内分泌科常见甲状旁腺疾病诊疗指南

内分泌科常见甲状旁腺疾病诊疗指南甲状旁腺疾病是内分泌代谢领域的重要组成部分，其诊疗涉及钙磷稳态、骨骼健康及多器官功能维护。本文结合临床实践与最新循证医学证据，对原发性甲状旁腺功能亢进症、继发性甲状旁腺功能亢进症、甲状旁腺功能减退症等常见疾病的诊疗要点进行系统梳理，为临床决策提供参考。一、原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）（一）疾病概述原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）由甲状旁腺组织自主性分泌过多甲状旁腺激素（PTH）引发，以高钙血症、低磷血症为核心生化特征，可累及骨骼、泌尿系统及神经肌肉系统。成人发病率约为1/1000，女性多于男性，绝经后女性风险显著升高。（二）病因与发病机制80%~85%的PHPT由甲状旁腺腺瘤（单发病变）导致，10%~15%为甲状旁腺增生（多腺体受累），<5%为甲状旁腺癌（恶性程度高，易局部浸润或远处转移）。腺瘤或增生组织不受血钙负反馈调节，持续分泌PTH，导致骨钙释放增加、肾小管钙重吸收及磷排泄增强，最终引发高钙、低磷血症。（三）临床表现PHPT的临床表现呈异质性，部分患者可长期无症状，仅在体检时发现血钙异常；有症状者可累及多系统：骨骼系统：骨痛（腰背部、四肢常见）、骨质疏松、病理性骨折（如椎体压缩性骨折）、纤维囊性骨炎（棕色瘤，影像学可见溶骨性病变）。泌尿系统：反复肾结石（钙性结石为主）、肾钙化、慢性肾衰竭（长期高钙致肾小管损伤）。神经肌肉与消化系统：乏力、记忆力减退、便秘、腹痛、胰腺炎（高钙刺激胰酶激活）、高血压（钙介导的血管收缩）。（四）诊断要点1.生化筛查血钙：多次检测（排除标本溶血、静脉穿刺时间过长等干扰），总钙>2.75mmol/L（或离子钙>1.37mmol/L）提示高钙血症。血磷：多<0.81mmol/L（低磷血症）。PTH：血清全段PTH（iPTH）升高（正常范围15~65pg/ml），需结合血钙判断（若血钙正常但PTH升高，需排除低钙刺激因素，如维生素D缺乏、低镁血症等）。碱性磷酸酶（ALP）：骨型PHPT患者ALP常升高，反映骨转换增强。2.定位诊断颈部超声：简便易行，可发现直径>5mm的腺瘤，对增生或异位病变敏感性有限。99mTc-MIBI核素显像：特异性高，可区分腺瘤与增生，对异位甲状旁腺（如纵隔内）诊断价值大。CT/MRI：用于超声或核素显像阴性、怀疑多发或异位病变者，可清晰显示解剖结构。3.鉴别诊断家族性低尿钙性高钙血症（FHH）：常染色体显性遗传，血钙轻度升高、尿钙显著降低（<1.5mmol/24h），PTH正常或轻度升高，多无明显症状，无需手术。恶性肿瘤相关性高钙血症：PTH水平降低（肿瘤分泌甲状旁腺激素相关蛋白，PTHrP），有肿瘤病史或影像学证据，高钙程度更显著（常>3.5mmol/L）。维生素D缺乏：血钙正常或偏低、血磷降低，PTH升高（为代偿低钙），补充维生素D后PTH可恢复正常。（五）治疗策略1.手术治疗（一线方案）适应证：①有症状的PHPT（如骨痛、肾结石、胰腺炎等）；②无症状但满足以下任一条件：血钙≥3.0mmol/L、肾功能损害（eGFR<60ml/min）、骨密度T值≤-2.5（髋部/腰椎）、年龄<50岁。手术方式：腺瘤：单侧甲状旁腺腺瘤切除（保留其余正常腺体）。增生：甲状旁腺次全切除（切除3.5个腺体，保留0.5个腺体自体移植于前臂）或全切除+前臂自体移植（降低复发风险）。术后管理：约20%~30%患者术后出现“骨饥饿综合征”（骨钙大量沉积导致低钙血症），需补充钙剂（元素钙1~2g/d）及活性维生素D（骨化三醇0.25~1.0μg/d），监测血钙至稳定。2.药物治疗（适用于不能手术或拒绝手术者）拟钙剂（西那卡塞）：激活甲状旁腺钙敏感受体，降低PTH及血钙，初始剂量25mg/d，根据血钙、PTH调整，最大剂量100mg/d。双膦酸盐：抑制骨吸收，快速降低血钙（如唑来膦酸4mg静滴，用于高钙危象）。利尿剂：呋塞米（20~40mg/d）促进钙排泄，避免使用噻嗪类（加重高钙），同时补充钾盐。