皮肤瘙痒）。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；退休前为中学教师，无职业暴露史；配偶体健，育有1子，子女均健康；家庭关系和睦，经济条件良好，医疗费用可全额报销。（四）体格检查入院时体格检查结果：生命体征：体温（T）38.5℃，脉搏（P）98次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）132/83mmHg，血氧饱和度（SpO₂）93%（未吸氧状态）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作；口唇无发绀，咽部黏膜充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。胸部检查：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，无胸廓畸形；双肺叩诊呈清音；听诊双肺呼吸音粗，可闻及双下肺散在湿啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心脏检查：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音正常，约4次/分。四肢与神经系统：双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（Neu%）82%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比（Lym%）15%（参考值20-40%），血红蛋白（Hb）130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）：35mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）：0.3ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；痰培养+药敏（入院第2天）：培养出肺炎链球菌，对阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星敏感，对红霉素耐药；肝肾功能、电解质、血糖：均在正常参考范围内。影像学检查：胸部X线片（入院当日）：双肺纹理增粗、紊乱，以双下肺为著，未见明显实变影及胸腔积液征象；胸部CT（入院第3天，因咳嗽无明显缓解复查）：双肺支气管壁增厚，管腔轻度扩张，周围肺组织可见少许渗出影，余肺野清晰，纵隔淋巴结无肿大。肺功能检查（入院第4天）：第一秒用力呼气容积（FEV₁）：2.3L（占预计值88%）；用力肺活量（FVC）：2.6L；FEV₁/FVC：88.5%（参考值≥80%）；最大通气量（MVV）：85L/min（占预计值90%）；结论：通气功能基本正常，无明显阻塞性或限制性通气功能障碍。（六）病情评估总结患者为老年女性，因受凉诱发急性气管支气管炎，临床表现以咳嗽、黄色黏痰、发热为主要特征；辅助检查提示细菌感染（血常规白细胞及中性粒细胞升高、CRP升高、痰培养出肺炎链球菌），肺部存在支气管炎症及少许渗出改变；患者既往有高血压病史，但血压控制良好，无其他基础疾病，整体基础状况较好；目前存在的主要问题为气道黏膜炎症导致的痰液排出困难、轻度气体交换受影响（SpO₂93%）及感染相关的发热，无呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症，病情分级为轻度至中度，预后良好。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合急性气管支气管炎的病理生理特点及患者实际需求，确定以下护理问题与诊断，均符合北美护理诊断协会（NANDA）护理诊断标准：（一）气体交换受损诊断依据：患者未吸氧状态下SpO₂93%（正常≥95%），呼吸频率22次/分（正常12-20次/分），双肺闻及湿啰音；胸部CT提示肺组织少许渗出影，提示气道分泌物增多影响气体交换。相关因素：气道黏膜炎症导致分泌物增多、气道狭窄，肺组织轻度渗出。（二）清理呼吸道无效诊断依据：患者主诉痰液黏稠不易咳出，每日咳痰量10-15ml，咳嗽时表情痛苦，需用力咳嗽仍难以排出痰液；体格检查见患者咳嗽时胸廓起伏明显但痰液排出量少。相关因素：痰液黏稠（水分摄入不足、炎症导致黏液分泌异常），咳嗽反射减弱（老年患者肌肉力量稍减退），缺乏有效咳痰技巧。