急性上呼吸道感染合并中耳炎个案护理

急性上呼吸道感染合并中耳炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，4岁6个月，因“发热伴咳嗽3天，左耳疼痛1天”于2025年9月15日10:00收入我院儿科住院治疗。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，平素体健，否认食物、药物过敏史，否认传染病接触史，父母均健康，无家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴阵发性干咳，无喘息、气促，无呕吐、腹泻。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但约4-6小时后复升。1天前患儿出现左耳疼痛，呈阵发性刺痛，哭闹不安，夜间尤甚，拒绝触摸左耳，偶有摇头动作。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比25%；C反应蛋白（CRP）28mg/L。耳镜检查示：左外耳道清洁，鼓膜充血、肿胀，呈橘红色，鼓膜活动度差，未见穿孔。门诊以“急性上呼吸道感染合并急性化脓性中耳炎（左）”收入院。（三）体格检查入院时体温38.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，体重18kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，哭闹不安。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻黏膜充血、肿胀，双侧鼻腔可见少量清稀分泌物，鼻中隔无偏曲。外耳道清洁，左耳鼓膜充血、肿胀明显，鼓膜标志不清，右耳鼓膜未见异常。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物附着。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.血常规（2025-09-15门诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L（参考值4-12×10⁹/L），中性粒细胞百分比72%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比25%（参考值20-50%），单核细胞百分比3%（参考值3-8%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数250×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。2.C反应蛋白（2025-09-15门诊）：28mg/L（参考值0-10mg/L），提示细菌感染可能性大。3.耳镜检查（2025-09-15门诊）：左外耳道皮肤无红肿，耵聍少许，清理后见鼓膜弥漫性充血、肿胀，鼓膜紧张部呈橘红色，锤骨短突突出明显，鼓膜活动度差，未见穿孔及脓性分泌物溢出；右耳鼓膜完整，色泽正常，活动度良好。4.胸片（2025-09-15住院）：双肺纹理增粗、模糊，未见明显实变影，心影大小形态正常，肋膈角清晰。提示急性支气管炎改变。5.血清电解质（2025-09-15住院）：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L），各项指标均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）体温过高与病毒、细菌感染引起的炎症反应有关患儿入院时体温38.8℃，既往3天内体温最高达39.2℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，符合细菌感染所致的炎症反应表现。体温持续升高可导致患儿代谢增加、耗氧量增多，严重时可能引起惊厥等并发症。（二）急性疼痛与左耳中耳黏膜炎症刺激、鼓膜充血肿胀有关患儿出现左耳阵发性刺痛，哭闹不安，拒绝触摸左耳，偶有摇头动作，耳镜检查示左鼓膜充血、肿胀，符合急性中耳炎所致疼痛的临床表现。疼痛可导致患儿烦躁、睡眠障碍，影响进食及休息，不利于疾病恢复。（三）清理呼吸道无效与上呼吸道黏膜充血肿胀、分泌物增多有关患儿有阵发性干咳，鼻黏膜充血肿胀，双侧鼻腔可见少量清稀分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。呼吸道分泌物增多且黏稠时，易堵塞气道，导致通气功能受限，加重咳嗽症状。（四）焦虑（患儿及家长）与患儿身体不适、疼痛及家长对疾病认知不足、担心预后有关患儿因疼痛、发热表现为哭闹不安；家长对急性上呼吸道感染合并中耳炎的病因、治疗过程及预后不了解，担心疾病对患儿听力造成影响，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、对治疗措施存在疑虑。