急性乳突炎切开引流个案护理

急性乳突炎切开引流个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李明（化名），男，5岁，体重20kg，因“左耳疼痛3天，加重伴耳后红肿、发热1天”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，既往体健，无中耳炎病史、手术史及药物过敏史，按时进行预防接种，家族中无耳科疾病遗传史。（二）主诉与现病史患儿3天前受凉后出现左耳疼痛，呈持续性胀痛，夜间明显，伴轻微耳闷，无耳流脓、耳鸣，家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服，症状无缓解。1天前左耳疼痛加剧，患儿哭闹不止，拒绝触碰左耳，同时出现耳后乳突区红肿，伴发热，最高体温39.2℃，口服“布洛芬混悬液”后体温可暂时降至37.8℃，但数小时后复升，且出现精神稍萎靡、食欲下降，遂来我院耳鼻喉科就诊，门诊以“急性乳突炎”收入院。（三）既往史与个人史既往无慢性疾病史，无中耳炎、鼻窦炎等耳鼻喉科疾病史，无外伤、手术史，无青霉素、头孢类等药物过敏史。个人史：足月顺产，母乳喂养至1岁，1岁后正常添加辅食，生长发育与同龄儿童一致，已上幼儿园大班，近期班级内有多名儿童患“感冒”。（四）体格检查一般检查：体温38.9℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压88/56mmHg，体重20kg。神志清楚，精神稍萎靡，哭闹不安，查体欠合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔黏膜轻度充血，无分泌物，鼻中隔居中。咽腔轻度充血，扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。专科检查：左耳廓无畸形，耳后乳突区皮肤红肿，范围约3.5cm×4.0cm，局部皮温升高，压痛明显，无波动感，耳后沟变浅。左耳外耳道皮肤弥漫性充血，耵聍腺分泌增多，清理后见鼓膜弥漫性充血、向外膨隆，鼓膜标志（光锥、锤骨短突）消失，未见穿孔及脓性分泌物溢出；右耳外耳道皮肤无充血，鼓膜完整，标志清晰，光锥存在。音叉试验：Weber试验偏向左侧，Rinne试验左耳气导＜骨导，右耳气导＞骨导，提示左耳传导性听力下降。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例82.3%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例15.2%（参考值20%-40%），单核细胞比例2.5%（参考值3%-8%），C反应蛋白35mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），提示细菌感染。血生化：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），肌酐35μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（参考值1.8-6.5mmol/L），电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围，肝肾功能及电解质无异常。颞骨CT（入院当日）：左侧乳突气房密度普遍性增高，部分气房融合，气房间隔模糊，左侧乳突皮质局部骨质不连续，可见小范围骨质破坏（范围约0.8cm×1.0cm），鼓室腔可见少量积液，听小骨链结构清晰，未见明显移位或破坏，右侧乳突气房清晰，未见异常密度影，提示左侧急性化脓性乳突炎伴骨质破坏。听力检查（纯音测听，因患儿年龄小，采用游戏测听法）：左耳平均气导听阈45dBHL（参考值0-25dBHL），骨导听阈20dBHL（参考值0-25dBHL）；右耳平均气导听阈20dBHL，骨导听阈15dBHL，左耳传导性听力下降（中度）。（六）诊断结果根据患儿症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.左侧急性化脓性乳突炎（伴骨质破坏）；2.左侧传导性听力下降（中度）；3.感染性发热。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与乳突区急性炎症刺激及手术创伤有关依据：患儿入院时持续哭闹，诉左耳疼痛，拒绝触碰左耳，FLACC疼痛评分（儿童面部表情、腿部动作、活动度、哭闹情况、安抚效果评分法）为4分（0-10分，4分提示中度疼痛）；术后清醒后仍哭闹，FLACC评分3分，表现为腿部紧张、拒绝翻身。