临床HFMEA在提高胰腺炎患者住院期间高风险环节护理措施落实率中的应用

HFMEA

在提高胰腺炎患者住院期间高风险环节护理措施落实率中的应用主题选定组建团队绘制流程图危害评分与决策树分析

制定改善策略方案实施与效果评价标准化检讨与改进目

录Contents237801主题选定Theme

Selection主题评价项目上级政策(0.13)迫切性(0.24)可行性(0.19)重要性(0.31)圈能力(0.13)总分顺序选定HFMEA在提高胰腺炎患者住院期间高风险环节护理措施落实率中的应用★HFMEA在提高胰腺炎患者住院期间高风险环节护理措施落实率中的应用提高肝硬化思者出入量

管理的规范率12×0.13=1.5622×0.24=5.2840×0.19=7.632×0.31=9.9226×0.13=3.3827.743缩短肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血患者的止血时间28×0.13=2.3418×0.24=4.3238×0.19=7.2244×0.31=13.6420×0.13=2.636.522新

性

虑

放自合临率00235虑

3

8388019=74×u30×013926提高急性胆囊炎思者饮食依从率14×0.13=1.8214×0.24=3.3632×0.19=6.0820×0.31=6.228×0.13=3.6421.15评价说明分数上级政策可行性迫切性重要性圈能力1没听说过不可行半年后再说半年后再说0%-50%3偶尔告知较可行下次解决下次解决51%-75%5常常提醒可行尽快解决尽快解决76%-100%围员12人，实到10人，根据权重评价法进行主题评价，第一顺位为本次活动主题。

主题选定主题选定——主题释义HFMEA是一种前瞻性的风险管理工具，通过系统性地识别过程中的潜在失效模式、分析其原因和后果，并采取相应的预防和改进措施，以降低风险发生的可能性和影响程度。该主题旨在将HFMEA

应用于胰腺炎患者住院护理中，通过对高风险环节进行分析，找出影响护理措施落实的潜在因素，制定并实施针对性的改进措施，以提高护理措施在这些关键环节的落实率，从而提

升护理质量，减少护理风险，改善患者的治疗效果和预后。增强护士风险意识，促进团

队协作意识，提高护士专业素养

和综合能力。HFMEA分析过程中收集的数

据和信息，能为医院管理部门制

定护理质量评价标准、人员培训计划、资源配置等决策提供有力

依据，推动医院管理的科学化和

精细化。对护士而言对医院而言HFMEA

有助于明确并发症

的风险因素，采取有效的干预措

施，从而降低并发症的发生率，

提高救治成功率。有助于促进医护人员之间

的沟通与协作，形成良好的团

队氛围，提高科室整体医疗护

理水平。主题选定——选题意义对患者而言对科室而言02组建团队Builda

team组建团队●团队成立：2025年4月，成立项目团队，团队由肝胆胰血管外科和消化内科一病区共12人，其中主治医师2名，

主管护师10名。●团队职责：负责对两病区胰腺炎患者重点环节护理措施的制订、持续改进及临床追踪。团队成员结构学历分布职称分布

年资分布8.33%

8.33%33.33%

33.33%83.30%83.30%33.33%职务姓名学历年资职称分工圈长本科17主管护师制定活动计划、分析数据设定目标、标准化圈长本科13主管护师制定活动计划、分析数据设定目标、标准化圈员本科18主管护师参与对策拟定、进行效果确认圈员本科16主管护师设定调查项目进行调查汇总，课题明确化圈员本科15主管护师资料整理、最适方策实施与检讨圈员本科9主管护师进行最适策探究、摄影记录圈员本科14主管护师设定调查项目进行调查汇总，课题明确化圈员本科7护师参与对策拟定、进行效果确认圈员本科13主管护师进行最适策探究、摄影记录圈员本科10主管护师资料整理、最适方策实施与检讨辅导员硕士研究生21副主任医师负责急性胰腺炎患者住院期间的情况记录辅导员硕士研究生9主治医师负责急性胰腺炎患者住院期间的情况记录

组建HFMEA团队负责胰腺炎患者住院期间情况记录

及反馈设定调查项目进行调查汇总，课题明确化参与对策拟定、进行效果确认进行最适策探究、摄影记录资料整理、最适方策实施与检讨参与对策拟定、进行效果确认设定调查项目进行调查汇总，课题明确化资料整理、最适方策实施与检讨进行最适策探究、摄影记录负责胰腺炎患者住院期间情况记