（五）知识缺乏（家长）与家长未接受过系统的急性上呼吸道感染合并中耳炎疾病知识教育有关家长对疾病的诱发因素、护理要点（如耳部护理、体温监测、用药注意事项）、预防措施及并发症的识别等知识缺乏，可能导致护理措施不到位，影响疾病恢复，甚至增加疾病复发风险。（六）潜在并发症：鼓膜穿孔、听力下降、颅内感染与中耳炎症未及时控制有关患儿左鼓膜充血肿胀明显，若炎症持续加重，可能导致鼓膜穿孔；长期中耳炎症刺激可能影响听力；严重感染扩散时可能引起颅内感染等严重并发症，需密切观察病情变化，及时发现并处理。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理目标：患儿体温在24-48小时内降至正常范围（36.5-37.5℃），发热期间无惊厥等并发症发生。2.护理计划：每4小时监测体温1次，体温超过38.5℃时及时采取物理降温和药物降温措施；保持室内空气流通，温湿度适宜；鼓励患儿多饮水，保证液体摄入；密切观察患儿精神状态、面色、四肢温度等，警惕高热惊厥发生。（二）急性疼痛护理计划与目标1.护理目标：患儿左耳疼痛在12-24小时内明显缓解，哭闹减少，能安静休息及进食。2.护理计划：评估患儿疼痛程度，采用儿童疼痛评估量表（如FLACC量表）每2小时评估1次；遵医嘱给予止痛药物；采取舒适体位，避免压迫左耳；通过分散注意力的方法缓解患儿疼痛；保持耳部清洁干燥，避免外耳道进水。（三）清理呼吸道无效护理计划与目标1.护理目标：患儿咳嗽症状在3-5天内减轻，呼吸道分泌物减少，双肺干啰音消失，呼吸平稳。2.护理计划：保持室内空气湿润，湿度维持在55-65%；指导家长正确为患儿拍背排痰，每日4-6次；遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释呼吸道分泌物；鼓励患儿有效咳嗽，促进痰液排出；密切观察患儿呼吸、咳嗽情况及痰液性质、量。（四）焦虑护理计划与目标1.护理目标：患儿哭闹明显减少，能配合各项检查治疗；家长焦虑情绪缓解，对疾病治疗有信心，能积极配合护理工作。2.护理计划：多与患儿沟通交流，给予抚摸、安慰等情感支持，建立良好的护患关系；向家长详细讲解疾病的病因、治疗方案及预后，解答家长疑问；及时向家长反馈患儿病情变化，让家长了解治疗效果。（五）知识缺乏护理计划与目标1.护理目标：家长能掌握急性上呼吸道感染合并中耳炎的疾病知识、护理要点及预防措施，能正确回答相关问题。2.护理计划：通过口头讲解、发放健康教育手册等方式，向家长进行疾病知识宣教；指导家长正确监测体温、进行耳部护理、给患儿用药及观察药物不良反应；告知家长疾病的诱发因素及预防措施，如避免受凉、保持鼻腔通畅、避免用力擤鼻等。（六）潜在并发症护理计划与目标1.护理目标：患儿住院期间无鼓膜穿孔、听力下降、颅内感染等并发症发生。2.护理计划：密切观察患儿耳部症状，如耳痛是否加剧、有无耳道流脓等鼓膜穿孔表现；观察患儿听力情况，如对声音的反应是否迟钝；密切监测患儿生命体征、精神状态、意识情况，警惕颅内感染征象，如高热持续不退、剧烈头痛、呕吐、嗜睡、烦躁不安等；遵医嘱及时、足量应用抗生素，控制感染。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患儿入院时体温38.8℃，立即为其安置在安静、通风的病房，室温控制在22-24℃，湿度55-65%。每4小时采用腋下体温计测量体温1次，并记录在体温单上。入院后1小时，患儿体温升至39.1℃，首先采取物理降温措施：用温水擦拭患儿额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富部位，擦拭时间约15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部及足底。同时鼓励患儿多饮水，给予温开水50ml，患儿配合饮用。30分钟后复测体温降至38.5℃。遵医嘱给予布洛芬混悬液4ml（5ml:1g）口服，告知家长服药后可能出现出汗，需及时更换潮湿衣物，避免受凉。服药1小时后复测体温37.8℃，患儿精神状态较前好转。在发热期间，密切观察患儿有无惊厥先兆，如眼球上翻、四肢强直、意识丧失等，患儿未出现上述症状。住院第2天上午，患儿体温降至37.2℃，之后持续维持在正常范围，未再出现发热。（二）急性疼痛的护理干预采用FLACC疼痛评估量表对患儿进行疼痛评估，入院时评分为6分（哭闹，表情痛苦，偶尔踢腿，身体僵硬）。遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂1.5ml（100ml:1g）口服，缓解疼痛。协助患儿采取右侧卧位，避免压迫左耳，减少耳部刺激。为患儿提供玩具、动画片等，分散其注意力，患儿哭闹逐渐减少。每2小时评估疼痛一次，入院后3小时，疼痛评分降至3分（偶尔哭闹，表情稍显不适，肢体活动正常）。保持患儿左耳清洁干燥，告知家长在患儿洗澡时用耳塞或干净棉球堵住外耳道口，避免外耳道进水。住院第1天晚上，患儿疼痛评分降至1分，能安静入睡，未再因耳痛哭闹。住院第2天，患儿耳痛症状基本消失，对左耳触摸无抗拒。（三）清理呼吸道无效的护理干预每日定时开窗通风，保持室内空气新鲜，使用加湿器维持室内湿度在55-65%。