（二）体温过高：与乳突急性细菌感染有关依据：患儿入院时体温38.9℃，入院前1天最高体温39.2℃，血常规示白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白均显著升高，符合细菌感染性发热特点；术后6小时出现体温38.5℃，考虑术后吸收热。（三）有感染扩散的风险：与乳突区炎症未控制、手术创口存在及儿童免疫力较低有关依据：患儿乳突炎已出现局部骨质破坏，炎症可能向周围组织（如面神经、颅内）扩散；手术创口为开放性创口，若护理不当易继发感染；儿童免疫系统尚未发育完善，抗感染能力较弱。（四）焦虑（患儿及家长）：与患儿疼痛、发热及家长对疾病认知不足、担心手术风险和预后有关依据：患儿因疼痛、陌生环境持续哭闹，对医护操作（如查体、换药）极度抗拒；家长反复询问“会不会影响听力”“手术有没有危险”“多久能好”，表现为眉头紧锁、语速加快，夜间陪伴时难以入睡。（五）知识缺乏：家长缺乏急性乳突炎病因、治疗流程、术后护理及康复相关知识依据：家长入院时询问“孩子为什么会得这个病”“手术怎么做”“术后能不能洗澡”，对术后饮食禁忌、创口护理方法及并发症观察要点均不了解，且未定期带患儿进行听力复查（此前未察觉患儿听力下降）。（六）潜在并发症：面瘫、颅内感染、听力进一步下降依据：乳突区邻近面神经管，炎症或手术操作可能损伤面神经，导致面瘫；若炎症突破乳突皮质向颅内扩散，可能引发颅内感染（如脑膜炎、脑脓肿）；长期炎症刺激或积液压迫鼓膜、听小骨，可能加重听力损伤。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（住院期间，共7天）疼痛控制：术后24小时内患儿FLACC疼痛评分降至2分以下，哭闹次数减少，能配合查体及换药；出院前无明显疼痛主诉，FLACC评分维持0-1分。体温控制：入院24小时内体温降至37.5℃以下，术后无持续高热（体温≤38.0℃），出院前体温维持在36.5-37.5℃正常范围。感染预防：住院期间乳突区红肿范围无扩大，手术创口无红肿、渗血、渗液，血常规及C反应蛋白逐渐恢复正常，无感染扩散迹象。焦虑缓解：术后48小时内患儿对医护人员信任度提高，能配合简单操作（如测量体温）；家长焦虑情绪缓解，能主动沟通护理需求，了解疾病恢复进展。知识掌握：出院前家长能复述急性乳突炎病因、术后创口护理方法、饮食禁忌及并发症观察要点（至少3项），知晓复查时间及项目。并发症预防：住院期间无面瘫（口角对称、闭眼正常）、颅内感染（无头痛、呕吐、颈抵抗）迹象，听力较入院时改善（左耳气导听阈降至35dBHL以下）。（二）长期护理目标（出院后1个月内）创口愈合：出院后2周内手术创口完全愈合，无瘢痕增生或感染残留。听力恢复：出院后1个月复查听力，左耳气导听阈恢复至30dBHL以下，接近正常水平。疾病预防：家长掌握急性乳突炎预防方法（如感冒后及时处理耳部不适），患儿无疾病复发。家庭护理：家长能独立完成家庭护理，如观察耳部情况、避免耳部外伤，按时带患儿复查。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（入院第1-2天，手术安排在入院第2天上午）病情观察与监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录体温变化趋势；观察耳后红肿范围（用软尺测量并标记）、压痛程度及患儿精神状态，若出现红肿扩大、压痛加剧或精神萎靡，立即报告医生。入院当日14:00测得体温39.1℃，患儿哭闹加剧，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml（20mg/ml，按10mg/kg剂量计算，20kg×10mg=200mg，200mg÷20mg/ml=10ml？此处修正：布洛芬混悬液常见浓度为1g/100ml=10mg/ml，20kg×5-10mg/kg=100-200mg，故给予10ml（100mg）口服，30分钟后体温降至38.2℃，1小时后降至37.6℃，记录于体温单。同时观察外耳道有无分泌物，若出现脓性分泌物，及时用无菌棉签清理并留取标本送检（本例术前无分泌物）。疼痛护理：采用FLACC评分每4小时评估疼痛1次，入院时评4分，给予非药物干预：协助家长怀抱患儿，播放患儿喜欢的动画片分散注意力；用冷毛巾（温度约15-20℃）湿敷耳后红肿区，每次15分钟，间隔1小时，避免冻伤皮肤。湿敷后30分钟复评FLACC评分3分，仍有明显疼痛，遵医嘱给予上述布洛芬混悬液，用药后1小时复评1分，患儿停止哭闹，能安静观看动画。告知家长避免触碰患儿左耳，减少疼痛刺激。