医院麻醉术前评估标准操作

医院麻醉术前评估标准操作麻醉术前评估是保障围术期安全、优化麻醉方案的核心环节，其标准化操作可有效降低麻醉风险、减少并发症并提升手术效率。本文结合临床实践与循证医学证据，梳理麻醉术前评估的标准流程与关键要点，为临床麻醉工作提供实用参考。一、术前评估的核心要素与实施要点（一）病史采集：全面追溯麻醉相关信息病史采集需围绕现病史、既往史、过敏史、用药史、家族史、手术麻醉史六大维度展开，通过结构化问诊捕捉潜在风险：现病史：重点关注拟行手术的病因、病程（如慢性疼痛的镇痛药物依赖史）、伴随症状（如呼吸困难、胸痛与心肺功能关联），以及近期感染、发热等急性事件。既往史：需明确高血压、糖尿病、冠心病、哮喘等慢性病的控制状态（如血压波动范围、糖化血红蛋白水平），脑血管疾病、癫痫等神经系统疾病的发作频率，以及肝肾功能异常的病史。过敏史：需详细记录过敏原（药物、食物、乳胶等）、过敏反应类型（皮疹、喉头水肿、过敏性休克）及处理措施，尤其关注麻醉药物（如酯类局麻药、肌松药）的过敏史。用药史：需梳理长期用药（如抗凝药、抗血小板药、β受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂）的停药时机与风险（如华法林需评估INR，阿司匹林需权衡出血与血栓风险），以及近期使用的抗生素、激素等可能影响麻醉的药物。家族史：关注恶性高热、遗传性神经肌肉疾病（如重症肌无力）等与麻醉相关的遗传疾病家族史。手术麻醉史：需明确既往手术类型、麻醉方式、术中术后并发症（如恶性高热、苏醒延迟、术后恶心呕吐），以及椎管内麻醉后头痛、神经损伤等不良事件。（二）体格检查：聚焦麻醉关键靶器官体格检查需突出气道、心肺、脊柱、皮肤黏膜等与麻醉直接相关的部位，结合手术需求针对性评估：气道评估：通过Mallampati分级（观察舌体与咽腔结构）、甲颏距离（颈部后仰时甲状软骨至颏部的距离，＜6cm提示气道困难）、张口度（正常＞3指）、颈部活动度（后仰≥80°）等指标，预判气管插管难度；同时观察牙齿情况（松动、义齿）、下颌退缩程度等。心肺评估：心脏听诊需关注心律（房颤、早搏）、心音异常（奔马律提示心功能不全）；肺部听诊需明确呼吸音分布、啰音性质（湿啰音提示肺部感染或心衰）。对于胸科手术患者，需评估胸廓畸形、呼吸运动对称性。脊柱评估：检查脊柱生理弯曲（侧弯、后凸）、穿刺部位皮肤（感染、瘢痕）、椎体间隙触痛，预判椎管内麻醉的可行性；对于俯卧位手术，需评估俯卧位耐受能力（如脊柱稳定性、眼部受压风险）。皮肤黏膜：观察有无脱水（口腔黏膜干燥、皮肤弹性差）、黄疸（肝功能异常）、皮疹（过敏或感染）、发绀（低氧血症）等，辅助判断全身状态。（三）辅助检查：基于手术与患者的个体化选择辅助检查需结合手术类型、患者基础疾病及ASA分级（美国麻醉医师协会分级），遵循“必要、适度、高效”原则：基础检查：择期手术患者常规完善血常规（评估贫血、感染）、凝血功能（PT、APTT、INR，尤其椎管内麻醉或抗凝患者）、肝肾功能（肌酐、转氨酶、胆红素）、电解质（低钾/高钾影响心律失常风险）；老年或心肺疾病患者需加做心电图（ECG）、胸部X线或CT。专科检查：心脏手术患者需心脏超声（评估心功能、瓣膜病变）、冠脉CTA或造影；肺部手术患者需肺功能（FEV1、弥散功能）、动脉血气（PaO₂、PaCO₂、pH）；神经外科手术患者需头颅CT/MRI评估颅内压；骨科大手术患者需下肢静脉超声排查血栓。