急性氰化物中毒高铁血红蛋白血症个案护理

急性氰化物中毒高铁血红蛋白血症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，已婚，务工人员，因“口服氰化钠溶液后意识障碍30分钟”于2025年3月12日15:20由急救车送入我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。个人史：吸烟20年，每日约10支，偶尔饮酒，否认毒物接触史。家族史无特殊。（二）入院病情描述患者家属代诉，患者于入院前30分钟在工厂工作时，因与同事发生争执，情绪激动下口服约50ml氰化钠溶液（浓度约5%），随后出现口唇发绀、头晕、恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质。家属发现后立即拨打120，急救车到达现场时患者已出现意识模糊，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，呼吸急促，约30次/分，脉搏细速，约120次/分，血压90/60mmHg。急救车途中给予吸氧（6L/min）、建立静脉通路（生理盐水500ml静脉滴注），并给予亚甲蓝40mg稀释后缓慢静脉推注，送至我院急诊科。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P125次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，SpO₂82%（吸氧6L/min下）。神志昏迷，GCS评分5分（睁眼1分，语言1分，运动3分）。全身皮肤黏膜发绀，以口唇、甲床最为明显，呈樱桃红色。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射消失。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖8.9mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。3.血气分析（吸氧6L/min下）：pH7.21，PaO₂65mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-12mmol/L，HCO₃⁻12mmol/L，乳酸10.5mmol/L。4.高铁血红蛋白浓度：35%（正常参考值0-1%）。5.凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。6.心电图：窦性心动过速，心率125次/分，ST-T段未见明显异常。7.胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑肺水肿改变。8.头颅CT：未见明显出血及占位性病变。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与氰化物抑制细胞呼吸酶导致组织缺氧、肺水肿有关依据：患者入院时神志昏迷，呼吸急促（32次/分），SpO₂82%（吸氧6L/min下），血气分析提示pH7.21，PaO₂65mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-12mmol/L，乳酸10.5mmol/L；胸部CT示双肺下叶散在斑片状模糊影，考虑肺水肿。（二）意识障碍与氰化物中毒导致中枢神经系统缺氧、脑水肿有关依据：患者口服氰化钠溶液后出现意识模糊，入院时神志昏迷，GCS评分5分，双侧瞳孔对光反射消失，四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性。（三）组织灌注不足与中毒后血管扩张、有效循环血量减少有关依据：患者入院时血压85/55mmHg，脉搏细速（125次/分），乳酸10.5mmol/L，肠鸣音减弱。（四）有受伤的风险与患者神志昏迷、肌张力增高、烦躁不安（潜在）有关依据：患者目前神志昏迷，四肢肌张力增高，可能出现不自主运动，容易发生坠床、碰撞等意外。（五）知识缺乏（患者及家属）与对急性氰化物中毒的危害、急救知识及预防措施不了解有关依据：患者因情绪激动口服氰化钠溶液，家属对中毒后的急救处理措施不清楚，对疾病的预后及预防方法缺乏了解。（六）焦虑与恐惧（家属）与患者病情危急、预后不明有关依据：患者入院时病情危重，处于昏迷状态，家属面对突发情况表现出明显的焦虑和恐惧情绪，频繁询问患者病情及预后。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）1.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在90%以上，呼吸频率控制在12-20次/分，血气分析指标逐渐恢复正常，乳酸水平下降。