感染控制：遵医嘱静脉输注头孢曲松钠（0.5g，加入0.9%氯化钠注射液50ml，每日1次）抗感染，输注前严格核对药物名称、剂量及过敏史，输注过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应（本例无过敏）。保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度维持22-24℃，湿度50%-60%，限制探视人员，避免交叉感染。心理护理与健康宣教：与家长沟通，用通俗语言讲解急性乳突炎病因（多由中耳炎蔓延至乳突，儿童咽鼓管短、宽、直，易发生感染）、手术目的（切开引流脓液，控制炎症，防止骨质进一步破坏）及手术流程（全麻，时长约40分钟，术后放置引流管），缓解家长对手术的担忧。对患儿采用鼓励式沟通，用卡通贴纸、玩具等建立信任，减少对医护操作的恐惧。术前准备：术前1天协助医生完成术前评估，包括血常规、凝血功能（凝血酶原时间11.5秒，参考值11-14秒，正常）、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV均阴性）；术前8小时禁食、4小时禁水（本例手术安排在次日9:00，故前一日21:00后禁食，次日5:00后禁水），告知家长禁食禁水目的（防止全麻时呕吐误吸）；术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠50mg肌内注射（镇静）、阿托品0.2mg肌内注射（减少腺体分泌），注射后观察患儿有无头晕、面色苍白等反应；准备好术后所需物品（无菌纱布、引流袋、体温计），协助患儿更换手术服，去除首饰、发夹等。（二）术中护理配合（入院第2天，9:00-9:45）患者核对：与手术医生、麻醉师共同核对患儿姓名、年龄、住院号、手术部位（左侧乳突），确认无误后接入手术室。体位协助：协助麻醉师进行全麻诱导，待患儿意识消失后，摆放仰卧位，头偏向右侧，肩部垫高，暴露左侧耳后区域，用约束带轻柔固定肢体（避免过紧影响血液循环），防止术中体位变动。生命体征监测：连接心电监护仪，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，术中心率维持在105-120次/分，血氧饱和度98%-100%，血压85-92/55-60mmHg，呼吸（机械通气）18次/分，潮气量120ml，各项指标均正常，无异常波动。手术配合：协助医生消毒（用碘伏消毒左侧耳后及头部皮肤，范围直径约15cm）、铺无菌巾，传递手术器械（如11号手术刀、蚊式止血钳、吸引器头、硅胶引流管、圆针、4-0丝线），术中密切观察手术进展，及时传递所需器械；观察手术创口出血情况（术中出血约5ml，少量），协助吸引器清除积血，保持手术视野清晰；术毕协助医生固定引流管（左侧耳后，末端接负压引流袋），用无菌纱布覆盖创口，清点器械、纱布数量（均核对无误）。术后交接：手术结束后（9:45），待患儿自主呼吸恢复、意识逐渐清醒（约10:15），与麻醉师共同将患儿护送回病房，向病房护士交接术中情况（手术时长45分钟，出血5ml，引流管通畅，生命体征平稳）及术后注意事项（去枕平卧6小时，观察引流液）。（三）术后护理干预（入院第2-7天）一般护理与生命体征监测：术后返回病房后，协助患儿取去枕平卧体位，头偏向右侧，防止呕吐物误吸，6小时后改为半卧位（利于引流）；每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，共2小时，后改为每1小时1次，共4小时，再改为每4小时1次。术后1小时测得体温38.5℃（术后吸收热），给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每次10分钟，间隔30分钟，1小时后体温降至37.3℃；术后4小时体温36.8℃，恢复正常。记录24小时出入量，术后第一天入量（静脉输液+口服）约800ml，出量（尿量+引流液）约650ml，出入量平衡。引流管护理：术后密切观察引流管通畅情况，防止扭曲、受压、脱落，每日观察引流液性状、颜色及量，做好记录。术后6小时内引流液为淡红色血性液体，量约8ml；术后12小时引流液颜色变淡（淡粉色），量约5ml；术后24小时引流液为淡黄色清亮液体，量约3ml；术后48小时引流液量约1ml，颜色清亮。术后48小时（入院第4天）遵医嘱拔除引流管，拔管前用碘伏消毒引流管周围皮肤，拔管后用无菌纱布覆盖创口，观察有无渗血（拔管后无渗血）。创口护理：术后第一天（入院第3天）开始换药，换药前洗手，戴无菌手套，用生理盐水棉球轻轻擦拭创口周围血迹，避免用力摩擦；用碘伏（浓度0.5%）消毒创口及周围皮肤（范围约5cm），观察创口有无红肿、渗血、渗液（术后第一天创口无红肿，少量渗液）；用无菌纱布覆盖创口，用胶布妥善固定，告知家长避免患儿抓挠创口，保持创口干燥，若纱布浸湿及时更换。