录及反馈

团队介绍圈名寓意

医、护、患凝心聚力促健康，共同携手护生命。圈徽寓意寓意医护一体，团结协助，坚固有力共同协助病人战胜疾病。这一寓意和目标贯穿于携手圈的所有活动中，体现了其在提升医疗服务质量和

患者满意度方面的承诺和努力。携守圈健康的生命科室共同合作医护一体共同协助患者安全两个科室活动计划WHATWHENWHOHOWWHERE活动类型时间项目4

月5

月6

月7

月8

月9

月10月负责人方法地点1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周

3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周

HFMEA在提腺炎患者住院高风险环节护理措施落火

个中的应用P主题选定组成团队◆绘制流程图18.8%危害评分与

决策树分析拟定行动方

案59.3%D实施改善行动→9.4%c效果确认12.5%成果标准化检讨与改进计划线：

…-…

实施线：周5周2

团队活动计划安排44绘制流程图Drawaflowchart03绘制流程图绘制风险环节流程图(共5个主流程，20个子流程)1.病情监测2.疼痛管理3.营养支持生命体征肠内营养监测

实施5.并发症预防感染防控血栓预防压力性损伤

预防跌倒/坠床

预防4.管路管理腹腔引流

管护理胃管护理T管护理中心静脉导

管护理实验室指

标追踪影像学检查结果分析患者主观症状评估镇痛措施

执行疼痛再评估

与动态监测患者及家属

教育肠外营养

管理营养评估与

监测患者教育与

沟通子流程疼痛评估主流程疼痛管理营养支持管路管理并发症预防感染防控手卫生执行不到位病房环境消毒不达标血栓预防机械预防措施未落实药物预防漏用压力性损伤预防体位管理不当皮肤护理缺失跌倒/坠床预防风险评估不全面防护措施未落实绘制流程图子

流

程

潜

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效

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潜在失效模式子

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式病情监测危害评分与决策树分析Hazard

rating

and

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tree

analysis04主流程子流程失效模式危害评分潜在失效模式潜

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原

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潜在失效影响严重度发生率

危害评分J护理人力资源不足：未严，主流程子流程失效模式危害评分7

A(1潜)失田效管模

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潜在失效影响严重度发生率

危害评分主流程子流程失效模式危害评分潜在失效模式

未

否通映液积聚，引发感染加重

潜在失效影响严

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山失效模式危害评分潜在失效模式

潜在失效原因14.

1来他田专田的平怙护十作不鼓法工B配1天件部化欢临如度d潜在失效影响严重度

发生率

危害评分营馆主流程子流程失效模式危害评分潜在失

效

原因潜在失效影响严重度发生率危害评分并发症预防5A感染防控SA(1)手卫生执行不到位护士未规范洗手；手消设备不足。I交叉感染致病情恶化，延长住院时间。2.61.94.98A感染防控6A(2)病房环境清毒不达消毒频率不足：监测度标

缺失。空气及物表细菌超标，增

加能内感染风险。2.31.43.25B血栓预防S

B实(

1)

机

械

预

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措

施

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未

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仪：患者依从性差。治

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，

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险

。3.92.38.96B血栓预防5B(2)疑不足，危及生命。3.63.211.55C压力性损伤预防4

0

项

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因收疼痛程度加剧，局部3.22.88.95C(1)灰长时间受压，发生压

性损伤。SC压力性损伤预防5

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1合能

潮。提、破损，降低愈2.22.14.65D跌倒/必床预防5D(1)风险评估不全面未使用标准化评估工具；

未

信

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录

不

全

。识别高危患者，导致慈

外发生。2.61.64.15D跌倒/坠床预防5D(2)防护措施未落实环境隐患未持查：来向患床边无护栏、地面湿滑等真热安全注意事项_

引

发

跌

倒

。3.42.79.1是因引流管效原查失及时检二潜在

失效模式与危害分析全体成员头脑风暴，分析得出40项潜在失效原因潜在失效模式团队成员对流程的每个步骤进行分析，列出现行步骤中可能发生不良后果的所有因素，即潜在失效模式，针对每一个失效模式，分析它所有可能的原因，团队成员运用严重度

(Severity,S)