（三）体温过高诊断依据：患者入院时T38.5℃，入院前最高T38.9℃，血常规WBC及Neu%升高，CRP升高，提示感染性发热。相关因素：肺炎链球菌感染引起的全身炎症反应。（四）焦虑诊断依据：患者入院时精神萎靡，主动询问“我的病是不是很严重”“会不会发展成肺炎”，夜间因咳嗽失眠后情绪烦躁，对治疗方案存在担忧；家属反映患者平时性格谨慎，患病后更易紧张。相关因素：疾病导致的不适症状（咳嗽、发热），对疾病预后不了解，陌生的住院环境。（五）知识缺乏：与急性气管支气管炎的疾病知识、用药方法及自我护理技能相关诊断依据：患者入院时询问“这病是什么引起的”“吃了药怎么还咳嗽”，自行服用布洛芬后未及时补充水分；家属询问“出院后能不能出门散步”“要不要戴口罩”，提示患者及家属对疾病病因、治疗过程、康复护理知识掌握不足。相关因素：患者及家属缺乏急性气管支气管炎的疾病教育，未接受过系统的健康指导。（六）睡眠形态紊乱诊断依据：患者主诉入院前2天夜间因阵发性咳嗽醒来3-4次，每次清醒时间约30分钟；入院后夜间睡眠监测显示，睡眠时间约5小时（正常老年人6-8小时），睡眠中断次数2次，睡眠质量评分（PSQI）12分（正常≤7分）。相关因素：夜间咳嗽频繁，发热导致身体不适，住院环境嘈杂（如病房灯光、其他患者走动）。（七）有皮肤完整性受损的风险诊断依据：患者发热时需频繁擦拭汗液，皮肤长期处于潮湿状态；老年患者皮肤弹性减退，皮脂腺分泌减少，皮肤屏障功能较弱。相关因素：发热导致出汗增多，皮肤潮湿，老年皮肤生理功能退化。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度、治疗方案（如抗感染、止咳祛痰、对症支持治疗）及患者个体需求，制定以下护理计划，明确短期（住院期间）及长期（出院后1个月内）护理目标，确保护理措施具有针对性、可操作性及可衡量性：（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院48小时内）：患者未吸氧状态下SpO₂维持在95%以上，呼吸频率降至12-20次/分，双肺湿啰音减少；长期目标（出院时）：患者无需吸氧，SpO₂稳定在96%-100%，呼吸频率及节律正常，双肺湿啰音消失。护理计划：监测指标：每4小时监测T、P、R、BP、SpO₂，记录生命体征变化；每日听诊肺部呼吸音，观察湿啰音变化情况；氧疗干预：若SpO₂＜95%，给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，维持SpO₂≥95%；体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），改善肺部通气；病情观察：密切观察患者有无呼吸困难加重、发绀、烦躁等症状，及时发现气体交换恶化征象。（二）针对“清理呼吸道无效”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院24小时内）：患者痰液黏稠度降低，可自行咳出痰液，每日咳痰量减少至8ml以下；长期目标（入院72小时内）：患者可熟练掌握有效咳嗽技巧，每日咳痰量＜5ml，痰液转为白色稀薄痰，双肺湿啰音明显减少。护理计划：排痰干预：指导有效咳嗽、拍背，给予雾化吸入稀释痰液；水分补充：鼓励患者每日饮水1500-2000ml（根据血压情况调整，避免过量导致血压波动）；痰液观察：记录痰液颜色、性质、量及气味变化，评估排痰效果；用药配合：遵医嘱给予止咳祛痰药物，观察药物疗效及不良反应。（三）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院24小时内）：患者体温降至37.3℃以下，发热引起的头痛、乏力症状缓解；长期目标（入院48小时内）：患者体温稳定在36.0℃-37.2℃，无发热反复。护理计划：体温监测：每4小时测体温，体温＞38.5℃时每1小时监测1次，直至体温降至37.3℃以下；降温措施：体温＞38.5℃时给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷），无效时遵医嘱给予解热镇痛药；补液护理：鼓励患者多饮水，必要时遵医嘱静脉补液，防止脱水；环境调节：保持病房室温22-24℃，湿度50%-60%，促进散热。