雌激素/选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：绝经后女性可试用，降低骨转换率（需评估血栓、乳腺肿瘤风险）。3.高钙危象处理（血钙≥3.5mmol/L）大量补液：生理盐水（4~6L/d）扩容，纠正脱水并促进钙排泄。利尿剂：呋塞米（40~80mg/d，分次），避免容量过负荷。双膦酸盐：帕米膦酸二钠（60~90mg静滴）或唑来膦酸（4mg静滴），24~48小时起效，持续数周。降钙素：鲑鱼降钙素（4~8U/kg，皮下/肌注），起效快（数小时）但易耐受，可短期联合双膦酸盐。透析：严重肾功能不全或对药物无反应者，采用低钙透析液血液透析。二、继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）（一）疾病概述继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）由慢性低钙、高磷、活性维生素D缺乏等非甲状旁腺本身的因素刺激PTH分泌，以甲状旁腺增生、PTH升高为特征，最常见于慢性肾脏病（CKD）患者（CKD-MBD的核心表现）。（二）病因与发病机制CKD：肾小球滤过率（GFR）<60ml/min时，磷排泄障碍致血磷升高，钙磷乘积增加抑制活性维生素D（1,25-(OH)₂D₃）合成，进而导致低钙血症；低钙与高磷共同刺激甲状旁腺增生，PTH分泌失控（“矫枉失衡”）。其他病因：维生素D缺乏（如营养不良、肝肠疾病）、小肠吸收不良（如短肠综合征）、肾小管酸中毒（低钙、高磷尿刺激PTH）。（三）临床表现SHPT的症状多隐匿，随病程进展逐渐显现：骨骼系统：肾性骨病（纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、混合性骨病），表现为骨痛、肌无力、病理性骨折、身高变矮（椎体压缩）。软组织与心血管：皮肤瘙痒（钙磷沉积于皮肤）、转移性钙化（血管、关节、内脏）、高血压、心力衰竭（血管钙化致心肌缺血）、钙化防御（罕见但致命，皮肤溃疡、坏疽）。血液系统：促红细胞生成素抵抗（PTH抑制红细胞生成），加重肾性贫血。（四）诊断要点1.生化评估血钙：早期正常或偏低，随病程进展可正常（钙磷乘积升高），终末期肾病（ESRD）患者可因钙负荷（如钙剂、维生素D治疗）出现高钙。血磷：持续升高（>1.78mmol/L提示风险），钙磷乘积（mg/dl×mg/dl）>55时，血管钙化风险显著增加。PTH：显著升高（CKD3期：PTH>70pg/ml；CKD5D期：PTH常为正常上限的3~18倍），需结合CKD分期判断（KDIGO指南推荐根据分期设定PTH目标范围）。活性维生素D：1,25-(OH)₂D₃水平降低（CKD患者肾脏合成能力下降）。2.影像学与病理甲状旁腺超声：腺体增大（>5mm）、多发结节（增生表现），可评估血供（增生腺体血供丰富）。骨密度/骨X线：骨密度降低（骨质疏松）、骨软化（Looser带）、纤维性骨炎（骨皮质变薄、骨小梁模糊）。3.鉴别诊断三发性甲状旁腺功能亢进症：SHPT基础上，甲状旁腺由“继发性”增生进展为“自主性”腺瘤，表现为血钙升高、PTH不被钙抑制（即使补充钙剂、维生素D，PTH仍持续升高），需手术治疗。（五）治疗策略1.基础病管理（CKD患者核心措施）优化透析：增加透析频率/时长（如夜间长程透析、血液滤过），提高磷清除效率。纠正酸中毒：口服碳酸氢钠（1~3g/d），维持血HCO₃⁻>22mmol/L，减轻骨钙动员。2.钙磷代谢调节限磷饮食：每日磷摄入<800mg（避免加工肉、乳制品、坚果等高磷食物）。磷结合剂：含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）：餐中服用，元素钙<1.5g/d（避免高钙血症），适用于血磷轻度升高者。非钙非铝磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧）：无钙负荷，适用于血管钙化高风险或高钙血症患者。活性维生素D或类似物：骨化三醇（0.25~1.0μg/d）、帕立骨化醇（静脉/口服），抑制PTH分泌，需监测血钙、血磷（避免钙磷乘积升高）。3.拟钙剂治疗西那卡塞（30~180mg/d）通过激活钙敏感受体，降低PTH及血钙，适用于：①对维生素D抵抗的SHPT；②高钙血症（需减少含钙磷结合剂或维生素D剂量时）；③钙化防御高风险患者。