第七章-口腔颌面部感染

章口腔颌面部感染

（三次课时-1）

2021/3/29星期一1学习目标1

掌握口腔颌面部感染的途径，常见致病菌，临床表现，诊断及治疗原则；下颌智齿冠周炎的病因，临床表现，扩散途径及治疗方法2熟悉口腔颌面部解剖生理特点与感染的关系；常见的间隙感染及颌骨骨髓炎，颌面部疖痈，面颈部淋巴结炎的临床表现，诊断及治疗原则3了解口腔颌面部特异性感染的临床表现特点及诊治原则2021/3/29星期一2定义：是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物性因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的炎症性疾病微生物感染宿主侵袭&繁殖防御反应2021/3/29星期一3口腔颌面部感染的特点消化道和呼吸道的起端，组织疏松——窒息特殊解剖结构——口鼻腔，旁鼻窦的腔隙，牙、牙龈、扁桃体颜面皮肤的毛囊、汗腺、皮脂腺——细菌寄居潜在性筋膜间隙——蔓延的通道面颈部丰富的淋巴结——结外蜂窝织炎颜面部血液循环丰富——抗感染能力强

“危险三角区”2021/3/29星期一4口腔解剖特点1、消化道和呼吸道的起端2、静脉内瓣膜少3、口腔，鼻腔、鼻窦，以及各种间隙相通2021/3/29星期一5“危险三角”2021/3/29星期一62021/3/29星期一72021/3/29星期一8口腔颌面部感染的途径及病原菌（一）口腔颌面部感染的途径

1、牙源性

2、腺源性

3、损伤性

4、血源性

5、医源性2021/3/29星期一9（二）病原菌需氧菌：金黄色葡萄球菌溶血性链球菌大肠杆菌厌氧菌：类杆菌属梭杆菌属消化链球菌属

需氧菌和厌氧菌的混合感染60%2021/3/29星期一10

脓液的颜色及性状金黄色葡萄球菌——黄色粘稠链球菌——淡黄或淡红稀薄，溶血—褐色绿脓杆菌——翠绿色，稍粘稠，酸臭味混合细菌——灰白或灰褐色，腐败坏死臭味2021/3/29星期一11感染的常规分类:

Suppurative(化脓性）Septicandnecrotizing(腐败坏死性）

化脓性感染

特异性感染：结核,梅毒,

艾滋2021/3/29星期一12微生物:细菌的毒力、种类、数量宿主:机体的抵抗力、营养状态、年龄

治疗:治疗措施是否得力、彻底，及时2021/3/29星期一13BalanceImbalanceVirulence,quantityofmicrobesHostdefensesystem,treatmentstrategyLowvirulenceStrongdefenseAdequatetreatmentLocalizationandrecoveryBalancebetweenmicrobevirulenceandhostdefensesystemInfectionprolongedandbecomechronicAccentuatedanddiffusedHighbacteriavirulenceandweakhostdefense,withinadequatetreatment2021/3/29星期一14感染的临床表现

2021/3/29星期一15

口腔颌面部感染的临床表现

（一）局部特点局部表现：红肿热痛，功能障碍引流区淋巴结肿痛咀嚼肌——张口受限口底、舌根、咽旁—进食，吞咽语言，呼吸腐败坏死性蜂窝织炎皮肤弥漫性水肿捻发音

急性期2021/3/29星期一16

口腔颌面部感染

炎性浸润块长期排脓瘘口

慢性感染急性发作慢性期2021/3/29星期一17急性炎症畏寒发热,头痛乏力,食欲减退慢性炎症慢性消耗状态，营养不良，贫血

（二）全身特点2021/3/29星期一18化脓性

腐败坏死性蜂窝织炎局部全身红肿热痛明显发红发热不明显，可有广泛性水肿和皮下气肿，有时有捻发音。炎症重者，有高热、寒战、白细胞增高、食欲下降等全身中毒症状。中毒症状更重，短期可出现全身衰竭，体温和白细胞总数下降；出现昏迷、中毒性休克2021/3/29星期一19suppurativeseptic&necrotizing2021/3/29星期一20

口腔颌面部感染的并发症

败血症、脓毒血症化脓性海棉窦血栓性静脉炎脑膜炎及脑脓肿中毒性休克2021/3/29星期一21Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.