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院24小时内）：患者能主动向护士表达焦虑情绪，了解疾病基本治疗方案；长期目标（入院72小时内）：患者焦虑评分（SAS）由入院时的58分（中度焦虑）降至40分以下（无焦虑），能积极配合治疗护理。护理计划：沟通干预：每日与患者沟通不少于2次，每次15-20分钟，倾听患者诉求，解答疾病相关疑问；信息支持：向患者及家属讲解急性气管支气管炎的病因、治疗周期（一般7-14天）、预后，展示患者检查结果（如胸片无实变影），减轻担忧；情感支持：鼓励家属每日探视，给予情感安慰；指导患者通过听轻音乐、深呼吸放松训练缓解焦虑；焦虑评估：每日采用SAS量表评估患者焦虑程度，根据评分调整护理措施。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院48小时内）：患者及家属能说出急性气管支气管炎的常见病因、主要症状及当前用药名称；长期目标（出院时）：患者及家属能正确复述有效咳嗽、拍背方法，说出出院后用药注意事项及自我护理要点（如保暖、饮食、活动），掌握病情复发的预警症状（如咳嗽加重、发热反复）。护理计划：健康指导：采用“一对一”讲解+图文手册（彩色印刷，字体放大至14号）的方式，分阶段进行健康指导（入院时讲解疾病知识，治疗期间讲解用药护理，出院前讲解康复护理）；技能培训：示范有效咳嗽、拍背、雾化吸入的正确方法，指导患者及家属回示教，直至掌握；提问反馈：每日通过提问（如“今天吃的阿莫西林是治什么的”）评估知识掌握情况，及时补充未掌握内容；资料发放：出院时发放《急性气管支气管炎康复护理手册》，包含饮食、活动、用药、复查等内容，便于患者回家后查阅。（六）针对“睡眠形态紊乱”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院48小时内）：患者夜间睡眠中断次数减少至1次以内，睡眠时间延长至6小时以上；长期目标（出院时）：患者夜间睡眠时间达6.5小时以上，睡眠质量评分（PSQI）≤7分，白天无明显乏力、嗜睡。护理计划：睡眠环境优化：保持病房安静（夜间关闭不必要灯光，拉上窗帘，放置“请勿喧哗”提示牌），调节室温至20-22℃，湿度50%-60%；睡前干预：睡前1小时协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），指导患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复5-10次）；避免睡前饮用咖啡、浓茶，避免剧烈活动及情绪激动；症状控制：若夜间咳嗽频繁，遵医嘱于睡前30分钟给予止咳药物（如右美沙芬），减少咳嗽对睡眠的影响；睡眠监测：每日晨间询问患者夜间睡眠情况，记录睡眠时间、中断次数、睡眠质量，根据反馈调整护理措施。（七）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理目标：短期目标（住院期间）：患者皮肤保持干燥、清洁，无发红、瘙痒、破损等皮肤问题；长期目标（出院时）：患者及家属掌握皮肤护理方法，出院后1个月内无皮肤完整性受损事件发生。护理计划：皮肤监测：每日观察患者皮肤状况（尤其颈部、腋窝、腹股沟等易出汗部位），记录皮肤颜色、湿度、有无皮疹或破损；皮肤清洁：发热出汗后及时协助患者更换棉质衣物，用温水擦拭皮肤，避免用力摩擦；保持床单整洁、干燥、无褶皱；皮肤保护：指导患者避免抓挠皮肤（尤其过敏体质），若出现皮肤瘙痒，及时报告护士，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂；营养支持：鼓励患者进食富含蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）及维生素（如新鲜蔬菜、水果）的食物，增强皮肤弹性及修复能力。四、护理过程与干预措施根据护理计划，在患者住院期间（共10天）实施以下护理干预措施，全程记录护理过程及效果，根据患者病情变化动态调整措施，确保护理质量：（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院当日，患者SpO₂93%，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量1.5L/min；向患者讲解鼻导管吸氧的目的及注意事项（如避免自行调节氧流量、防止鼻导管脱落）；每2小时检查鼻导管通畅情况，防止分泌物堵塞；入院第2天，患者SpO₂升至96%（吸氧状态），呼吸频率降至19次/分，双肺湿啰音减少；将氧流量调整为1L/min，继续监测SpO₂；入院第3天，患者未吸氧状态下SpO₂维持在95%-96%，呼吸频率18次/分，遵医嘱停止吸氧；之后每日监测SpO₂2次，均在96%-98%，气体交换功能恢复正常。