急诊检查：优先完善ECG、血气分析、血常规、凝血功能，根据病情快速补充胸部X线、超声等，同时评估容量状态（如乳酸、BNP）。二、麻醉风险评估与分层管理（一）ASA分级的临床应用ASA分级（Ⅰ~Ⅴ级，Ⅵ级为脑死亡）是评估患者整体麻醉风险的核心工具，需结合患者并存疾病的严重程度与手术创伤大小综合判断：ASAⅠ~Ⅱ级：无或轻度系统性疾病，麻醉风险较低，可常规实施麻醉；ASAⅢ~Ⅳ级：严重系统性疾病（如未控制的高血压、心衰、肝硬化），需优化基础疾病（如调整降压药、改善心功能）后再行麻醉；ASAⅤ级：濒死状态，麻醉需权衡抢救价值与风险，与家属充分沟通。（二）并存疾病的风险分层针对常见并存疾病，需采用专科风险评分细化评估：心血管系统：冠心病患者采用Lee心脏风险评分（评估非心脏手术的心脏并发症风险），心衰患者采用NYHA心功能分级，房颤患者关注CHADS₂-VASc评分（卒中风险）；呼吸系统：COPD患者采用mMRC呼吸困难评分，哮喘患者关注近1年急性发作频率；神经系统：脑卒中患者需明确发病时间（3个月内为高风险期），癫痫患者需确认末次发作时间与药物依从性。三、标准操作流程与质量控制（一）术前评估的标准化流程1.接诊与信息整合：患者入院后（或术前1~3天），由麻醉医师（或麻醉护士）通过“病史采集-体格检查-辅助检查”三维评估，整合信息形成《麻醉术前评估报告》，明确“可耐受麻醉”“需优化基础疾病后评估”“禁忌麻醉”三类结论。2.风险沟通与决策：对于高风险患者（ASAⅢ级以上、并存严重疾病），需联合外科、心内科、呼吸科等多学科会诊，制定“术前优化方案”（如调整降压药、改善肺功能）；与患者及家属沟通麻醉风险（如“您的冠心病未完全控制，麻醉中可能出现心肌缺血，我们会加强监测并准备血管活性药物”），签署《麻醉知情同意书》。3.记录与追溯：评估记录需包含“阳性体征、异常检查结果、风险分级、优化建议”，并上传至电子病历系统，确保手术医师、麻醉医师、PACU（麻醉恢复室）医护信息共享。（二）特殊人群的评估要点老年患者：需关注认知功能（简易智力状态检查MMSE）、跌倒风险（Morse评分）、多重用药（Beers标准筛查不适当用药），调整麻醉方案（如选择对循环影响小的药物、缩短手术时间）。小儿患者：需根据年龄（新生儿、婴幼儿、学龄儿）评估发育特点（如气道解剖、体温调节能力），严格执行禁食禁饮时间（如婴幼儿禁奶4h、清水2h），关注家属焦虑情绪的安抚与配合。孕产妇：需明确妊娠周数（足月/早产）、妊娠并发症（子痫前期、胎盘早剥），评估子宫张力（预判仰卧位低血压综合征），麻醉选择需兼顾母体安全与胎儿氧供（如椎管内麻醉优先于全身麻醉）。急危重症患者：采用ABC快速评估法（A：气道是否通畅；B：呼吸是否足够；C：循环是否稳定），同时启动“损伤控制性麻醉”（如限制液体负荷、使用血管活性药物维持血压），边评估边处理。（三）质量控制与持续改进标准化培训：定期开展“麻醉术前评估工作坊”，通过模拟案例（如“MallampatiⅣ级患者的气道管理”）强化评估技能，确保团队评估标准统一。多学科协作：建立“术前评估MDT（多学科诊疗）团队”，针对复杂病例（如终末期肿瘤合并心衰）联合制定方案，降低围术期并发症。信息化管理：开发麻醉术前评估系统，通过AI辅助筛查“遗漏检查项”（如抗凝患者未查INR）、“高风险患者”（如ASAⅣ级合并急诊手术），自动推送优化建议。复盘与优化：每月分析“麻醉并发症与术前评估的关联性”（如术后呼吸衰竭患者是否术前肺功能评估不足），修订评估标准（如新增“睡眠呼吸暂停综