感染的诊断2021/3/29星期一22概述---诊断

诊断临床查体穿刺实验室检查B超和X线检查脓培养和药敏试验炎症初期

五大体征：红、肿、热、痛、功能障碍脓肿形成后浅表部位：局部波动感；深在部位：局限性压痛点、凹陷性水肿；穿刺抽脓：对隐蔽部位脓肿，如颌下间隙、翼颌间隙、颞间隙、咬肌间隙和淋巴结内脓肿血象：白细胞数上升、核左移、分类计数异常B超和CT：脓肿的部位和范围、大小X线检查：骨髓炎病变范围、程度、死骨顽固难治的感染、败血症、脓毒血症明确诊断、了解病情进展、指导临床抗生素的使用2021/3/29星期一23波动感检查2021/3/29星期一24穿刺检查2021/3/29星期一25超声检查2021/3/29星期一26化脓性颌骨骨髓炎X线检查2021/3/29星期一27

增强机体抵抗力--基础

清除有毒物质--关键2021/3/29星期一28概述

治疗局部治疗

减轻症状、防止感染扩散、缩短病程清洁制动外敷（高渗盐水、中成药）2021/3/29星期一29概述

治疗手术治疗

目的：切开排脓、清除病灶脓肿切开引流目的：消炎解毒、减轻症状、预防感染扩散指征：1.明显肿胀、发亮、发红

2.搏动性跳痛

3.局限压痛点、波动感，凹陷性水肿

4.穿刺及脓

5.腐败坏死性蜂窝织炎，多间隙感染

6.明显全身中毒症状，发病5~7天

7.冷脓肿（寒性脓肿），已近自溃要求：低位、通畅、隐蔽、操作轻柔，勿伤重要结构切至皮（粘膜）下、建立通畅引流（重力底位）清除病灶治疗病灶牙：内科治疗、拔除患牙死骨刮除：颌骨骨髓炎清除异物：外伤等2021/3/29星期一30脓肿切开引流术（1）目的使脓液和腐败坏死物迅速排出体外解除局部疼痛，肿胀及张力，以防窒息颌周间隙脓肿引流，以防边缘性骨髓炎预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环，阻止严重并发症的发生2021/3/29星期一31脓肿切开引流术（2）指征局部疼痛加重，呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显；明显压痛点，波动感；穿刺有脓急性化脓性炎症，抗生素无效，全身中毒症状儿童颌周蜂窝织炎---呼吸困难，吞咽困难－－早期切开减压结核性淋巴结炎－－可行切开引流必要时2021/3/29星期一32脓肿切开引流术

(3)要求位置：自然低位，相对隐蔽，一般口内，顺着皮纹深度：粘膜下或者皮下，血管钳扩大脓腔长度：≤脓肿大小冲洗：生理盐水，1%-3%过氧化氢，抗生素引流条2021/3/29星期一332021/3/29星期一34清除病灶——易忽视

牙源性感染——去除病灶牙颌骨骨髓炎——死骨及病灶清除2021/3/29星期一35

治疗全身治疗

支持治疗:充分休息，对症、支持抗菌药物应用的基本原则：

1.明确诊断，针对用药(细菌培养+药敏试验)2.个体化(生理、病理、免疫状态)3.避免滥用广谱、随意联合

4.剂量适当

5.严格联合用药(避免二重感染)6.合理的预防用药激素治疗:大剂量有效抗生素.短程适量概述---治疗2021/3/29星期一36葡萄球菌---青霉素，红霉素，头孢，氯林可霉素链球菌-----磺胺，青霉素，红霉素大肠杆菌---氨苄青霉素，红霉素结核-------异烟肼，利福平，链霉素真菌-------制霉菌素，酮康唑2021/3/29星期一37治疗效果不明显？系统疾病引起的抵抗力低存在异物感染抗生素选择不当不充分的外科引流2021/3/29星期一38总结2021/3/29星期一391感染的途径