体位与活动护理：入院前3天，协助患者取半坐卧位（床头抬高40°），每日协助翻身3次（每8小时1次），改善肺部通气；入院第4天，患者咳嗽、咳痰症状减轻，指导患者在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2次；活动过程中监测呼吸、SpO₂，无不适反应；入院第7天，患者可独立完成床边散步、洗漱等活动，呼吸平稳，无气短、胸闷症状。病情监测：每4小时监测生命体征，记录SpO₂、呼吸频率变化；每日听诊肺部呼吸音，观察湿啰音变化；入院第3天，患者双肺湿啰音减少至双下肺偶闻及；入院第5天，双肺湿啰音完全消失；全程未出现呼吸困难加重、发绀等气体交换恶化征象。（二）清理呼吸道无效的护理干预有效咳嗽与拍背指导：入院当日，示范有效咳嗽方法：协助患者取坐位，双手扶膝，指导患者进行3次深呼吸（每次吸气后屏气2秒），第3次深呼吸后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液从气道深处咳出；患者初期操作不熟练，护士在旁协助，手把手指导呼吸与咳嗽节奏，每日训练4次（早、中、晚、睡前）；拍背护理：患者取侧卧位（左侧卧位时拍右侧背部，右侧卧位时拍左侧背部），护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部（力度以患者感觉舒适、不疼痛为宜），每次拍打5-10分钟，拍背后指导患者有效咳嗽；每日拍背3次（餐前1小时或餐后2小时，避免引起呕吐）；入院第2天，患者可独立完成有效咳嗽动作，拍背后能咳出较多痰液；入院第4天，患者主诉痰液明显变稀薄，咳出难度降低。雾化吸入护理：入院前3天，遵医嘱给予“生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液2.5ml”雾化吸入，每日2次（上午9点、下午4点），每次15-20分钟；雾化前：协助患者清洁口腔，指导患者取舒适坐位，讲解雾化吸入的目的（稀释痰液、减轻气道炎症）；检查雾化器装置，确保连接紧密，雾量调节至中等（以患者无呛咳为宜）；雾化中：密切观察患者反应，若出现呛咳、气短，暂停雾化1-2分钟，待症状缓解后继续；鼓励患者缓慢深呼吸，使雾滴充分到达下呼吸道；雾化后：协助患者漱口（清除口腔内残留药物，防止真菌感染）、洗脸，拍背促进痰液排出；记录雾化后痰液情况（如黏稠度、量）；入院第4天，患者痰液已明显稀薄，遵医嘱停止雾化吸入；雾化期间无口腔黏膜念珠菌感染、声音嘶哑等不良反应。水分补充与饮食指导：入院当日，评估患者饮水情况，患者因发热、食欲差，每日饮水量约800ml；与患者沟通后，制定饮水计划：每日分8次饮水，每次200-250ml，分别在晨起、上午10点、午餐前、下午2点、晚餐前、晚上7点、睡前1小时、夜间醒来时（若有）饮用；护士每次巡视时提醒患者饮水，记录饮水量；饮食指导：鼓励患者进食清淡、易消化的流质或半流质食物（如小米粥、蔬菜汤、果汁），增加水分摄入的同时补充营养；避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品），防止刺激气道加重咳嗽；入院第3天，患者每日饮水量达1800ml，痰液黏稠度明显降低；入院第5天，每日咳痰量减少至5ml以下，痰液转为白色稀薄痰。痰液观察与记录：每日记录痰液颜色、性质、量及气味，采用“痰液评估量表”（如颜色：黄→浅黄→白；性质：黏→稀；量：多→中→少）评估排痰效果；入院第1天：黄色黏痰，量12ml；第3天：浅黄色稀痰，量8ml；第5天：白色稀痰，量4ml；第7天：偶有白色黏液痰，量＜2ml，清理呼吸道功能恢复正常。（三）体温过高的护理干预体温监测与记录：入院当日，患者T38.5℃，每1小时监测体温1次，记录体温变化趋势；体温降至37.3℃以下后，改为每4小时监测1次；绘制体温曲线，观察体温波动情况：入院当日10:00T38.5℃，12:00T38.2℃（物理降温后），14:00T37.8℃（口服布洛芬后），16:00T37.2℃，18:00T37.0℃，之后体温维持在36.5℃-37.0℃，无反复。