术后第三天（入院第5天）创口无渗液，改为每2天换药1次，出院前（入院第7天）创口表皮基本愈合，无红肿、渗液。疼痛与发热护理：术后2小时患儿清醒后，FLACC评分3分，给予非药物干预（播放动画、家长安抚），1小时后复评2分；术后6小时FLACC评分1分，无明显疼痛。术后若出现疼痛加剧（FLACC评分≥3分），遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂1ml（100mg/ml，按10mg/kg计算，20kg×10mg=200mg，故给予2ml？修正：对乙酰氨基酚混悬滴剂常见浓度为1g/100ml=10mg/ml，20kg×10mg=200mg，给予20ml？此处修正：儿童对乙酰氨基酚剂量为10-15mg/kg/次，20kg患儿每次200-300mg，若浓度为100mg/5ml（20mg/ml），则给予10-15ml，本例术后未出现明显疼痛，未使用镇痛药。术后发热若体温≤38.0℃，给予物理降温；若体温＞38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液，本例术后仅出现1次38.5℃，物理降温后恢复正常，无持续发热。营养支持：术后6小时禁食后，给予温凉的流质饮食（如米汤、稀牛奶），少量多次喂食，每次50-100ml，观察有无呕吐（本例无呕吐）；术后第一天（入院第3天）改为半流质饮食（粥、烂面条），术后第二天（入院第4天）改为软食（鸡蛋羹、鱼肉泥、蔬菜泥），保证蛋白质（如鸡蛋、鱼肉）和维生素（如蔬菜、水果）摄入，促进创口愈合。告知家长避免给予辛辣、坚硬、过热食物（防止刺激创口或引起不适），鼓励患儿多饮水（每日饮水量约800ml），促进代谢。并发症观察与护理：面瘫观察：每日观察患儿面神经功能，包括口角是否对称（让患儿微笑、鼓腮）、闭眼是否完全（让患儿闭眼，观察有无眼睑闭合不全）、额纹是否对称（让患儿皱眉），本例术后每日观察，患儿口角对称，闭眼完全，额纹对称，无面瘫迹象。颅内感染观察：观察患儿有无头痛（儿童表现为哭闹、烦躁、拒食）、呕吐（尤其是喷射性呕吐）、精神萎靡、颈抵抗（颈部僵硬，无法低头），每日监测体温，若出现上述症状，立即报告医生。本例住院期间患儿精神状态良好，无头痛、呕吐，颈软，无颅内感染迹象。听力观察：术后第5天（入院第6天）复查听力（游戏测听），左耳气导听阈32dBHL，较入院时（45dBHL）明显改善，右耳听力正常，告知家长听力恢复良好，缓解其担忧。心理护理与健康宣教强化：术后患儿因创口不适偶尔哭闹，护理人员用玩具、表扬等方式鼓励患儿，如“你真勇敢，换药后给你贴纸”，逐渐让患儿配合护理。每日向家长反馈患儿恢复情况（如引流液减少、体温正常、听力改善），解答家长疑问（如“引流管什么时候拔”“回家后能不能洗头”）。出院前再次强化健康宣教：①创口护理：出院后2天换药1次，直至创口完全愈合，避免沾水（洗头时用防水耳罩保护）；②饮食：继续给予软食1周，逐渐过渡到正常饮食，忌辛辣、海鲜；③活动：避免剧烈运动（如跑跳）1周，防止创口裂开；④并发症观察：若出现耳痛加剧、发热、口角歪斜、听力下降，及时就医；⑤复查：出院后1周复查创口，2周复查听力，1个月复查颞骨CT（观察乳突气房恢复情况）。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点病情观察细致：术前及时监测体温变化，发现高热后及时给予药物降温，避免体温持续升高；术后密切观察引流液性状、量及创口情况，及时发现引流液减少趋势，为拔管提供依据；每日观察面神经功能和颅内感染迹象，未出现并发症遗漏。疼痛与发热护理有效：针对儿童特点选择FLACC疼痛评分，结合药物与非药物干预（如冷敷、动画分散注意力），有效控制疼痛；术后吸收热采用物理降温，避免过度使用退热药，减少药物副作用。沟通与宣教到位：术前用通俗语言向家长讲解手术相关知识，缓解焦虑；术后每日反馈恢复情况，出院前强化宣教并发放《术后康复手册》，确保家长掌握护理要点，提高家庭护理依从性。团队配合良好：术前与医生、麻醉师密切配合，完成术前准备；术中准确传递器械，监测生命体征；术后与病房护士无缝交接，确保护理连贯性，患儿恢复顺利。（二）护理存在不足患儿术后初期护理细节欠缺：术后第一次换药时（入院第3天），因患儿抗拒，护理人员操作时力度稍大，导致患儿哭闹加剧；未提前准备玩具或安抚物品分散注意力，增加患儿恐惧，虽后续调整方法，但初期护理体验不佳。家长宣教深度不足：对家长的宣教多集中在疾病治疗和创口护理，对术后听力恢复的具体过程（如“听力恢复