4.手术治疗适应证：①药物治疗无效（PTH持续>800pg/ml、血钙/磷控制不佳）；②严重骨病（如病理性骨折、骨痛无法缓解）；③顽固性皮肤瘙痒、钙化防御；④三发性甲旁亢（PTH自主性分泌）。手术方式：甲状旁腺全切除+前臂自体移植（保留部分腺体功能，降低术后低钙风险）或全切除（适用于恶性潜能高的增生）。术后管理：补充钙剂（元素钙1~3g/d）、骨化三醇（0.5~2.0μg/d），监测PTH、血钙、血磷至稳定。三、甲状旁腺功能减退症（HP）（一）疾病概述甲状旁腺功能减退症（HP）由PTH分泌不足或作用抵抗（假性甲旁减）导致，以低钙血症、高磷血症为核心，神经肌肉兴奋性增高为主要表现。最常见病因为甲状腺/甲状旁腺手术损伤（医源性HP），其次为自身免疫性疾病、遗传因素（如DiGeorge综合征）。（二）临床表现神经肌肉症状：手足搐搦（典型表现为“助产士手”“芭蕾舞足”）、Chvostek征（轻叩面神经诱发面肌抽搐）、Trousseau征（束臂试验诱发手抽搐）、感觉异常（口唇、指尖麻木）。中枢神经系统：焦虑、抑郁、癫痫发作（低钙致大脑皮层兴奋性增高）、锥体外系症状（如帕金森样表现）。长期并发症：白内障（晶状体钙化）、皮肤干燥/脱屑、毛发稀疏/色素沉着、牙釉质发育不良（儿童）。（三）诊断要点1.生化特征血钙：总钙<2.0mmol/L（或离子钙<1.0mmol/L），校正白蛋白后更准确（白蛋白每降低1g/dl，总钙降低0.2mmol/L）。血磷：>1.3mmol/L（高磷血症，肾脏排磷减少）。PTH：特发性或手术后HP患者PTH降低（<15pg/ml）；假性HP（PTH抵抗）患者PTH正常或升高（如假性甲旁减Ⅰ型，G蛋白α亚基缺陷）。2.鉴别诊断维生素D缺乏：血钙低、血磷低或正常，PTH升高（为代偿低钙），补充维生素D后PTH可恢复，与HP的低PTH不同。低镁血症：镁离子抑制PTH分泌及作用，低镁时PTH降低、血钙低，补镁后PTH及血钙可恢复（需先纠正低镁，再评估HP）。（四）治疗策略1.急性低钙危象处理静脉补钙：10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静注（速度<10ml/min），缓解抽搐；随后以0.5~1.5mg元素钙/(kg·h)的速度持续静滴（如葡萄糖酸钙600mg/h，含元素钙54mg/h），监测离子钙（目标1.0~1.2mmol/L）。补镁（若低镁）：25%硫酸镁2~4ml肌注或静滴，纠正镁缺乏后PTH分泌可恢复。2.长期替代治疗钙剂：元素钙1~3g/d，分次口服（餐后服用减少胃肠道刺激），可选择碳酸钙（元素钙含量高）或枸橼酸钙（吸收不受胃酸影响，适用于胃酸缺乏者）。活性维生素D：骨化三醇（0.25~1.5μg/d），促进肠道钙吸收，需根据血钙调整剂量（目标血钙2.0~2.3mmol/L，避免>2.5mmol/L导致肾钙化）。噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪（25~50mg/d），减少尿钙排泄（适用于肾性失钙患者），需监测血钾（易致低钾）。镁剂：低镁血症者补充氧化镁（250~500mg/d），维持血镁>0.7mmol/L。3.随访监测每3~6个月监测血钙、尿钙（目标尿钙<7.5mmol/24h，避免肾结石）、血磷、肾功能，每年评估白内障、骨密度（长期低钙可致骨质疏松）。四、甲状旁腺癌（一）疾病概述甲状旁腺癌是罕见的恶性肿瘤（占PHPT的<1%），起病隐匿，进展快，易局部浸润（如喉返神经、气管、食管）及远处转移（肺、骨、肝为常见转移部位），以严重高钙血症、PTH显著升高为特征。（二）临床表现高钙血症相关症状：比PHPT更严重，可出现恶心、呕吐、脱水、意识障碍（血钙常>3.5mmol/L）。局部浸润症状：颈部肿块、声音嘶哑（喉返神经受累）、吞咽困难、呼吸困难（气管受压）。转移症状：骨痛（骨转移）、咳嗽咯血（肺转移）、肝区不适（肝转移）。（三）诊断要点1.生化特征血钙：显著升高（常>3.5mmol/L），高钙危象发生率高。PTH：显著升高（常>200pg/ml），与血钙升高程度不匹配（PTH升高幅度远超P