降温护理：物理降温：入院当日10:30，患者T38.5℃，给予温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭15分钟，擦拭过程中注意保暖，避免受凉；擦浴后30分钟复测体温，降至38.2℃；药物降温：入院当日12:00，患者体温仍38.2℃，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，指导患者用温水送服；用药后1小时复测体温，降至37.8℃；用药后2小时复测体温，降至37.2℃；告知患者布洛芬需间隔4-6小时服用1次，24小时不超过4次，避免过量；降温效果观察：密切观察降温过程中患者有无寒战、出汗过多等情况，入院当日患者出汗量中等，未出现寒战，及时协助更换汗湿衣物，保持皮肤干燥。补液与营养支持：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，促进散热及毒素排出；若患者饮水困难，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g静脉滴注，每日1次，共3天；饮食指导：发热期间给予高热量、高蛋白、易消化饮食（如鸡蛋羹、瘦肉粥、牛奶），补充机体消耗；入院当日患者食欲差，协助家属准备小米粥，患者进食约200ml；入院第2天，患者体温正常，食欲改善，可进食半碗米饭及少量蔬菜。（四）焦虑的护理干预沟通与心理疏导：入院当日，主动向患者介绍病房环境（如卫生间位置、呼叫器使用方法）、主管医生及护士，减轻陌生感；与患者沟通时，采用温和的语气，耐心倾听患者诉说“担心咳嗽好不了”“怕影响家人”，给予共情回应：“我理解您现在不舒服，也担心病情，不过您的检查结果显示只是支气管炎，没有发展成肺炎，只要好好配合治疗，很快就能康复”；每日上午10点、下午3点各与患者沟通1次，每次15分钟，解答患者疑问（如“为什么用了抗生素还咳嗽”“什么时候能出院”），用通俗易懂的语言解释：“咳嗽是气道炎症刺激引起的，抗生素需要3-5天才能完全控制感染，咳嗽会慢慢减轻，只要症状持续好转，大概1周左右就能出院”；入院第3天，患者主动告知护士：“现在不那么担心了，知道这病不严重，也知道怎么配合治疗了”，焦虑情绪明显缓解。信息支持与家属参与：入院第2天，邀请患者家属参与健康指导，向家属讲解患者病情及治疗方案，告知家属患者目前恢复良好，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；家属表示会每日下午来院探视，陪患者聊天、读报纸；向患者展示胸部X线片报告（“双肺没有实变影，说明炎症比较轻”）及血常规复查结果（“白细胞已经从12.5降到9.0了，感染控制得很好”），用客观数据增强患者信心；入院第4天，患者焦虑评分（SAS）由58分降至38分，达到无焦虑状态。放松训练指导：入院当日，教患者进行深呼吸放松训练：取舒适坐位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，吸气时间4秒，屏气2秒，再用口缓慢呼气，使腹部凹陷，呼气时间6秒，重复5-10次；指导患者每日练习3次（早、中、晚各1次），缓解紧张情绪；入院第3天，患者表示“练习深呼吸后感觉心里平静多了，晚上也没那么烦躁了”；护士进一步教患者渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次收缩、放松腿部、腹部、胸部、上肢、头部肌肉），每次10分钟，每日1次，帮助患者缓解身体紧张感。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：入院第1天，采用图文手册向患者及家属讲解急性气管支气管炎的病因（主要为病毒或细菌感染，受凉、劳累为常见诱因）、临床表现（咳嗽、咳痰、发热，部分患者有胸闷）、治疗周期（细菌性感染一般需7-10天抗生素治疗，咳嗽可能持续2-3周）；用患者的检查结果举例：“您的痰培养出肺炎链球菌，所以需要用阿莫西林抗感染，只要按时吃药，炎症会慢慢消退”；入院第2天，通过提问评估掌握情况：“您知道这次生病的主要原因是什么吗？”患者回答：“受凉后细菌感染了”，回答正确；针对家属提出的“咳嗽为什么会持续这么久”，解释：“气道黏膜炎症消退需要时间，即使感染控制了，黏膜修复还需要2-3周，所以咳嗽会持续一段时间，但会逐渐减轻”。