工伤鉴定证明模板

工伤鉴定证明模板职工劳动能力鉴定申请表（工伤专用）一、申请人基本信息项目填写内容姓名___________（与身份证、工伤认定决定书一致）性别□男□女身份证号码___________（18位完整号码，仔细核对）联系电话___________（确保鉴定期间畅通）现住址___________（详细通讯地址，用于接收文书）工作单位全称___________（与工伤认定决定书完全一致，不得简写）工作岗位___________申请鉴定类型□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定二、工伤及医疗情况说明项目填写内容工伤认定决定书编号___________（准确抄录认定书文号，如：XX人社工认字〔202X〕第XXXX号）工伤发生时间____年__月__日__时__分（与认定书记载一致，精确到分钟）工伤发生地点___________（详细注明，如：XX公司XX车间、XX工地XX区域）伤害部位/疾病名称___________（使用规范医学名称，可多选，如：□腰椎爆裂性骨折□右上肢软组织损伤）事故简要经过___________（客观简述事故起因、经过，避免主观判断，如：202X年X月X日在车间操作机床时，机床部件脱落砸伤右前臂）医疗诊治情况简述___________（按时间顺序说明关键诊疗节点：何时、在何医院、接受何种主要治疗、目前状况，如：202X年X月X日于XX市第一医院急诊，诊断为"右前臂骨折"，X月X日行复位固定术，术后康复治疗至今，病情已相对稳定）申请鉴定事项□伤残等级鉴定□停工留薪期确认□护理依赖程度鉴定□其他：___________三、证人证言（如有）项目填写内容见证人姓名___________身份证号码___________联系电话___________工作单位及岗位___________证言内容___________（客观描述所见事故经过，需本人亲笔书写并签名）见证人签名：___________日期：____年__月__日四、相关材料清单（附后）□工伤认定决定书复印件（加盖单位公章或本人签字确认与原件一致）□有效的诊断证明原件及复印件□医疗机构病历、检查检验报告等完整病历材料（按规定复印并加盖医疗机构印章）□申请人居民身份证或社会保障卡复印件□其他：___________五、申请方及单位意见申请方意见签名/盖章职工本人申请本人自愿申请劳动能力鉴定，所提供材料真实有效。签名：___________按指印：□日期：____年__月__日用人单位申请同意为职工申请劳动能力鉴定，所提供材料真实有效。单位公章：___________经办人签名：___________日期：____年__月__日近亲属代为申请受职工委托代为申请，所提供材料真实有效（附关系证明及委托书）。申请人签名：___________日期：____年__月__日六、鉴定机构意见项目内容材料审核意见□材料完整，同意受理□材料不完整，需补正：___________鉴定结论依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经专家组鉴定，结论如下：1.伤残等级：___________级2.停工留薪期：自____年__月__日至____年__月__日3.护理依赖程度：□无□部分□大部分□完全4.其他：___________鉴定机构盖章___________（劳动能力鉴定委员会公章）日期：____年__月__日填写说明与注意事项本模板依据《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》制定，适用于工伤职工劳动能力鉴定申请，填写时需遵循真实性、完整性、简洁性原则。所有信息需与工伤认定决定书、病历材料等原始凭证一致，关键信息（如姓名、身份证号、工伤时间）务必核对无误，避免因信息矛盾导致申请被退回。“事故简要经过”“医疗诊治情况简述”需客观陈述事实，避免情绪化表述或主观判定伤残程度，医疗术语需规范准确。证人证言需由见证人亲笔书写并签名按指印，确保证言真实有效；无见证人可空缺此栏。附后材料需完整齐全，复印件需注明“与原件一致”并加盖相关印章或本人签字确认。职工本人无法