急性气管支气管炎咳嗽个案护理

急性气管支气管炎咳嗽个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，45岁，超市收银员，于202X年X月X日因“咳嗽、咳痰5天，加重伴胸闷1天”入院，住院号XXXXXX。患者无长期居住地变迁史，无特殊职业暴露史（超市工作环境通风良好，无粉尘、刺激性气体接触），日常作息规律，每日睡眠约7小时，有吸烟史10年，每日吸烟5-10支，偶饮酒（每月1-2次，每次啤酒约500ml）。（二）主诉与现病史患者5天前值夜班后受凉，次日出现干咳，夜间咳嗽明显，约每1-2小时咳嗽1次，影响睡眠，自行口服“感冒灵颗粒”（每次1袋，每日3次）3天，咳嗽无缓解且出现咳痰，初始为白色黏痰，量约5ml/日，近2天痰液转为黄色黏痰，量增至10-15ml/日，不易咳出。1天前晨起后出现胸闷，步行50米后症状加重，无气促、胸痛，无发热、咯血，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来院，门诊查血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50%-70%）；胸片示双肺纹理增粗、紊乱，以双肺中下野明显，门诊以“急性气管支气管炎”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲较前下降（每日进食量约为平时的2/3），睡眠欠佳（夜间因咳嗽仅能连续睡眠3-4小时），大小便正常，近5天体重无明显变化（入院时体重62kg，发病前63kg）。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肺结核、支气管扩张、哮喘等呼吸系统疾病史；无手术、外伤史；无药物过敏史（否认青霉素、头孢类、磺胺类药物过敏）；无输血史；预防接种史随当地计划进行（近1年已接种流感疫苗）。个人史：生于本地，无疫区旅居史；已婚，育有1子（18岁，体健），家庭关系和睦；超市收银员工作5年，日均工作8小时，无重体力劳动；父亲有慢性支气管炎病史（65岁，长期吸烟），母亲体健，无遗传疾病家族史。（四）体格检查生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²，轻度超重）。一般情况：神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大（Ⅰ度肿大，无分泌物）。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音（以双肺下叶明显，吸气相为主），偶闻细湿啰音（位于双肺背侧下叶），未闻及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢与神经系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日门诊）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%（参考值20%-40%，轻度降低），单核细胞百分比3%（参考值3%-8%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示细菌感染。C反应蛋白（CRP，入院当日）：28mg/L（参考值0-10mg/L），提示炎症反应存在。胸片（入院当日门诊）：胸廓对称，肋骨走行自然，双肺纹理增粗、紊乱，以双肺中下野明显，无明显实变影及结节影，心影大小形态正常，双膈面光滑，肋膈角锐利，符合急性气管支气管炎影像学表现。痰培养+药敏（入院第2天）：取深部痰液标本培养，48小时后回报肺炎链球菌生长，对阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛敏感，对红霉素、阿奇霉素耐药。肺功能检查（入院第3天）：用力肺活量（FVC）3.2L（预计值3.0L，占预计值106.7%），第1秒用力呼气容积（FEV1）2.72L（预计值2.4L，占预计值113.3%），FEV1/FVC85%（参考值≥80%），提示肺通气功能基本正常，无阻塞性或限制性通气功能障碍。肝肾功能（入院第1天）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常，无药物使用禁忌。