急诊ICU危重患者护理流程

急诊ICU危重患者护理流程急诊重症监护室（EmergencyICU，EICU）是急危重症患者生命支持与救治的核心阵地，其护理工作的专业性、时效性与系统性直接关乎患者预后。危重患者往往病情复杂、变化迅速，涵盖休克、多器官功能障碍、严重创伤等多种临床状态，护理流程需围绕“快速评估-精准干预-动态监测-人文照护”的全周期管理逻辑展开，既要依托循证医学证据保障技术规范，又要兼顾患者生理-心理-社会需求的整体性满足。本文结合临床实践与最新指南，梳理急诊ICU危重患者护理的关键流程，为提升重症护理质量提供实用参考。一、接诊与初始评估：以“时间窗”为轴的快速响应急诊ICU患者多由院前急救或急诊诊室转入，护理团队需在接诊即刻启动“ABCDE”评估体系，在5-10分钟内完成核心评估，同步启动急救预案：气道（Airway）：观察患者自主呼吸形态，有无舌后坠、痰液堵塞或异物梗阻，必要时使用口咽/鼻咽通气管，评估气管插管指征（如GCS＜8分、呼吸衰竭）。呼吸（Breathing）：监测呼吸频率、节律、氧饱和度，听诊双肺呼吸音，判断通气/氧合障碍类型（如ARDS、气胸），快速连接氧源或启动呼吸机准备。循环（Circulation）：评估心率、血压、末梢循环（皮温、毛细血管充盈时间），识别休克征象（如心率＞120次/分、收缩压＜90mmHg、乳酸＞2mmol/L），立即建立至少2条外周静脉通路，优先选择16G以上留置针。残疾/神经系统（Disability）：通过GCS评分评估意识水平，检查瞳孔对光反射、肢体活动度，判断颅内高压或脑疝风险，记录初始神经功能状态。暴露/环境（Exposure）：充分暴露患者躯体（注意保暖），排查隐匿创伤（如脊柱损伤、腹腔内出血），移除束缚衣物，为后续检查与治疗创造条件。二、急救护理措施：技术与人文的协同实施急救护理需围绕“维持生命体征稳定”与“控制原发病”双线推进，核心措施包括：（一）气道与呼吸支持对于无自主呼吸或严重低氧血症患者，配合医生实施气管插管，全程监测氧饱和度、心率，预防插管期心搏骤停；插管后立即确认导管位置（听诊双肺、ETCO₂监测），设置呼吸机参数（初始模式常为容量控制，潮气量6-8ml/kg理想体重，PEEP5-10cmH₂O）。非插管患者采用高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV），每30分钟评估呼吸窘迫程度（如使用ROX指数：SpO₂/FiO₂÷呼吸频率），判断通气支持效果。（二）循环功能维护液体复苏遵循“限制性”原则，根据容量反应性评估（如被动抬腿试验、脉压变异率）调整补液速度，首选晶体液（如复方氯化钠），必要时联合白蛋白或血制品；每15分钟监测血压、心率、尿量，绘制容量反应曲线。血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）需通过中心静脉通路输注，使用微量泵精确控制剂量，每小时记录药物浓度与生命体征变化，预防药物外渗导致的组织坏死。（三）原发病针对性干预创伤患者：配合完成损伤控制性手术（如止血、骨折临时固定），使用抗休克裤维持腹腔压力，每小时检查伤口渗血情况；中毒患者：实施洗胃（服毒后1小时内效果最佳）、活性炭吸附或血液净化治疗，监测毒物浓度与脏器功能；脓毒症患者：遵循“1小时集束化治疗”，包括广谱抗生素使用、乳酸清除率监测、感染源控制（如脓肿引流）。三、动态监测与精准记录：数据驱动的病情研判急诊ICU的护理监测需实现“宏观体征-微观指标-设备参数”的三维整合：（一）生命体征与器官功能监测持续监测有创动脉压（每5分钟记录波形与数值）、中心静脉压（CVP，评估容量状态）、尿量（使用精密尿袋，每小时统计，＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）；床旁超声（POCUS）动态评估心功能（EF值、下腔静脉变异度）、胸腔积液、腹腔压力，每日至少2次；实验室指标追踪：每2-4小时复查血气分析（关注pH、PaO₂/FiO₂、乳酸），每日监测血常规、凝血功能、肝肾功能，识别DIC、MODS等并发症。（二）护理记录的“临床叙事”价值采用PIE记录法（问题Problem-干预Intervention-效果Evaluation），记录需体现时间连续性（如每小时更新）、数据对比性（如与前值、目标值对照），为医生调整治疗方案提供直观依据：问题：“患者入科时心率135次/分，血压85/50mmHg，诊断感染性休克”；干预：“予去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵入，快速补液500ml复方氯化钠”；效果：“30分钟后血压升至105/65mmHg，心率降至110次/分，乳酸从4.2mmol/L降至3.1mmol/L”。