2感染类型和病原体

3临床表现

4感染的诊断

5感染的治疗2021/3/29星期一401引起小孩下颌下间隙感染的最常见的来源是A外伤性B牙源性C血源性D淋巴结源性E下颌下源性2021/3/29星期一412021/3/29星期一422021/3/29星期一432021/3/29星期一442021/3/29星期一45智齿冠周炎商丘医专口腔系刘丹凤2021/3/29星期一46智齿冠周炎定义是指智齿萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症以下颌智齿常见，好发于18～30Y。病因种族演化－－颌骨长度萌出时间－－最后萌出解剖结构－－盲袋形成全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期等2021/3/29星期一47临床表现急性期自觉患侧磨牙后区胀痛不适局部自发性跳痛或沿耳颞神经分布区放射性痛炎症侵及咀嚼肌张口受限,牙关紧闭全身症状：畏寒发热，头痛，食欲减退,白细胞总数稍有增高，中性粒细胞比例上升慢性期多无明显症状，局部轻度压痛，不适2021/3/29星期一48口腔局部检查智齿萌出不全周围软组织及牙龈发红，肿胀龈袋内压出脓液舌腭弓，咽侧壁——张口困难炎症局限——冠周脓肿——自行溃破相邻第二磨牙可有叩痛患侧颌下淋巴结肿大2021/3/29星期一49智齿冠周炎扩散途径（非常重要）临床表现扩散与蔓延：直接蔓延或经淋巴引流扩散咽上缩肌扁桃体阻生智齿翼内肌下颌骨咬肌颊肌颊肌咬肌下颌骨下颌舌骨肌2021/3/29星期一50

★冠周炎蔓延扩散的三条途径（本科教材）1磨牙后区—骨膜下脓肿－咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处－皮下脓肿－面颊瘘2下颌骨外斜线向前－下颌第一磨牙颊黏膜转折处－骨膜下脓肿－破溃成瘘3下颌支内或外侧向后－咬肌间隙，翼下颌间隙，颊间隙，下颌下间隙，口底间隙，咽旁间隙或扁桃体周围脓肿2021/3/29星期一51诊断病史临床症状检查所见X线摄片检查—牙齿是否正常萌出

1易被误认为第一磨牙的病变2第二磨牙园中龋坏和根尖周炎3磨牙后区的恶性肿瘤2021/3/29星期一52

治疗原则与方法急性期消炎镇痛，切开引流抗菌药物及全身支持疗法

慢性期

拔除患牙

局部冲洗切开引流术增强全身抵抗力冠周龈瓣切除术下颌智齿拔除术2021/3/29星期一53冠周炎治疗早期诊断，及时治疗急性期治疗冠周冲洗：以（1～3%H2O2、0.9%NS、0.1%洗必泰等）局部冲洗；上药（碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等）。切开引流：脓肿形成后应及时切开引流。全身治疗：支持、抗菌药物。消除病灶冠周龈瓣切除术阻生牙拔除术阻生牙冠周龈瓣切除术2021/3/29星期一54Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIPSUMDOLOR2021/3/29星期一55间隙感染（2）商丘医专口腔系刘丹凤2021/3/29星期一56重点咬肌间隙，翼下颌间隙，下颌下间隙，口底多间隙感染，眶下间隙2021/3/29星期一57定义在口腔颌面部及上颈部各潜在性筋膜间隙所发生的细菌性炎症的总称2021/3/29星期一58口腔颌面部间隙特点

1口腔颜面部颈部深面的解剖结构均有致密的筋膜包绕

2筋膜之间形成潜在的间隙,成为脓液积聚的部位和感染扩散的通道2021/3/29星期一59咀嚼肌咬肌颞肌翼内肌翼外肌

2021/3/29星期一60（眶下间隙感染）界限:眶下面前部感染来源1-4根尖化脓性炎症和牙槽脓肿可因上颌骨骨髓炎的脓液穿破骨膜，或上唇底部与鼻侧的化脓性炎症扩散至眶下间隙引起2021/3/29星期一61眶下间隙感染—临床特点以尖牙窝为中心的眶下区红肿，眶下区肿胀范围常波及内眦、眼睑、颧部皮肤肿胀区皮肤发红张力增大，眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失感染期由于肿胀及炎症激惹眶下神经，可引起不同程度的疼痛2021/3/29星期一62扩散途径扩散：直接扩散