（六）病情评估患者为中年女性，因受凉诱发急性气管支气管炎，结合症状（咳嗽、咳黄色黏痰、胸闷）、体征（双肺呼吸音粗、散在干啰音及偶发湿啰音）及辅助检查（白细胞、中性粒细胞、CRP升高，痰培养示肺炎链球菌，胸片示双肺纹理增粗），诊断明确。患者无基础疾病，肺功能正常，病情分级为轻度急性气管支气管炎，无呼吸衰竭、肺炎等并发症风险。目前核心问题为气道黏膜炎症导致分泌物增多，引发咳嗽、咳痰及胸闷，需通过抗感染、止咳祛痰、气道护理等措施缓解症状，同时纠正不良生活习惯（如吸烟），预防病情迁延或复发。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气道黏膜充血水肿、分泌物增多导致气道狭窄，通气功能受影响有关。依据：患者主诉胸闷，活动后加重（步行50米后胸闷明显），查体呼吸频率22次/分（高于正常范围12-20次/分），双肺闻及散在干啰音及偶发湿啰音，CRP升高提示气道炎症存在。（二）清理呼吸道无效与痰液黏稠（黄色黏痰，不易咳出）、咳嗽反射夜间增强但日间无力、气道湿化不足有关。依据：患者每日痰量10-15ml，自述痰液黏滞难以咳出，查体双肺背侧下叶闻及湿啰音，提示痰液潴留；夜间咳嗽频繁（每1-2小时1次），日间咳嗽力度减弱，痰液排出效率低。（三）体温过高与肺炎链球菌感染引起的机体炎症反应有关。依据：患者入院时体温37.8℃（高于正常范围36.0-37.2℃），血常规白细胞及中性粒细胞升高，CRP28mg/L，符合感染性低热特点，无寒战、头痛等高热伴随症状。（四）舒适受损：胸闷、咳嗽与气道刺激（炎症分泌物刺激气道黏膜）、痰液阻塞气道、夜间咳嗽影响睡眠有关。依据：患者主诉胸闷（VAS评分5分，满分10分）、频繁咳嗽（日间约15-20次/小时，夜间约10-12次/小时），自述夜间因咳嗽仅能连续睡眠3-4小时，日间精神稍疲惫，食欲下降。（五）知识缺乏与患者对急性气管支气管炎的病因、治疗方案、自我护理方法及预防复发知识不了解有关。依据：患者入院时询问“我这病是不是肺炎？会不会传染给家人？”“吃了感冒灵怎么没效果？”，自述未采取有效止咳祛痰措施（如多饮水、有效咳嗽），不清楚吸烟与疾病的关联，出院前仍疑问“以后怎么预防不复发？”。（六）焦虑与担心病情进展（担心发展为肺炎或慢性肺病）、咳嗽影响睡眠及工作（担心超市岗位被替代）有关。依据：患者入院当日交流时语速较快，反复询问“多久能出院？”“会不会留下病根？”，夜间睡眠时易醒，自述“心里总想着病情，静不下来”，SAS量表评分55分（轻度焦虑）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24-48小时内）患者胸闷症状缓解，VAS评分降至3分以下，呼吸频率恢复至12-20次/分，血氧饱和度（未吸氧）维持在95%以上。患者痰液变稀薄，能有效咳出，每日痰量减少至5-10ml，双肺湿啰音消失，干啰音减少。患者体温降至36.0-37.2℃，无低热相关不适（如乏力、食欲差）。患者咳嗽频率降低（日间≤10次/小时，夜间≤5次/小时），夜间连续睡眠时间≥6小时，食欲恢复至平时的3/4以上。患者能正确说出急性气管支气管炎的2个常见诱因（如受凉、吸烟）及2种所用药物（阿莫西林克拉维酸钾、氨溴索）的作用。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能平静配合治疗与护理。（二）长期目标（入院5-7天，出院时）患者咳嗽、胸闷症状完全消失，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。患者血常规、CRP恢复正常（白细胞4.0-10.0×10⁹/L，中性粒细胞50%-70%，CRP0-10mg/L），胸片示双肺纹理清晰，无增粗紊乱。患者能熟练掌握有效咳嗽、雾化吸入、体位引流等自我护理方法，能说出3种以上预防复发的措施（如保暖、戒烟、避免接触粉尘）。患者焦虑情绪消失（SAS评分≤45分），睡眠恢复正常（每日7-8小时），能独立完成日常活动（如步行1000米无胸闷），准备出院后1周内恢复工作。患者出院后1个月内无疾病复发，复查时各项指标正常，吸烟量降至每日≤2支（为后续戒烟做准备）。四、护理过程与干预措施（一）病情观察生命体征监测：入院当日每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录于体温单；体温降至正常（36.0-37.2℃）后改为每日测量4次，直至出院。入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分；入院12小时后体温37.3℃，呼吸20次/分；入院24小时后体温36.8℃，呼吸18次/分，生命体征趋于稳定。