和发生概率

(Occurrence,O)

等级评分方法对每个失效原因进行严重度和发生概率的评分，二

者的乘积既是危害得分，即RPN

得分，在运用决策树分析筛选出主要改善项目。RPN=严重性得分(S)×可能性得分(O)风险矩阵评估表严重度发生率严重度(

O

)

分

级等级分数等级极严重(4)严重(3)中度严重(2)轻度严重(1)极严重4影响患者生命

损害定义经常(4)161284发生若干次严重3对患者器官组

不舒适偶尔(3)12963手内发生若干次中度2对患者器官组

舒适感觉不常(2)8642非内曾经发生过轻度1未对患者器官可忽略不计>≥8分为高危害指数不会发生罕见(1)1

危害评分n

相怡世生买进，士主劝监监地像(危离诗片9师)把高≥x分2201

未方志济候，个性文热窗内福(他直移分)粉24分9沪益不：结配含票新(危高诉份3分)危案评身诊6分91是是花中0一恒点?(一旦

失造系保(危应磨)1.演定力记富狸语有在直E

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910护理评法测目不趣筋，护士定主随比缩辈(危富49德塞分分?其是者

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(巴直44分)龙直调38分?340牛斯进原例(避实分)危分38份?43讲估动，护士调闻业蓝(危高分)北1Su

(

4分前)危表分≥分?

善2.差画楚翅中的一照?(一旦

失欧造或系统失效》(想2程刻)4运神把友是孟料地岩期娩?(共位男)决策树分析进入E

横式与位列

五砂青让盐上得止子流程失效模式危害评分决策树分析潜在失效模式潜在失效原因潜在失效影响单一弱点现有控制可侦测性行动A生命体征监测1A(2)异常指标未及时预警监护设备报警阈值设置不当，护士未

及时查看监护数据。异常指标未及时处理，错过最佳干预

时间。9.3NNNYB实验室指标追踪1B(1)血尿淀粉酶、电解质结

果未及时查看检验结果推送延迟，护士未主动追踪

危急值。无法评估患者病情进展程度。8.5NNNYIc影像学检查结果分析1C(1)CT、MRI等影响报告未及时解读影像报告出具延迟，医师未主动调取

报告结果。遗漏隐匿性病变，导致病情恶化。8.7NNNYD患者主观症状评估1D(1)未主动询问患者不适主

诉护理评估流程不规范，护士对主观症

状重视不足忽视患者主观症状，掩盖潜在病情变

化8.3NNNY2A肠内营养实施2A(2)喂养速度过快或温度不

当未遵循循序渐进原则易引起肠道不耐受，延误康复8.8NNNY2D患者教育与沟通2D(1)患者教育不到位未采取通俗易懂的方法讲解，缺乏个

性化教育内容。患者及家属依从性差，影响治疗效果8.3NNNY3A腹腔引流管护理3A(1)引流管堵塞或脱出未及时挤压管路，固定方式不牢固。胰液积聚，引发感染加重。9.9NNNY3c

T管护理3c(1)T管扭曲或受压患者活动时未妥善固定，管路的摆放

位置不合理。胆汁引流不畅，诱发胆管炎。11.3NNNY4A疼痛评估4A(2)未评估疼痛伴随症状评估流程缺陷，护士询问不全面遗漏恶心，呕吐等症状，延误病情判

断。9.2NNNY4B镇痛措施执行4B(2)非药物干预未落实护士技能不足；患者配合度低。患者疼痛程度未改善，降低满意度。8.4NNNY4C疼痛再评估与动态监

测4C(1)未记录镇痛效果及不良

反应记录流程不规范；缺乏系统监测工具无法判断药物有效性，掩盖潜在风险

(如成癌、过敏)。9.4NNNY4D患者及家属教育4D(2)沟通内容不清晰宣教方式单一；未结合患者理解能力调整内容。患者误解镇痛措施，影响依从性和治疗效果。8NNNY5c压力性损伤预防5c(1)体位管理不当未意识到体位管理是疼痛管理的一部