眶内经面静脉内眦静脉眼静脉颅内眶内蜂窝织炎海绵窦血栓性静脉炎2021/3/29星期一63眶下间隙感染治疗早期：局部外敷，全身抗感染晚期：切开引流上颌尖牙、前磨牙唇侧前庭粘膜转折处炎症控制后，处理病灶牙2021/3/29星期一64Massetericspace（咬肌间隙感染）边界感染来源下颌智齿冠周炎磨牙的根尖炎下颌神经的阻滞麻醉邻间隙感染的扩散s2021/3/29星期一65咬肌间隙最常见的间隙感染之一临床特点：

以下颌支及下颌角为中心的肿胀严重的张口受限和疼痛难以自行破溃，不易触到波动感凹陷性水肿、穿刺及脓下颌升支外侧板边缘性骨髓炎2021/3/29星期一662021/3/29星期一67Complicationsandspreading2021/3/29星期一68扩散途径颊间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颞间隙腮腺化脓性感染下颌骨边缘性骨髓炎多间隙感染2021/3/29星期一69治疗口内切口口外切口

边缘性骨髓炎下颌缘下2cm3-5cm长切口2021/3/29星期一70治疗1引流排脓2复查有无骨髓炎3去除病灶牙2021/3/29星期一71嚼肌间隙脓肿切开引流2021/3/29星期一72四、翼下颌间隙感染Pterygomandibularspace下颌骨内侧面与翼内肌外侧面之间颞肌翼外肌翼内肌咬肌颧弓翼外肌颞肌髁突颌内动脉面神经下颌神经舌神经翼内肌颊神经颊肌2021/3/29星期一73Pterygomandibularspace

(翼下颌间隙)界限：下颌骨内侧壁和翼内肌之间感染来源：2021/3/29星期一74翼下颌间隙感染感染来源：下颌磨牙的感染；智齿冠周炎和磨牙根尖周炎的扩散下牙槽神经封闭或阻滞麻醉消毒不严邻近间隙感染

相邻间隙的感染临床特点：疼痛和张口受限

翼下颌间隙位于口腔颌面部间隙中心位置与多个间隙以及颅内海绵窦相通连扩散：2021/3/29星期一75翼下颌间隙感染颞肌翼内肌咬肌治疗切开引流：口内：翼下颌皱襞稍外侧口外：同咬肌间隙感染颞肌翼外肌翼内肌颊肌死骨刮除2021/3/29星期一76口底多间隙感染颌面部最严重的感染之一。一般指双侧颌下，舌下及颏下间隙同时受累金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎，又称为“路德维希咽峡炎”Ludwig`sangina2021/3/29星期一772021/3/29星期一782021/3/29星期一79口底多间隙感染感染来源下颌牙源性感染颌下腺或颌下淋巴结炎口底软组织感染灶和颌骨损伤2021/3/29星期一80口底多间隙感染－感染来源下颌牙的根尖周炎，牙槽脓肿，冠周炎，颌骨骨髓炎的感染扩散化脓性口底蜂窝织炎：葡萄球菌，链球菌腐败坏死性口底蜂窝织炎：以厌氧菌和腐败坏死性细菌为主的混合性感染2021/3/29星期一81口底多间隙感染----化脓性口底蜂窝织炎－临床特点初期肿胀多在一侧颌下或舌下间隙若炎症继续扩散至整个口底间隙时，双侧颌下舌下及颏部均有弥漫性肿胀2021/3/29星期一82口底多间隙感染----腐败坏死性口底蜂窝织炎－临床特点软组织的广泛副性水肿，颌周有自发性剧痛，灼热感，肿胀区皮肤呈紫红色，压痛，明显凹陷性水肿，无弹性有液体积聚而有波动感，皮下有气体产生而有捻发音。切开后无明显出血2021/3/29星期一83大量咖啡色恶臭的液体，肌组织呈棕黑色，结缔组织呈灰白色重者，前牙开颌，舌体抬高，以至引起“三凹”征，此时有窒息的危险个别患者出现纵膈炎和纵膈脓肿全身机体中毒，体温反而不升2021/3/29星期一842021/3/29星期一85口底多间隙感染治疗全身－－抗菌、支持、对症处理局部－－早期广泛切开引流选择倒“T”型切口