2.患者意识状态逐渐好转，GCS评分较入院时提高2分以上，瞳孔对光反射逐渐恢复。3.患者循环功能稳定，血压维持在90/60mmHg以上，脉搏控制在60-100次/分，乳酸水平降至4mmol/L以下。4.患者未发生坠床、碰撞等意外伤害。5.家属对急性氰化物中毒的急救知识有初步了解，焦虑恐惧情绪有所缓解。（二）长期目标（住院期间至出院）1.患者气体交换功能恢复正常，肺水肿吸收，血气分析各项指标在正常范围内。2.患者意识完全清醒，GCS评分15分，无明显神经系统后遗症。3.患者组织灌注充足，各器官功能恢复正常，无并发症发生。4.患者及家属掌握急性氰化物中毒的预防措施及自我保护方法。5.家属焦虑恐惧情绪完全缓解，能够积极配合患者的治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预1.氧疗护理：立即给予高流量吸氧，氧浓度40%-60%，氧流量8-10L/min，采用面罩吸氧方式，确保氧疗效果。密切监测SpO₂变化，每15-30分钟记录一次，维持SpO₂在90%以上。当患者SpO₂持续低于90%，血气分析提示PaO₂＜60mmHg时，遵医嘱给予无创呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PEEP，PEEP设置为5-8cmH₂O，根据血气分析结果调整呼吸机参数。2.病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及胸廓起伏情况，每小时听诊双肺呼吸音，注意湿啰音的变化。监测血气分析，入院后1小时内完成第一次血气分析，之后根据病情每2-4小时复查一次，及时了解患者酸碱平衡及氧合情况。观察患者皮肤黏膜发绀情况，若发绀减轻，提示缺氧状态改善。3.保持呼吸道通畅：患者神志昏迷，头偏向一侧，及时清除口腔及鼻腔分泌物，防止呕吐物误吸。每2小时给予翻身、拍背，促进痰液排出。必要时遵医嘱给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。4.用药护理：遵医嘱给予亚甲蓝注射液，首次剂量为1-2mg/kg，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉推注，推注时间不少于10分钟。注射过程中密切观察患者心率、血压变化，防止出现心律失常、血压下降等不良反应。之后根据高铁血红蛋白浓度复查结果，决定是否需要重复用药。同时遵医嘱给予硫代硫酸钠注射液12.5g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进氰化物的代谢排出。滴注过程中控制滴速，避免过快引起头晕、恶心等不适。5.肺水肿护理：严格控制液体入量，记录24小时出入量，维持液体负平衡。遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，促进肺水肿液的排出。观察患者尿量变化，每小时记录尿量，确保尿量在30ml/h以上。（二）意识障碍的护理干预1.病情监测：密切观察患者意识状态，采用GCS评分法每小时评估一次，并记录评分结果。观察瞳孔大小、形状及对光反射，每30分钟检查一次，若瞳孔对光反射逐渐恢复，瞳孔直径恢复至正常范围（3-4mm），提示意识状态好转。监测生命体征变化，尤其是血压、心率、呼吸，防止因脑水肿导致颅内压升高。2.脑水肿防治：遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每6小时一次，降低颅内压。滴注过程中确保输液通路通畅，防止药液外渗引起组织坏死。同时给予地塞米松注射液10mg静脉推注，每日一次，减轻脑水肿。观察患者有无头痛、呕吐、烦躁不安等颅内压升高的表现，若出现上述症状，及时报告医生处理。3.营养支持：患者神志昏迷，无法经口进食，遵医嘱给予留置胃管，胃肠减压，防止胃内容物反流。在患者病情稳定后，给予肠内营养支持，初始给予米汤50ml/h，逐渐增加至100-150ml/h，根据患者耐受情况调整。定期监测胃内残留量，若残留量超过150ml，暂停肠内营养，防止误吸。同时遵医嘱给予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，满足患者机体能量需求。4.基础护理：保持患者皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，按摩骨隆突处，防止压疮发生。给予口腔护理，每日2次，用生理盐水擦拭口腔黏膜，保持口腔清洁，预防口腔感染。留置导尿管，保持尿管通畅，每日更换尿袋，每周更换导尿管，观察尿液颜色、性状及量，定期进行尿常规检查，预防泌尿系统感染。