儿童脓毒性休克管理专家共识详细解读2026

儿童脓毒性休克管理专家共识详细解读2026一、背景与更新要点流行病学重要性全球5岁以下儿童死亡首位原因（占36.7%），PICU病死率18.3%-27.6%。更新驱动因素：2024年国际新诊断标准（Phoenix评分）、血流动力学治疗优化、器官支持进展。共识修订方法德尔菲法形成22条推荐意见（33位专家评分，强度≥7.0分纳入）。证据来源：2015-2024年PubMed/Medline/中文数据库，排除病例报告。二、定义与诊断标准（2024新标准）核心概念脓毒症：感染→宿主反应失调→危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克：脓毒症+心血管功能障碍（Phoenix心血管评分≥1分）。淘汰旧概念：全身炎症反应综合征（SIRS）、严重脓毒症。诊断工具心率增快、CRT>2s、皮肤花纹、意识改变（嗜睡/烦躁）、尿量↓、乳酸>2mmol/L。脓毒症：疑似感染+PSS≥2分。脓毒性休克：脓毒症+PSS心血管评分≥1分。Phoenix脓毒症评分（PSS）：早期识别标志：三、抗感染与感染源控制推荐意见1：病原学标本留取（9.00分）操作要点：抗生素使用前采集双部位血培养+感染灶标本（痰/胸腹水/脑脊液等）。特殊技术：常规检测阴性/治疗无效时，采用病原微生物二代测序。禁忌：不可因采样延误抗生素治疗。推荐意见2：抗感染与病灶清除（8.79分）时间窗：诊断后1小时内静脉给予经验性抗生素。药物选择：覆盖当地常见病原体，结合感染部位/宿主因素（如免疫抑制者覆盖耐药菌）。降阶梯：病原明确后改用敏感窄谱药物。感染源控制：24小时内完成清创/引流/去除感染装置。四、血流动力学管理（一）液体复苏推荐意见3：复苏方案（8.70分）单次剂量：10-20ml/kg，5-20分钟输注（心肺功能障碍者减速）。首小时总量：≤40-60ml/kg，每次输注后评估容量状态及心肺功能。禁忌：肺损伤/心功能不全者需谨慎。推荐意见4：容量评估（8.58分）容量反应性：每搏输出量变异度、被动抬腿试验、小剂量液体负荷试验。容量耐受性：右心耐受差：CVP>12mmHg、右心扩大（超声静脉充盈评分）。左心耐受差：血管外肺水肿、心舒缩功能障碍（床旁超声评估）。无设备时：监测新发肺水肿/肝肿大→停复苏并利尿。推荐意见5：液体选择（8.27分）首选：平衡晶体液（降低AKI及高氯血症风险）。白蛋白指征：晶体复苏后仍低血压或合并低蛋白血症（4%-5%白蛋白）。禁用：人工胶体（增加AKI风险）。（二）血管活性药物推荐意见6：启用时机（8.70分）充分液体复苏后仍低血压/低灌注时早期使用。推荐意见7：药物选择（8.58分）休克类型一线药物二线/联合方案高排低阻型去甲肾上腺素-低排高阻型肾上腺素-低排低阻型去甲肾上腺素+肾上腺素血管加压素（难治性休克）心功能不全相关低心排-多巴酚丁胺/米力农/左西孟旦血管加压素：限于儿童难治性休克（可能增加缺血风险）。正性肌力药：不改善病死率，仅作二线。（三）血流动力学监测（推荐意见8：8.67分）基础监测：心率/血压/CRT/尿量/乳酸（目标：CRT<2s，尿量>1ml/kg/h，乳酸正常化）。高级监测（有条件时）：目标值：MAP≥年龄P50、灌注压=55+1.5×年龄(mmHg)、心指数3.3-6.0L/(min·m²)。指标：中心静脉血氧饱和度>70%、(中心静脉-动脉)CO₂分压差<6mmHg。五、器官功能支持呼吸支持推荐意见9：早期呼吸支持（8.27分）伴呼吸困难者：首选经鼻高流量氧疗/无创通气，无效时及早插管。推荐意见10：ARDS管理（8.82分）按《儿童ARDS指南（第二版）》执行，肺保护通气策略：SpO₂目标：轻中度92%-97%，重度可接受<92%（避免SpO₂>97%或长时间<88%）。肾脏支持推荐意见11：RRT指征（8.85分）液体过负荷或利尿剂无效的AKI（延迟RRT增加死亡风险）。不推荐：高容量血液滤过（无生存获益）。其他器官支持推荐意见12：血浆置换（7.88分）不常规推荐（无降低病死率证据），仅考虑内皮损伤致凝血异常者。推荐意见13：ECMO挽救治疗（8.03分）指征：充分复苏+升压药后仍收缩压<50mmHg、乳酸持续↑、尿量<1ml/(kg·h)。禁忌：血管麻痹性休克/肺炎链球菌休克（病死率80%）。推荐意见14：镇痛镇静（8.30分）目标：器官不稳定→深镇静；稳定→浅镇静（避免交感抑制导致低血压）。六、凝血管理与干预推荐意见15：动态监测（8.76分）监测指标：传统凝血功能+新型标志物（血栓弹力图、可溶性血栓调节蛋白等）。推荐意见16：抗凝时机（8.42分）依据凝血状态（早期高凝→晚期低凝）个体化决策，评估出血/血栓风险。七、免疫、内分泌、营养与输血免疫调节推荐意见17：糖皮质激素（GC）（8.36分）指征：充分复苏+升压药后仍不稳定，或合并肾上腺疾病/近期使用依托咪酯。方案：氢化可的松2mg/kg→1mg/kgq6h（≤7天），血流动力学稳定者停用。推荐意见18：IVIG（8.27分）不常规推荐！仅用于原发性免疫缺陷（IgG<2g/L）或特定继发性免疫缺陷。代谢与营养推荐意见19：血糖控制（8.33分）目标：7.8-11.1mmol/L（严格控制增加低血糖风险）。推荐意见20：甲状腺功能（8.21分）合并非甲状腺疾病综合征（NTIS）时不推荐左旋甲状腺素替代推荐意见21：肠内营养（8.85分）早期滋养性喂养：血流灌注稳定后48小时内启动（血管活性药物非禁忌）。策略：允许性低热量喂养（降低病死率及住院时间）。输血策略（推荐意见22：8.42分）临床情境推荐策略血流动力学稳定限制性输血（Hb<70g/L）血流动力学不稳定无明确阈值（个体化评估）血小板减少无出血不预防性