3%H2O2与生理盐水反复冲洗目的

减轻中毒症状减压以缓解呼吸困难形成有氧环境大剂量抗生素输液，吸氧，维持电解质平衡2021/3/29星期一86口底多间隙感染－治疗注意事项该病主要的危险是呼吸道的梗阻和全身中毒反应主要应用足量的抗生素和适量的激素抗炎。还应进行全身支持疗法，若有呼吸困难应及时切开引流化脓性感染---波动明显部位腐败性坏死---广泛性切口2021/3/29星期一872021/3/29星期一882021/3/29星期一89Submandibularspace(颌下间隙）边界：下颌骨体下方内侧，下颌下三角内。向上经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相通感染来源(1)下颌后牙根尖周炎;(2)下颌智齿冠周炎;(3)牙槽脓肿;(4)继发婴幼儿化脓性下颌下淋巴结炎.2021/3/29星期一902021/3/29星期一91化脓性淋巴结炎颈部淋巴结耳前LN角LN颏LN颌下LN颈深LN副神经链锁骨上LN下颌下间隙感染2021/3/29星期一92临床特点1早期为淋巴结炎，继而下颌下三角区肿胀，下颌下缘轮廓消失，凹陷性水肿2与舌下间隙相连，易形成多间隙感染3牙源性较急，腺源性较慢2021/3/29星期一932021/3/29星期一942021/3/29星期一95下颌下间隙感染治疗切开引流：视脓肿位置大小而定，下颌下缘以下2cm平行切口。淋巴结脓肿应分开淋巴结包膜分别引流注意面神经下颌缘支和面动静脉2021/3/29星期一962021/3/29星期一97七、颞间隙感染Temporalspace颞浅间隙颞肌颞深间隙位于颞区，借颞肌分为深浅两间隙周界通连颞间隙颞下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颊间隙向下颞间隙颞下嵴颧弓2021/3/29星期一98颞间隙感染感染来源：相邻间隙的感染；耳部和颞部皮肤感染、损伤临床特点：肿胀、疼痛和张口受限

凹陷性水肿、压痛、张口受限颞浅间隙：波动感颞深间隙：穿刺及脓扩散：相邻间隙颞骨边缘性骨髓炎、颅内感染2021/3/29星期一99颞间隙感染治疗颞浅间隙颞深间隙伴颞骨骨髓炎死骨摘除多间隙感染

切开引流2021/3/29星期一100颞下间隙感染位于颅中窝底。2021/3/29星期一101颞下间隙感染感染来源：

相邻间隙的感染；上颌磨牙的感染；深部阻滞麻醉、异物临床特点：疼痛和张口受限，，警惕海绵窦静脉炎，全身反应严重穿刺点：上颌结节外侧、颧弓下缘下颌切迹处扩散：处于颌周间隙的中心位置。向眶内，颅内蔓延2021/3/29星期一102颞下间隙感染ab治疗早期：全身大剂量抗生素切开引流：口内：颧牙槽脊后方前庭沟底的平行粘膜切口；口外(b)：下颌下角的弧形切口

合并其他间隙感染时，贯通引流a2021/3/29星期一103颊间隙感染LOREMIPSUMDOLORLOREM2021/3/29星期一104感染来源：

上下颌磨牙的感染；损伤与溃疡；颊淋巴结颊间隙感染扩散：借颊脂体颞下间隙、颞间隙、咬肌间隙、颞下颌间隙、眶下间隙2021/3/29星期一105临床特点：以肿胀、疼痛为主皮肤与颊肌之间的感染--颊部肿胀，皮肤发红牙源性感染---口内颊粘膜肿胀皮下或者粘膜下---脓肿局限感染侵及颊脂垫时炎症发展迅速波动感、穿刺及脓2021/3/29星期一106颊间隙感染侵及颊脂垫时，炎症发展迅速2021/3/29星期一107颊间隙感染治疗切开引流下颌龈颊沟，低位下颌下缘下1-2cm平行切口口内面部2021/3/29星期一108舌下间隙感染Sublingualspace位于舌和口底粘膜之下，左右连通为一个马蹄形间隙舌舌下间隙下颌骨下颌舌骨肌舌固有肌2021/3/29星期一109向后下颌下间隙及颏舌肌间隙