症状监测：采用“咳嗽咳痰评估表”记录患者咳嗽频率（日间/夜间）、痰液颜色/量/性状，每日8:00、20:00各评估1次。入院当日痰量12ml（黄色黏痰），入院第2天痰量8ml（淡黄色黏痰），入院第3天痰量5ml（白色稀痰），入院第5天无痰。胸闷症状采用VAS评分每日评估2次，入院时5分，第2天3分，第3天1分，第4天0分。辅助检查监测：入院第2天复查血常规，白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%；入院第5天复查血常规、CRP，白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，CRP8mg/L；入院第6天复查胸片，示双肺纹理清晰；所有指标均随病情好转逐步恢复正常。并发症观察：密切观察患者有无气促、胸痛、咯血、呼吸困难等肺炎、气胸等并发症表现，患者住院期间未出现上述症状，血氧饱和度持续维持在96%-98%（未吸氧）。（二）呼吸道护理有效咳嗽指导：入院当日即向患者演示有效咳嗽方法：取坐位或半坐卧位，双手置于腹部，先深呼吸3次（每次吸气后屏气2-3秒），第3次深呼吸后屏气3-5秒，再用力收缩腹部肌肉，张口用力咳嗽2-3次，将痰液从气道深部咳出。每日指导练习3次，每次10-15分钟，初期患者咳嗽时腹部用力不足，经反复示范（护士手把手指导腹部用力）后，第2天能正确操作，痰液咳出量明显增加。雾化吸入护理：遵医嘱给予超声雾化吸入，药物为生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液0.5mg，每日2次，每次15-20分钟。雾化前协助患者取半坐卧位，调节雾量至中等（雾滴直径3-5μm，确保沉积于气道）；雾化中观察有无呛咳、胸闷，患者初期出现轻微呛咳，调整雾量后缓解；雾化后协助患者漱口（预防口腔念珠菌感染），并指导有效咳嗽。第3天患者痰液明显变稀薄，咳出难度显著降低。体位引流与拍背：根据患者双肺下叶啰音分布，每日协助体位引流2次（上午10:00、下午16:00），体位为头低足高位（床尾抬高10-15cm），俯卧位腹部垫软枕，每次15分钟。引流期间配合拍背：手指并拢、稍向内合掌，掌指关节屈曲120°，由下向上、由外向内轻轻拍打背部（避开肾区、脊柱），力度以患者能耐受、闻及“嘭嘭”声为宜，每次拍背5-10分钟。初期患者因担心头晕抗拒头低足高位，经解释“抬高高度可调整，且能促进下叶痰液排出”后，第2天主动配合，引流后咳出痰液量增加约3-5ml/次。气道湿化：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，告知“多饮水可稀释痰液，促进排出”，患者入院当日饮水量1200ml，经提醒后第2天增至1800ml。病室使用超声波加湿器，保持湿度50-60%，每日更换蒸馏水，每周消毒1次，避免空气干燥导致痰液黏稠。（三）体温护理物理降温：患者入院时低热（37.8℃），给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温降至37.5℃。第1天16:00体温升至37.6℃，再次温水擦浴配合额头贴退热贴，1小时后降至37.3℃。休息与饮水：指导患者卧床休息，减少活动量（避免劳累加重炎症），日间可在床上翻身、活动四肢；鼓励多饮水（每日1500-2000ml），促进散热及毒素排出。患者第1天卧床休息，日间睡眠2小时，第2天体温正常后可床边短时间站立，活动量逐步增加。体温监测记录：绘制体温曲线，记录降温措施及效果，如“第1天10:0037.8℃（温水擦浴）→11:0037.5℃→16:0037.6℃（温水擦浴+退热贴）→17:0037.3℃→22:0037.1℃→第2天6:0036.8℃”，体温稳定后停止特殊降温措施。（四）用药护理抗感染药物：遵医嘱给予阿莫西林克拉维酸钾片0.375g口服，每日3次（餐前30分钟），告知患者“此药可杀灭肺炎链球菌，控制感染，需按时服用，漏服后不可加倍补服”。用药前确认无青霉素过敏史，用药期间观察胃肠道反应，患者第3天出现轻微恶心，调整为餐后服用后症状缓解，未出现皮疹、瘙痒等过敏反应。止咳祛痰药物：氨溴索口服液10ml口服，每日3次（餐后），告知“可稀释痰液，促进排出，与抗生素间隔1小时服用，避免影响药效”。患者第2天诉痰液变稀，咳出容易，用药期间无腹泻、腹痛等不良反应。