用药指导：入院第1天，向患者及家属介绍所用药物的名称、用法、剂量、疗程及不良反应：阿莫西林克拉维酸钾片：0.375g口服，每日3次，饭后服用（减少胃肠道刺激），疗程10天，不良反应可能有恶心、腹泻，若出现皮疹需立即停药；盐酸氨溴索口服溶液：30mg口服，每日3次，服药后多饮水（增强祛痰效果），不良反应少见；布洛芬缓释胶囊：0.3g口服，体温＞38.5℃时服用，每日不超过4次，不良反应可能有胃部不适；护士每日晨间核对患者服药情况，确保患者遵医嘱服药；入院第3天，患者表示“知道每种药怎么吃了，也知道阿莫西林要吃10天，不会随便停药”。入院第5天，患者体温正常，遵医嘱停用布洛芬，护士及时告知患者：“现在体温正常了，布洛芬不用再吃了，继续吃阿莫西林和氨溴索就可以了”。自我护理技能培训：入院第2天，示范有效咳嗽、拍背方法，指导患者及家属回示教：有效咳嗽：患者按照护士示范的方法进行操作，护士纠正其呼吸节奏（“吸气再慢一点，屏气时间再长一点，咳嗽时用力一点”），直至操作正确；拍背：家属按照护士示范的手法（手指并拢、由下向上、由外向内）为患者拍背，护士指导：“力度再轻一点，避免拍打到脊柱和肾区（背部两侧下方）”，家属操作正确；入院第4天，患者及家属均能熟练完成有效咳嗽、拍背操作，掌握雾化吸入的正确方法（如口含式雾化器的使用，深呼吸配合）。出院前康复指导：入院第9天（出院前1天），进行出院指导，内容包括：生活指导：注意保暖，避免受凉；避免去人群密集场所（防止再次感染）；每日保证充足睡眠（7-8小时），避免劳累；饮食清淡，多吃新鲜蔬菜（如菠菜、白菜）、水果（如苹果、梨），避免辛辣、油腻食物；戒烟（患者无吸烟史，指导家属避免在患者面前吸烟）；活动指导：出院后1周内以休息为主，可进行轻度活动（如散步，每次15-20分钟，每日2次），避免剧烈运动；1周后若咳嗽、咳痰症状消失，可逐渐恢复正常活动；病情观察：告知患者出院后若出现以下情况需及时复诊：咳嗽加重、咳痰量增多或转为黄色脓痰、发热反复（T＞38℃）、呼吸困难、胸痛；复查指导：出院后1周复查血常规、CRP，评估感染控制情况；若咳嗽持续超过3周，需复查胸部X线片。出院当日，再次通过提问确认患者及家属掌握情况，患者能正确说出用药疗程、复诊指征及自我护理要点，知识掌握良好。（六）睡眠形态紊乱的护理干预睡眠环境优化：入院当日，协助患者调整病房环境：关闭病房内不必要的灯光，仅保留床头小灯（亮度调至最低）；拉上窗帘，减少外界光线干扰；告知同病房患者夜间尽量减少走动，避免大声说话；若病房嘈杂，为患者提供耳塞，减少噪音干扰；入院第2天，患者表示“昨晚病房比较安静，灯光也不亮，比家里睡得还好一点”；护士每日晨间检查病房环境，确保床单整洁、干燥，无褶皱，为患者创造舒适的睡眠环境。睡前护理：入院当日，每日睡前30分钟协助患者完成睡前准备：温水泡脚（水温38℃，时间15分钟），擦干双脚；协助患者刷牙、洗脸，更换宽松的睡衣；指导患者进行深呼吸放松训练10分钟，避免睡前看手机、电视（减少蓝光刺激）；入院第3天，患者主诉“泡脚和深呼吸后，很快就能入睡了，昨晚只醒了1次”；若患者夜间咳嗽频繁，遵医嘱于睡前30分钟给予右美沙芬愈创甘油醚糖浆10ml口服，减少咳嗽对睡眠的影响；入院第5天，患者夜间咳嗽明显减少，无需再服用睡前止咳药。睡眠监测与调整：每日晨间询问患者夜间睡眠情况，记录睡眠时间、中断次数、睡眠质量（如“昨晚睡了多久？有没有醒过？醒来后容易再睡着吗？”）；入院第1天：睡眠时间5小时，中断3次，睡眠质量差；入院第3天：睡眠时间6.5小时，中断1次，睡眠质量良好；入院第7天：睡眠时间7小时，无中断，睡眠质量评分（PSQI）6分，达到正常水平；根据患者反馈调整护理措施：入院第2天，患者表示“夜间容易被病房门开关声吵醒”，护士与其他患者沟通，夜间尽量减少开门次数，同时为患者提供眼罩，进一步改善睡眠环境。（七）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤监测与清洁：每日晨间为患者进行皮肤评估，重点检查颈部、腋窝、腹股沟、背部等易出汗部位，记录皮肤颜色、湿度、有无发红或破损；入院前3天，患者因发热出汗较多，每日协助更换棉质衣物2次（上午、下午各1次），用温水擦拭皮肤（水温38-40℃），擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦；入院第2天，发现患者颈部皮肤轻微发红（因出汗潮湿引起），立即增加皮肤清洁次数（每日3次），每次擦拭后用柔软毛巾轻轻吸干水分，保持皮肤干燥；指导患者避免抓挠颈部皮肤，防止破损；入院第3天，患者颈部皮肤发红消退，无其他皮肤异常。