遵医嘱给予生理盐水2ml+布地奈德混悬液1mg雾化吸入治疗，每日2次，每次10-15分钟。雾化吸入后，协助患儿取坐位或侧卧位，手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部，力度以患儿不感到疼痛为宜，每次拍背5-10分钟，促进痰液松动排出。指导家长正确的拍背方法，并协助其为患儿拍背。鼓励患儿进行有效咳嗽，当患儿咳嗽时，协助其坐起，身体前倾，利于痰液咳出。密切观察患儿咳嗽情况及痰液性质，患儿咳嗽逐渐减轻，痰液由黏稠变为稀薄，量逐渐减少。住院第3天，双肺干啰音消失，咳嗽症状明显缓解。（四）焦虑的护理干预护理过程中，主动与患儿沟通，用温和的语气、亲切的态度与患儿交流，给予其抚摸、拥抱等情感支持，患儿逐渐对护士产生信任，能配合各项操作。向家长详细讲解急性上呼吸道感染合并中耳炎的病因，告知其主要是由于上呼吸道感染时，病原体通过咽鼓管侵入中耳所致，治疗以控制感染、对症支持治疗为主，预后良好，一般不会留下听力后遗症，缓解家长对预后的担忧。及时向家长反馈患儿病情变化，如体温下降情况、耳痛缓解情况等，让家长了解治疗效果。家长焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合护理工作，主动向护士询问患儿护理相关问题。（五）知识缺乏的护理干预通过口头讲解结合发放健康教育手册的方式，向家长进行疾病知识宣教。告知家长疾病的诱发因素主要包括受凉、感冒、鼻腔炎症等，平时应注意避免患儿受凉，根据天气变化及时增减衣物；保持鼻腔通畅，当患儿鼻腔有分泌物时，指导家长用生理盐水滴鼻或喷鼻，软化分泌物后用吸鼻器轻轻吸出，避免用力擤鼻，以防分泌物通过咽鼓管进入中耳。用药指导方面，详细告知家长所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如布洛芬混悬液用于退热，可能出现胃肠道不适、出汗等，需饭后服用；抗生素需按疗程服用，不可自行停药或减量，以防感染复发或产生耐药性。指导家长正确监测体温，告知腋下体温测量方法及注意事项，体温超过38.5℃时及时采取降温措施。出院前，对家长进行知识掌握情况提问，家长能正确回答疾病护理要点、用药注意事项及预防措施等问题。（六）潜在并发症的护理干预密切观察患儿耳部情况，每日用耳镜检查左耳鼓膜情况，观察鼓膜充血肿胀是否减轻，有无耳道流脓。住院期间，患儿左耳鼓膜充血肿胀逐渐减轻，未出现耳道流脓及鼓膜穿孔表现。每日观察患儿听力情况，通过呼唤患儿姓名、播放玩具声音等方式，观察患儿对声音的反应，患儿反应灵敏，未出现听力迟钝现象。密切监测患儿生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，观察患儿精神状态、意识情况、有无头痛、呕吐等症状。患儿体温逐渐恢复正常，精神状态良好，无头痛、呕吐、嗜睡、烦躁不安等颅内感染征象。遵医嘱给予头孢曲松钠注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，确保抗生素按时、足量输入，以有效控制感染。住院期间，患儿未发生任何并发症。（七）基础护理保持患儿皮肤清洁干燥，每日为患儿擦浴1次，更换清洁衣物。患儿发热出汗后及时更换潮湿衣物，避免受凉。保证患儿充足的休息和睡眠，创造安静的睡眠环境，减少探视人员，避免过多打扰。饮食方面，给予患儿清淡、易消化、富含营养的食物，如米粥、烂面条、鸡蛋羹、蔬菜泥等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患儿少食多餐，保证营养摄入，促进疾病恢复。每日协助患儿漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.体温监测及时准确，降温措施得当。在患儿发热期间，严格按照护理计划每4小时监测体温，体温超过38.5℃时及时采取物理降温和药物降温措施，有效控制了患儿体温，避免了高热惊厥等并发症的发生。2.疼痛评估与干预到位。采用FLACC疼痛评估量表动态评估患儿疼痛程度，及时给予止痛药物和非药物止痛措施，有效缓解了患儿耳痛症状，提高了患儿的舒适度，促进了患儿休息和进食。3.呼吸道护理措施有效。通过雾化吸入、拍背排痰、保持室内湿度等措施，促进了患儿呼吸道分泌物的排出，减轻了咳嗽症状，双肺干啰音及时消失，改善了患儿的呼吸功能。4.沟通交流良好。与患儿及家长建立了良好的护患关系，及时向家长反馈病情变化，解答家长疑问，缓解了患儿及家长的焦虑情绪，提高了家长的配合度。（二）护理过程中存在的不足1.健康教育的深度和广度有待加强。虽然向家长进行了疾病知识宣教，但在宣教过程中，对疾病并发症的具体表现及应对措施讲解不够详细，家长对如何早期识别鼓膜穿孔、听力下降等并发症的知识掌握不够全面。2.疼痛评估的频率可根据患儿病情变化进行调整。在患儿疼痛症状明显缓解后，仍每2小时评估1次疼痛，评估频率略显过高，可适当减少评估次数，避免增加患儿不必要的不适。3.对患儿心理需求的关注可进一步细化。虽然采取了分散注意力等方法缓解