分。导致疼痛程度加剧，局部皮肤长时间受压，发生压力性损伤。8.7NNNY优先控制环节通过危害评分和决策树分析最终我们筛选出13个需要我们优先控制的环节：制定改善策略Develop

improvementstrategies05消除型方案指能够彻底改善的方案，通过执行方案，可将时间发生的可

能性降到1分甚至0分，把方案

的严重程度减到1分甚至0分，

使其危害变得微乎其微。控制型方案涉及两个方面，其一是控制可能性，即控制发生的概率；其

二是控制严重性，即控制伤害

程度。可将其中一个维度降低，

但不一定能够减到1分或0分。接受型方案暂不执行改善，因为团队目前暂时找不到好的改善方案。改善方案类型

制定改善行动方案潜在失效原因改

善

类

型改

善

行

动危害评分成

效

指

标监护设备报警阈值设置不当，护士未及时查看监护数据。控制型交接班时检查监护设备报警阈值设置是否正确9护士监护设备报警阈值设置正确率>95%护士未主动追踪检验结果。控制型护士随时关注患者检验、检查结果，并做好无缝隙交

接9护士主动追踪检验、检查结

果落实率>95%。医师未主动调取报告结果。控制型9护理评估流程不规范，护士对主观症状重视不足控制型规范主诉处理流程，建立“主诉响应三步法”8护士主动关注主诉症状落实率>95%未遵循循序渐进原则控制型制定标准化营养液输注操作流程9制定营养液输注SOP作业指

导书未采取通俗易懂的方法讲解，缺乏个性化教育内容。控制型改良健康教育形式，包括多媒体宣教(将胰腺炎相关

知识制作成文字、图片视频等，经多媒体指导患者、

家属观看),思维导图进行宣教8护士健康宣教落实率>95%未及时检查引流管是否通畅，固定方式不牢固。控制型规范落实住院患者预防非计划拔管护理措施，科室做

好监管10制定胰腺炎管路SOP作业书患者活动时未妥善固定，管路的摆放位置不合理。控制型11专病化疼痛评估流程缺陷，护士询问不全面控制型优化专病化疼痛评估流程，强化护士专业培训及落实91.制定并推行专科疼通评估

表，确保覆盖疼痛部位、性

质、强度及伴随症状等关键

维度。2.实现护士疼痛评估培训覆盖率100%,培训后疼痛评估

合

格

率

>

9

5

%

。3.护士长每月抽查护理文书，发现问题，当日反馈给

责

任

人

进

行

整

改

。宣教方式单一；未结合患者理解能力调整内容。控制型提升医护人员沟通能力，优化沟通流程与规范8护士技能不足：患者配合度低。控制型联合多学科会诊，健全非药物干预执行体系8疼痛护理文书记录不规范。控制型全员培训相关知识，建立监督机制9未意识到体位管理是疼痛管理的一部分控制型制定胰腺炎患者疼痛导向体位管理SOP9经查阅文献、上级指导和头脑风暴法对13项潜在风险原因进行对策拟定，对策表如下：制定改善行动方案序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动负责人责

任部门完成时间对策11A(2)异常指标未及时预警监护设备报警阈值设置不当，护士未及

时查看监护数据。控制型对策一检验指标报警

阈值设置与异常结果动态追踪肝胆胰血管

外科消化内科一

病区2025年10月对策21B(1)血尿淀粉酶、电解质结果

未及时查看护士未主动追踪检验结果。控制型对策31C(1)CT、MRI等影响报告未

及时解读医师未主动调取报告结果。控制型对策52A(2)喂养营养液输注速度过快

或温度不当未遵循循序渐进原则控制型对

策

1

24A(2)未评估疼痛伴随症状专病化疼痛评估流程缺陷，护士询问不

全面。控制型对策二胰腺炎专病化疼痛管理优化与实施肝胆胰血管

外科消化内科一

病区2025年8月对策154D(2)疼痛沟通内容不清晰宣教方式单一；未结合患者理解能力调

整内容。控制型对策134B

(2)