支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂，必要时吸入（胸闷加重时），每次1-2喷，指导正确使用方法：①摇匀药罐；②呼气至残气位；③口唇含紧喷嘴，吸气同时按压药罐；④吸气后屏气5-10秒；⑤喷后漱口。患者第1天胸闷加重时使用1喷，5分钟后缓解，后续未再使用。（五）舒适护理环境护理：病室温度控制在18-22℃，每日开窗通风2次（上午9:00、下午15:00），每次30分钟，通风时协助患者盖好被子，避免受凉。保持病室安静，夜间关闭不必要灯光，开启地灯，减少噪音（如关闭治疗车轱辘声音、提醒同室患者轻声交谈），为患者创造良好睡眠环境。休息与活动：入院1-2天指导卧床休息，减少下床活动；第3天症状缓解后，协助床边站立、缓慢行走（每次10-15分钟，每日2次）；第5天可在病区内散步（每次20-30分钟，每日2次），逐步增加活动量，避免劳累。患者第6天步行1000米无胸闷，活动耐力恢复正常。饮食护理：给予清淡、易消化、富含维生素与蛋白质的饮食，如小米粥、蔬菜粥、鸡蛋羹、清蒸鱼、菠菜、西兰花、梨、苹果等，避免辛辣（辣椒、生姜）、油腻（油炸食品）、刺激性食物（浓茶、咖啡）。患者喜欢甜食，推荐冰糖雪梨水（每日1次，每次200ml），促进食欲；入院第1天进食量约500g，第2天增至750g，第3天恢复至平时水平（约1000g）。同时强调戒烟戒酒，患者住院期间未吸烟，承诺出院后逐步戒烟。（六）心理护理焦虑评估与沟通：入院当日用SAS量表评估（55分，轻度焦虑），沟通发现焦虑源于“担心肺炎后遗症”“担心工作被替代”。每日沟通2次（上午11:00、下午17:00），每次15-20分钟，用通俗语言解释“急性气管支气管炎是常见呼吸道疾病，1-2周可痊愈，不会留后遗症”“超市已批准1周病假，岗位会保留”，缓解担忧。情绪支持：介绍同病区病情相似、恢复良好的患者（如隔壁床第4天出院的患者），鼓励交流经验；邀请家属每日探视（患者丈夫每日下班后陪伴1-2小时），给予情感支持。第3天SAS评分降至48分，患者自述“心里踏实多了，不怎么想病情了”。睡眠改善：针对夜间咳嗽影响睡眠，睡前协助温水泡脚（15-20分钟，水温40℃），听轻柔音乐（如钢琴曲）；夜间咳嗽时，协助坐起有效咳嗽，排出痰液后再卧床。第2天患者夜间咳嗽减少至3-4次，睡眠5.5小时；第4天夜间咳嗽1-2次，睡眠6.5小时，睡眠质量明显改善。（七）健康教育疾病知识教育：采用口头讲解+健康手册（自行制作《急性气管支气管炎健康指南》），介绍病因（受凉、吸烟、空气污染等）、症状（咳嗽、咳痰、胸闷等）、治疗原则（抗感染、对症治疗），纠正“咳嗽就是肺炎”“吃感冒药能治所有咳嗽”的误区，患者能复述“受凉后免疫力下降，细菌感染气管支气管导致生病”。用药教育：发放用药指导卡，注明药物名称、剂量、用法、作用及不良反应（如阿莫西林克拉维酸钾可能恶心、氨溴索需餐后服），教会患者识别不良反应，告知“出现皮疹、严重腹泻需及时告知医生”。出院前提问，患者能正确说出3种药物的用法与作用。自我护理教育：指导有效咳嗽、雾化吸入、体位引流等方法，告知出院后轻微咳嗽可通过多饮水、有效咳嗽缓解；强调保暖（根据天气增减衣物，避免再次受凉）、避免诱因（远离烟雾、粉尘，超市工作时注意通风）；制定戒烟计划（出院后第1周每日2-3支，第2周1-2支，第3周完全戒烟），推荐使用戒烟口香糖辅助。出院指导：告知复查时间（出院后1周查血常规，2周查胸片）；指导病情观察（出现咳嗽加重、发热、胸闷需及时就医）；生活指导（规律作息、均衡饮食、每周3-5次有氧运动，如快走30分钟）；心理指导（保持心情舒畅，避免焦虑）。五、护理反思与改进（一）护理成效症状与指标改善：患者入院5天后咳嗽、胸闷完全消失，痰液由黄色黏痰转为无痰，双肺呼吸音清晰；血常规、CRP、胸片均恢复正常，符合出院标准；睡眠恢复至每日7-8小时，食欲正常，活动耐力恢复（步行1000米无不适）。知识与技能掌握：出院时患者能正确说出急性气管支气管炎的诱因、药物作用，熟练掌握有效咳嗽、雾化吸入方法，能列举3种预防复发措施（保暖、戒烟、避免粉尘），知识掌握率达85%以上。心理与行为改变：SAS评分由55分降至45分，焦虑情绪消失；住院期间成功戒烟，出院时承诺按计划继续戒烟；对疾病康复及出院后工作充满信心，满意度调查评分98分（满分100分）。（二）不足之处心理干预滞后：入院当日仅通过沟通初步判断焦虑，未及时用SAS量表量化评估，导致对焦虑程度判断不准确；第1天仅沟通1次，患者夜间因焦虑与咳嗽睡眠不足，直至第2天增加沟通后情绪才缓解。体位引流配合度低：初期解释体位引流时过于简单，未说明“头低足高位抬高10cm即可，不会引起头晕”