（三）组织灌注不足的护理干预1.循环监测：密切监测患者血压、心率、脉搏、血氧饱和度变化，每15-30分钟测量一次，记录监测结果。监测中心静脉压（CVP），遵医嘱行中心静脉穿刺置管，测量CVP，维持CVP在5-12cmH₂O之间，根据CVP结果调整输液速度和输液量。监测乳酸水平，每2-4小时复查一次，直至乳酸水平降至正常范围。2.液体复苏：遵医嘱快速建立两条静脉通路，一条用于输注急救药物，另一条用于液体复苏。给予生理盐水或平衡盐溶液快速静脉滴注，初始输液速度为500ml/h，根据血压、CVP及尿量情况调整输液速度。若患者血压持续偏低，遵医嘱给予血管活性药物，如多巴胺2-10μg/（kg·min）静脉泵入，根据血压变化调整药物剂量，维持收缩压在90mmHg以上。3.体温监测：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温。若患者出现体温过低，给予保暖措施，如加盖棉被、使用热水袋（水温不超过50℃，防止烫伤）。若出现高热，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予药物降温。4.器官功能监测：定期复查血常规、生化指标、凝血功能等，密切观察各器官功能变化。观察患者有无黄疸、肝区疼痛等肝功能损害表现，有无少尿、无尿等肾功能损害表现，有无皮肤黏膜出血、呕血、黑便等凝血功能障碍表现，一旦发现异常，及时报告医生处理。（四）有受伤风险的护理干预1.安全防护：将患者安置在单人监护病房，病房内保持安静，光线适宜，避免强光刺激。病床两侧安装床栏，防止患者坠床。移除病房内尖锐物品、热水瓶等危险物品，防止患者受伤。2.约束护理：若患者出现烦躁不安、四肢躁动，遵医嘱给予适当约束，使用约束带约束四肢，约束带松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。每1-2小时放松约束带一次，观察约束部位皮肤颜色、温度及血液循环情况，防止约束部位出现压疮或肢体缺血坏死。3.专人守护：安排专人24小时守护患者，密切观察患者病情变化及肢体活动情况，及时发现并处理患者的异常行为，防止意外发生。（五）知识缺乏的护理干预1.健康教育：在患者病情稳定后，向患者及家属讲解急性氰化物中毒的病因、临床表现、急救措施及预后情况。告知患者氰化物是剧毒物质，口服后可迅速引起中毒，甚至危及生命，强调避免接触和误服的重要性。2.急救知识指导：向家属讲解中毒后的初步急救措施，如立即拨打120急救电话，将患者转移至安全通风处，保持呼吸道通畅，避免自行催吐（以免引起窒息）等。告知家属我院急诊科的急救电话，以便在紧急情况下及时就医。3.预防措施指导：告知患者及家属在工作中若接触氰化物，应严格遵守操作规程，佩戴好防护用品，如防毒面具、手套等。家中若存放氰化物，应妥善保管，放在儿童不易接触到的地方，避免误服。（六）焦虑与恐惧的护理干预1.心理支持：主动与家属沟通交流，耐心倾听家属的诉求，给予家属心理安慰和支持。向家属详细介绍患者的病情变化、治疗方案及护理措施，让家属了解患者的治疗进展情况，增强家属对治疗的信心。2.信息沟通：建立良好的护患沟通机制，定期向家属反馈患者的病情，对于家属提出的问题，给予及时、准确的解答，避免家属因信息不明确而产生焦虑和恐惧情绪。3.环境营造：为家属提供舒适的陪护环境，保持病房安静、整洁，为家属提供必要的生活便利，如提供休息座椅、饮用水等，让家属感受到关怀和支持。五、护理反思与改进（一）护理成功之处1.急救措施及时到位：患者入院后，护理人员迅速给予高流量吸氧、建立静脉通路、清除呼吸道分泌物等急救措施，为患者的后续治疗争取了时间。在使用亚甲蓝、硫代硫酸钠等解毒药物时，严格按照医嘱控制药物剂量和输注速度，密切观察药物不良反应，确保了用药安全。2.病情观察细致全面：护理人员密切监测患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化、血气分析、高铁血红蛋白浓度等指标，及时发现患者病情变化，如呼吸功能恶化、颅内压升高等，并及时报告医生处理，防止了病情进一步加重。3.基础护理落实到位：在患者神志昏迷期间，护理人员严格落实翻身、拍背、口腔护理、导尿护理等基础护理措施，保持患者皮肤清洁干燥，预防了压疮、口腔感染、泌尿系统感染等并发症的发生。4.心理护理有效：护理人员主动与家属沟通交流，给予家属心理支持和信息沟通，缓解了家属的焦虑恐惧情绪，家属能够积极配合患者的治疗和护理工作。（二）护理不足之处1.急救流程不够熟练：在患者入院初期，部分护理人员对急性氰化物中毒的急救流程不够熟练，在配合医生进行抢救时，出现了短暂的忙乱现象，影响了抢救效率。2.对高铁血红蛋白浓度监测不够及时：高铁血红蛋白浓度是判断急性氰化物中毒病情严重程度和治疗效果的