非药物干预未落实护士技能不足；患者配合度低。控制型对策144C

(1)未记录镇痛效果及不良反

应疼痛护理文书记录不规范。控制型对

策

1

85C(1)体位管理不当未意识到体位管理是疼痛管理的一部分控制型对策41D(1)未主动询问患者不适主

诉护理评估流程不规范，护士对主观症状

重视不足。控制型对策三闭环监管，落

实护理措施肝胆胰血管外科消化内科-病区2025年9月对策62D(1)患者宣教不到位未采取通俗易懂的方法讲解，缺乏个性

化教育内容。控制型对策73A(1)腹腔引流管堵塞或脱出未及时检查引流管是否通畅，固定方式

不牢固。控制型对策93C(1)T管扭曲或受压患者活动时未妥善固定，管路的摆放位

置不合理。控制型

整合改善行动方案检验指标报警阈值设置与异常结果动态追踪胰腺炎专病化疼痛管理优化与实施闭环监管，落实护理措施对策一对策二对策三

整合改善行动方案方案实施与效果评价Planformulation

and

effect

evaluation06改善前流程/工具设计缺陷仪器设备阈值设置不当方案实施对策一：检验指标报警阈值设置与异常结果动态追踪人员主动追踪/获取意识不足I

Aaffenlsferafogplone序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害评分成效指标执行进程追踪日期对策一IA(2)异常指标未及时预警监护设备报警阈值设置不当，护士未及时查看监护数据。控制型交接班时检查监护设备报警阈值设置是否正确9护士监护设备报警阈值设置正确率>95%已提案已通过未执行执行

中B(1)血尿淀粉酶、电解质结果未及时查看护士未主动追踪检验结果。控制型护士随时关注患者检验、检查结果，并做好无缝隙

交接9护士主动追踪检验、检查结果落实率>95%。C(1)CT、班I等影响报告未及时解读医师未主动调取报告结果。控制型92A(2)喂养营养液输注速度过快或温度不当未遵循循序渐进原则控制型制定标准化营养液输注操作流程9制定营养液输注SOP作业指导书对策实施：.通过现场提问，检验护士基本掌握度、情景提问，考查应急应用能力、日常考核，核查实际执行情况，全方位评估护士对心电监护仪报警阈值的掌握程度。2.人员主动行为强化：建立检验/检查结果“双追踪”机制，护士、医师接收结果推送后确认，建立登记监督表植入病历，大夫护士双签字。3.监督反馈闭环：设护理质控小组，每周随机抽查检验追踪记录及执行情况，发现问题当日反馈责任人整改。对策一：检验指标报警阈值设置与异常结果动态追踪方案实施1.通过现场提问、情景式提问，检验护士基本掌握度，考查护士的日常考核、应急应用能力，核查实际执

行情况，全方位评估护士对心电监护仪报警阈值的掌握程度。方案实施序号检查项目医嘱下达时间报告时间报告结果责任护士值班医师2.人员主动行为强化：建立检验/检查结果“双追踪”机制，护士、医师接收结果推送后确认，建立登记

监督表植入病历，大夫护士双签字。胰腺炎患者辅助检查结果双确认登记表邦室，

床号

姓

名

_

_

_案号，

性

.

龄

、

岁方案实施评价方案实施3.监督反馈闭环：设护理质控小组，每周随机抽查检验追踪记录、流程执行情况，发现问题当日反馈责任人

整

改

。科室质控成员对质控结果进行汇总、总结和分析，反馈于责任护士，由护士长对存在问题提出整改措施并有效落实，质控小组成员对整改情况督导两次以上。科室质控成员根据分工职责每月定期或

不定期对各科室质控工作进行抽查。序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害评分成效指标执行进程追踪日期对策一1A(2)异常指标未及时

预警监护设备报警阈值设置

不当，护士未及时查看

监护数据。控制型交接班时检查监护设备

报警阈值设置是否正确9护士监护设备报警阈值设置正确率>95%。已提案已通过

未执行执行中2025.101B(1)血尿淀粉酶、电

解质结果未及时查看护士未主动追踪检验结

果。控制型护士随时关注患者检验

、检查结果，并做好无

缝隙交接9护士主动追踪检验、

检查结果落实率>95%

●1C(1)CT、MRI等影响报告未及时解读医师未主动调取报告结

果。控制型92A(2)喂养营养液输注速度过快或温度不当未遵循循序渐进原则控制型制定标准化营养液输注

操作流程9制定营养液输注SOP作业指导书。对策实施：1.通过现场提问，检验护士基本掌握度、情景提问，考查应急应用能力，核查

实际执行情况，全方位评估护士对心电监护仪报警阈值的掌握程度。2.人员主动行为强化：建立检验/检查结果“双追踪”机制，护士、医师接收结果推送后确认，建立登记监督表植入病历，大夫护士双签字。3.监督反馈闭环：设护理质控小组，每周随机抽查检验追踪记录及执行情况，发现问题当日反馈责任人整改。行动前后评分严重度发生率危害评分是否达标检讨与改进行动前339对策有效，继续实施行动