床单与衣物护理：保持床单整洁、干燥、无褶皱，若被汗液浸湿及时更换，每日更换床单1次；为患者提供宽松、柔软的棉质睡衣，避免穿着化纤衣物（刺激皮肤）；入院第4天，患者体温正常，出汗减少，改为每日更换衣物1次，床单每2天更换1次，皮肤始终保持清洁、干燥。营养与皮肤保护指导：向患者及家属讲解营养对皮肤健康的重要性，鼓励患者进食富含蛋白质的食物（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、豆制品）及维生素的食物（如橙子、猕猴桃、菠菜、胡萝卜），促进皮肤修复；患者每日进食1个鸡蛋、1杯牛奶，保证蛋白质摄入；告知患者若出现皮肤瘙痒（如之前海鲜过敏引起的瘙痒），不可抓挠，需及时告知护士，遵医嘱使用药物（如炉甘石洗剂）；住院期间患者未出现皮肤瘙痒症状。出院皮肤护理指导：出院前1天，向患者及家属强调出院后皮肤护理要点：保持皮肤清洁，勤洗澡（水温38-40℃，时间10-15分钟），避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露；洗澡后涂抹温和的润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润；穿着宽松、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤；患者及家属表示已掌握皮肤护理方法，出院后会按照指导进行护理。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院10天期间，通过系统的护理干预，各项护理目标均顺利达成：气体交换功能：出院时患者未吸氧状态下SpO₂稳定在96%-98%，呼吸频率16-18次/分，双肺湿啰音完全消失，气体交换受损问题解决；呼吸道清理：出院时患者每日咳痰量＜2ml，痰液为白色稀薄痰，可自主有效咳出，清理呼吸道无效问题解决；体温控制：入院48小时内体温降至正常，之后无发热反复，体温过高问题解决；焦虑情绪：入院72小时内焦虑评分降至40分以下，患者情绪稳定，能积极配合治疗，焦虑问题解决；知识掌握：出院时患者及家属能正确复述疾病知识、用药方法、自我护理技能及复诊指征，知识缺乏问题解决；睡眠质量：入院72小时内睡眠中断次数减少至0次，睡眠时间达7小时以上，睡眠形态紊乱问题解决；皮肤状况：住院期间及出院时皮肤保持清洁、干燥，无发红、破损，皮肤完整性受损风险消除。患者于入院第10天康复出院，出院时无咳嗽、咳痰、发热等症状，生命体征平稳，复查血常规（WBC7.5×10⁹/L，Neu%65%）、CRP（8mg/L）均恢复正常，胸部X线片提示双肺纹理清晰，达到临床治愈标准。（二）护理过程中的优点病情观察细致全面：护士每4小时监测生命体征，密切观察痰液颜色、性质、量及肺部啰音变化，及时发现患者颈部皮肤轻微发红等潜在问题，早期干预，避免皮肤破损；通过动态监测SpO₂、呼吸频率，准确评估气体交换功能，及时调整氧疗方案，确保患者气体交换功能顺利恢复。护理措施个体化：根据患者老年、高血压病史的特点，在水分补充（每日1500-2000ml，避免过量影响血压）、活动指导（从床边散步逐渐过渡到正常活动）、皮肤护理（考虑老年皮肤屏障功能弱，加强保湿）等方面制定个体化措施，符合患者实际需求；针对患者焦虑情绪，采用沟通、信息支持、放松训练相结合的方式，而非单一措施，干预效果显著。注重患者及家属参与：在护理过程中，多次邀请家属参与健康指导、技能培训（如拍背），鼓励家属给予患者情感支持，增强患者治疗信心；通过提问、回示教等方式评估患者及家属知识掌握情况，确保护理措施得到有效落实，提高患者出院后的自我护理能力。多学科协作良好：护士与医生保持密切沟通，及时反馈患者病情变化（如咳嗽无缓解、SpO₂略低），协助医生调整治疗方案（如复查胸部CT、调整氧流量）；与营养师沟通，为患者制定个性化饮食计划，保证营养摄入，促进康复；多学科协作确保患者得到全面、系统的治疗护理。（三）护理过程中存在的不足雾化吸入护理细节不够完善：入院第1天，患者在雾化吸入过程中出现轻微呛咳，护士虽暂停雾化并安抚患者，但未及时分析呛咳原因；后经观察发现，雾化器雾量调至偏大（患者耐受度较低），导致呛咳；此外，雾化后虽协助患者漱口，但未检查口腔黏膜情况，存在口腔念珠菌感染的潜在风险（虽患者未出现，但需加强预防）。健康教育形式单一：健康教育主要采用“一对一”讲解+图文手册的方式，对于老年患者（可能存在记忆力减退），缺乏重复强化及多样化的教育形式（如视频、动画）；入院第3天，患者对阿莫西林的疗程记忆模糊（“好像要吃7天还是10天”