四、感染防控与环境管理：降低ICU获得性损伤急诊ICU患者免疫功能低下，感染防控需贯穿护理全流程：（一）无菌操作与设备管理吸痰、导尿、中心静脉置管等操作严格遵循无菌原则，使用密闭式吸痰管，吸痰前后手卫生，吸痰时间＜15秒；呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），湿化罐使用无菌水，每日更换；监护仪、输液泵等设备表面用含氯消毒剂擦拭，每班1次。（二）患者安全防护压疮预防：采用减压床垫（如交替充气床垫），每2小时翻身（脊柱损伤患者需轴线翻身），使用水胶体敷料保护骨隆突处；口腔护理：清醒患者每2小时用氯己定漱口，气管插管患者每6小时行口腔擦洗，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）；导管维护：中心静脉导管每日评估必要性，导尿管每周更换（除非梗阻），留置针每72-96小时更换穿刺点。（三）环境与人员管理病室温度维持22-24℃，湿度50%-60%，每日通风2次（每次30分钟），空气消毒机持续运行；医护人员进入ICU需换鞋、穿隔离衣，接触多重耐药菌（MDRO）患者时戴手套、穿隔离衣，操作后严格手卫生（七步洗手法≥15秒）。五、心理与人文关怀：重构患者的“安全感”危重患者常因病情危重、环境陌生产生恐惧与无助感，护理需兼顾生理与心理需求：（一）患者沟通与体验优化清醒患者：使用简洁语言告知治疗目的（如“我们正在帮你改善呼吸，很快会舒服些”），通过写字板、手势辅助沟通，减少镇静药物使用时的谵妄风险；镇静患者：每日暂停镇静（除非禁忌），评估意识状态，播放舒缓音乐、家属录音，减轻ICU谵妄发生率。（二）家属支持与协作设立家属沟通专区，每日定时（如15:00-16:00）由主管护士/医生反馈病情，使用可视化工具（如治疗流程图、指标趋势图）提升家属认知；开放视频探视（如每日2次，每次15分钟），指导家属通过语音、影像传递情感支持，缓解分离焦虑。六、多学科协作与转运：保障救治连续性急诊ICU患者常需跨科室诊疗或转出，协作与转运流程需标准化：（一）多学科团队（MDT）协作与急诊外科联合处理创伤患者，术前完成备血、抗生素使用；与心血管内科协作管理心梗患者，床旁PCI术前准备除颤仪、急救药品；每日晨会邀请营养师、康复师参与病例讨论，制定肠内营养方案（如床头抬高30°、胃残余量监测）、早期活动计划（如清醒患者每日坐起5分钟）。（二）安全转运实施转运前评估：使用“转运风险评分”（如心率、血压、氧合稳定性），确认病情允许转运（如收缩压＞90mmHg、FiO₂＜0.6时SpO₂＞90%）；转运准备：携带便携式呼吸机、监护仪、急救箱（含肾上腺素、胺碘酮等），固定气管导管、静脉通路，双人核对转运清单（病历、药品、设备）；转运中护理：持续监测生命体征，每5分钟记录，保持气道通畅，遇突发情况（如心律失常、血氧骤降）立即处理，必要时返回ICU。七、康复期过渡护理：从“生存”到“生活”的衔接当患者病情稳定（如脱离呼吸机＞48小时、血管活性药物停用、感染控制），需启动康复过渡流程：（一）康复评估与计划采用“ICU康复评分”（如功能独立性测量FIM）评估肌力、认知、吞咽功能，联合康复科制定个性化方案（如呼吸训练：缩唇呼吸、腹式呼吸；肢体训练：被动关节活动→主动活动→坐立训练）；营养支持过渡：从肠内营养（EN）逐渐向经口进食过渡，评估吞咽功能（洼田饮水试验），指导家属制作高蛋白、高能量餐食。（二）转出与延续性护理转出前24小时通知普通病房，交接病情（治疗方案、特殊护理要点）、药品清单、康复计划；出院前提供“护理处方”：包括居家用药指导（如利尿剂服用时间、抗生素疗程）、伤口护理（如造瘘口换药）、复诊计划（如每周复查血常规、每月复查肺功能），并预留随访电话（科室总机）。八、质量控制与持续改进：护理流程的“动态进化”急诊ICU护理质量需通过“监测-分析-改进”闭环管理：（一）标准化建设制定《急诊ICU护理SOP手册》，涵盖急救流程（如心跳骤停抢救流程）、操作规范（如中心静脉置管维护）、应急预案（如火灾、停电处理），每季度更新；新护士入职需完成“急救技能考核”（如气管插管配合、除颤操作）、“感染防控考核”（如手卫生依从性），考核通过后方可独立值班。（二）不良事件管理建立“非惩罚性”不良事件上报系统，如压疮、导管脱管、用药错误等，采用根本原因分析（RCA）查找系统漏洞（如流程缺陷、培训不足）；每月召开护理质量分析会，展示指标数据（如VAP发生率、压疮发生率、患者满意度），通过PDCA循环优化流程（如将口腔护理频次从每8小时改为每6小时，降低VAP发生率）。结语急诊I