后224对策一：检验指标报警阈值设置与异常结果动态追踪效果评价监护设备报警阈值设置正确率98.00%检验/检查结果登记执行率9500%95.00%94.00%目

标

5-7月

7.10月5

月

明

9

月0.95

0.9

0.85

0.80.7598.00%96.00%97.00%97.00%96.00%96.00%84.00%

方案实施对策二：胰腺炎专病化疼痛管理优化与实施改善前评估工具与流程缺失

人员知识与技能不足

管理体系与监督机制不健全序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害评分成效指标执行进程追踪日期对策二4A(2)未评估疼痛伴随症状专病化疼痛评估流程缺陷，护士询问不全面控制型制定专病化疼痛评估表，强化护士专业培

训及落实。61.制定并推行专科疼通评

估表，确保覆盖疼痛部位

、性质、强度及伴随症状等关键维度。2.实现护士疼痛评估培训

覆盖率100%,培训后疼痛

评估合格率>95%。3.护士长每月抽查护理文

书，发现问题，当日反馈

给责任人进行整改。已

提

案已通过

未执行执

行

中4D(2)疼痛沟通内容不清晰宣教方式单一；未结合患者理解能力调整内容。控制型提升医护人员沟通能力，优化沟通流程与规范，改进疼痛健康教育单。84B(2)非药物干预未落实护士技能不足；患者配合度低。控制型联合多学科会诊，健全非药物干预执行体

系。84C(1)未记录镇痛效果及不良反应疼痛护理文书记录不规范。控制型全员培训相关知识，建立监督机制。95C(1)体位管理不当未意识到体位管理时疼痛管理的一部分控制型制定胰腺炎患者疼痛导向体位管理S0P。6对策实施：.制定胰腺炎疼痛评估表及胰腺炎患者疼痛综合相关知识，培训并落实(培训记录)。2.根据专病指南，重新梳理疼痛评估流程、干预措施等，制定疼痛非药物干预手册，向患者及家属进行宣教。3.开展“分层沟通”培训，护士用通俗比嗡、图示、视频等辅助宣教，模拟不同理解能力患者的宣教场景，进行实操场景比武，优秀者给于奖励。对策二：胰腺炎专病化疼痛管理优化与实施方案实施露厢部长与能鞍骤炎恐者标准化疼痛评估表一请志去在人添本意图(树后)中体肃描的重(多递》□头口

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方案实施2.流程/工具优化：根据专病指南，重新梳理疼痛评估、管道护理等流程

方案实施3.开展“分层沟通”培训，护士用通俗比喻、图示、视频等辅助宣教，模拟不同理解能力患者的宣教场景，进行

实操场景比武，优秀者给于奖励。方案实施序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害评分成效指标执行进程追踪日期对策二4A(2)未评估疼痛伴

随症状专病化疼痛评估流程缺

陷，护士询问不全面。控制型制定专病化疼痛评估表，

强化护士专业培训及落实

891.制定并推行专科疼通评估表，确保覆盖疼痛部位

、

性质

、

强

度及伴随症状等关键维度。2

.

实现护士疼痛评估

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覆

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率

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整

改

。已提案已通过未

执

行执行中2025.084D(2)疼痛沟通内容不

清晰宣教方式单一；未结合患

者理解能力调整内容。控制型提升医护人员沟通能力，

优化沟通流程与规范，改

进疼痛健康教育单。84B(2)非药物干预未

落实护士技能不足；患者配合

度低。控制型联合多学科会诊，健全非

药物干预执行体系。84C(1)未记录镇痛效果

及不良反应疼痛护理文书记录不规范

●控制型全员培训相关知识，建立

监督机制。95C(1)体位管理不当未意识到体位管理时疼痛

管理的一部分。控制型制定胰腺炎患者疼痛导向

体位管理SOP。9对

策

实

施

：1.制定胰腺炎疼痛书写模板及胰腺炎患者疼痛综合相关知识，培训并落实(培训记录)

。2.根据专病指南，重新梳理疼痛评估流程、干预措施等，制定疼痛非药物干预手册，向患者及家属进行宣教。3.开展“分层沟通”培训，培训护士用通俗比喻、图示、视频等辅助宣教，

模拟不同理解能力患者的宣教场景，进行实操场景比武，优秀者给于奖励。成效指标：改善后疼痛评

估正确率明显上升，正确

率达到96%。100.00%50.00%疼

痛75.0096评估

正

确

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善

前

改

善

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不足控制型规范主诉处理流程，建立“主诉响应三步

法

”8护士主动关注诉、评估落

实率>95%已提

案已通过未执行执行

中2D(1)患者宣教不到位未采取通俗易懂的方法讲解，缺乏个性化教育

内容。控制型改良健康教育形式，包括多媒体宣教(将

胰腺炎相关知识制作成文字、图片视频

等，经多媒体指导患者、家属观看),思

维导图进行宣教8护士健康宣教落实率>95%3A(1)腹腔引流管堵塞或脱出未及时检查引流管是否通畅挤压管路，固定方

式不牢固。控制型制定胰腺炎患者引流管“三固定+标识”标

准化操作流程10制定胰腺炎管路SOP作业书3C(1)T管扭曲或受压患者活动时未妥善固定，管路的摆放位置不合

理。控制型11对策实施：1、护理评估与沟通流程缺陷强制化评估：设计《胰腺炎患者不适症状询问及干预追踪表》,每班责任护士逐项勾选，护士长每日抽查，届评追追责；情景式训练：编排“患者隐忍不适”“表述不青”等场景，护士角色扮演，专家点评“共情询问+精

准挖掘”技巧。2、患者宣教管理不足个性化宣软：根据患者军握程度，做短视频，系统自动推送患者，扫码进小程序反复看；双向化反馈：巡视病房时，主动询问患者宣教内容，“知晓不全”的患者，24小时内责任护士进行二次宣教。3、管路与安全管理缺陷管路固定：每班责任护士严格执行“三固定+标识”SOP;每日床旁交接班时核对管路固定情况，护士长每日抽查，发现隐患立即整改。对策三：落实护理措施，闭环监管1、设计《胰腺炎患者不适症状询问及干预追踪表》,每班责任护士逐项勾选，护士长每日抽查，漏评追责；情

景式训练：护士角色扮演，专家点评。方案实施2、根据患者掌握程度，做短视频，系统自动推送患者，扫码进小程序反复看；双向化反馈：巡视病房时，主

动询问患者宣教内容，“知晓不全”的患者，24小时内责任护士进行二次宣教。方案实施3

、制定“三固定+标识”SOP,每班责任护士严格执行，每日床旁交接班时核对管路固定情况，护士长每日抽查，

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评估落实率>95%已提案已通过

未执行执行中2025.092D(1)患者宣教不到位未采取通俗易懂的方法讲解，缺乏个性化教育内容。控制型改良健康教育形式，包括多媒体宣

教(将胰腺炎相关知识制作成文字

、图片视频等，经多媒体指导患者

、家属观看),思维导图进行宣教8护士健康宣教落实率

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9

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脱出未及时检查引流管是否通畅挤压管路，固定方式不牢固控制型制定胰腺炎患者引流管“三固定+

标识”标准化操作流程10制定胰腺炎管路

SOP作业书3C(1)T管扭曲或受压患者活动时未妥善固定，管路的摆放位置不合理。控制型11对策实施：、护理评估与沟通流程缺陷强制化评估：设计《胰腺炎患者不适症状询问及干预追踪表》,每班责任护士逐项

沟选，护士长每日抽查，漏评追溯追责；情景式训练：编排“患者隐忍不适”“表

述不清”等场景，护士角色扮演，专家点评“共情询问+精准挖掘”技巧。2、患者宣教管理不足个性化宣教：根据患者掌握程度，做短视频，系统自动推送患者，扫码进小程序反

复看；双向化反馈：巡视病房时，主动询问患者宣教内容，“知晓不全”的患者，

24小时内责任护士进行二次宣教。3、管路与安全管理缺陷管路固定：每班责任护士严格执行“三固定+标识”SOP;每日床旁交接班时核对管

路固定情况，护士长每日抽查，发现隐患立即整改。行动前后评分严重度发生率危害评分是否达标检讨与改进行动前339对策有效，继续实施行动后224护士主动关注患者不适症状及干预查检率10000%5.00%健康教育落实率9600%

93.00%对策三：落实护理措施，闭环监管7300%4

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