后上翼颌间隙

后内咽旁间隙

2021/3/29星期一110感染来源：相对少见

1下颌牙的感染，特别是下颌前牙和第一前磨牙的根尖；

2口底粘膜的外伤、溃疡

3相邻间隙的感染；

4舌下腺、下颌下腺导管的炎症舌下间隙感染2021/3/29星期一111临床特点：1一侧或双侧舌下肉阜区或颌舌沟的肿胀

2舌体抬高，肿胀，僵硬影响语言及吞咽

3波动感，若波及舌根会呼吸困难2021/3/29星期一112播散、蔓延：向前对侧舌下间隙向后下下颌下、咽旁、翼颌间隙向后上扁桃体2021/3/29星期一113舌下间隙感染治疗肿胀或波动明显区，在舌下皱襞外侧做平行切口注意保护：舌神经、舌动脉、下颌下腺导管若颌下间隙感染被波及，则取口外切口2021/3/29星期一114感染来源：下颌牙的感染智齿冠周炎；相邻间隙的感染；腮腺、耳源性、颈深上淋巴结等咽旁间隙感染播散、蔓延：

向外颞下间隙、翼下颌间隙

向前下颌下间隙、舌下间隙

向后咽后间隙血管神经束颅内、纵隔2021/3/29星期一115临床表现1咽后壁红肿，吞咽疼痛，张口受限2引起肺部感染，败血症，颈内静脉血栓性静脉炎，纵膈感染2021/3/29星期一116咽旁间隙感染治疗颞肌翼内肌咬肌穿刺确诊及时切开引流口内：翼下颌皱襞内侧口外：下颌角后下方顺翼内肌内侧钝分离进入脓腔2021/3/29星期一1172021/3/29星期一118ab咽旁间隙感染2021/3/29星期一119十、颏下间隙感染submentalspace舌骨上区，颏下三角区2021/3/29星期一120感染来源：主要为腺源性感染，来自面下份颏下间隙感染临床特点：临床症状不明显，淋巴结肿大，主要表现为肿胀播散、蔓延：

向两侧

下颌下间隙舌下间隙治疗：颏下肿胀最突出横行切口2021/3/29星期一121总结无波动感的间隙感染咬肌间隙感染，颞下间隙感染，颞深间隙有波动感的间隙感染颞浅间隙颊间隙眶下间隙2021/3/29星期一1222021/3/29星期一123。腺源性的感染主要来自于A腮腺B下颌下腺C舌下腺D淋巴结E扁桃体2021/3/29星期一124引起严重引口受限的感染是A.颏下间隙B.颌下间隙C.舌下间隙D.咬肌间隙E.眶下间隙

2021/3/29星期一125眶下间隙感染向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎，其扩散途径通常为A面静脉，颈内静脉B颞浅静脉，内眦静脉C

面静脉，颞浅静脉，颈内静脉D

面静脉，内眦静脉，眼静脉E眶内静脉，面静脉2021/3/29星期一1262021/3/29星期一127颌骨骨髓炎商丘医专口腔系刘丹凤2021/3/29星期一128颌骨骨髓炎概念：osteomyelitis由病菌感染或理化因素导致的颌骨炎性病变，包括骨膜、骨密质、骨髓和骨髓腔以及髓腔内的血管和神经等的病变。分类：

化脓性骨髓炎特异性骨髓炎物理、化学骨髓炎牙源性、损伤性、血源性感染结核、梅毒、放线菌感染放疗、砷剂等（无菌坏死性骨髓炎）2021/3/29星期一129一、化脓性颌骨骨髓炎Pyogenicosteomyelitis感染来源

金葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌，混合菌常见牙源性感染----９０％左右损伤性-----继发性感染血源性感染----多见于儿童上颌骨分类中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎特点年龄16~30，青壮年，男：女2：1占颌骨骨髓炎90%

，下颌骨占90%2021/3/29星期一130

感染来源

2021/3/29星期一131中央性颌骨骨髓炎急性期初期：寒战、高热，WBC↑↑。发展期：龈袋溢脓，牙松动、有伸长感、叩痛。

扩散期：深部剧痛，沿下牙槽神经管扩散、可有下唇麻木患病区充血肿胀，多个牙松动上合少见慢性期发病后2周左右；死骨形成并分离。2021/3/29星期一132中央型颌骨骨髓炎的发展途径根尖周炎，根尖周脓肿----骨髓腔---骨松质---骨密质---骨膜---大块死骨2021/3/29星期一133边缘性颌骨骨髓炎最多见由下8冠周炎引起。死骨形成较晚而小。

增生型

机体抵抗力强，全身及局部症状较轻；X-ray:骨质增生。

溶解破坏型病原菌毒力强；全身症状较重；骨质破坏。分类、临床表现特点2021/3/29星期一134边缘性颌骨骨髓炎－临床表现增生型全身状况不明显，病变发展慢X线片可见有明显的骨密质增生，骨质致密影像2021/3/29星期一135边缘性颌骨骨髓炎－临床表现溶解破坏型骨膜和骨密致均已破坏，常在骨膜和黏膜下形成脓肿，形成瘘孔X片显示骨质疏松脱钙，很少有大块死骨形成2021/3/29星期一1362021/3/29星期一137感染途径

间隙感染→骨膜下脓肿→骨密质2021/3/29星期一138中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎感染来源龋病、牙周炎、根尖周炎下颌智齿冠周炎感染途径骨髓→

骨密质→

骨膜下脓肿间隙感染→骨膜下脓肿→骨密质部位与范围松、密质骨。多在体部主要破坏密质骨，下颌角和升支临床表现可局限，弥散性多见局限性多见，较少弥漫性病灶牙松动、牙周炎症明显冠周炎X线大量死骨形成骨质增生明显，死骨块小中央型与边缘型骨髓炎的鉴别诊断2021/3/29星期一139中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎2021/3/29星期一140化脓性颌骨骨髓炎诊断急性颌骨骨髓炎：全身及局部症状明显；病源牙和病区牙松动、叩痛、溢脓慢性颌骨骨髓炎：全身症状不明显；瘘道形成和溢脓，死骨形成。X-ray：早期阴性结果。

2～4wk:骨质溶解破坏或增生、骨膜反应、死骨形成2021/3/29星期一141化脓性颌骨骨髓炎2021/3/29星期一142急性期病例分析2021/3/29星期一1432021/3/29星期一144慢性期病例分析2021/3/29星期一145化脓性颌骨骨髓炎－治疗药物治疗＋外科治疗急性期治疗同间隙感染慢性期的主要特点是有死骨形成2021/3/29星期一146化脓性颌骨骨髓炎治疗急性期：积极进行全身支持治疗；足量、有效的抗生素；引流排脓、必要时凿开骨皮质;尽早拔除病灶牙。慢性期：

中央型颌骨骨髓炎：摘除死骨边缘性颌骨骨髓炎：刮除死骨

2021/3/29星期一147化脓性颌骨骨髓炎治疗死骨摘除及病灶切除术手术指征1.久治不愈的瘘管。探得骨面粗糙或死骨块。炎症反覆发作。2.X线片提示骨质破坏。3.能耐受手术。手术时机慢性中央性颌骨骨髓炎：局限者——发病后3～4wks

病变广泛弥散者——发病后5～6wks慢性边缘性颌骨骨髓炎：发病后2～4周2021/3/29星期一148化脓性颌骨骨髓炎治疗死骨摘除及病灶切除术术前准备配合抗感染治疗；骨缺损的修复；预防窒息；备血注意事项就近、美观；充分暴露；保护重要结构；安置引流。2021/3/29星期一149新生儿颌骨骨髓炎出生后3月以内化脓性中央型颌骨骨髓炎多发生在上颌骨感染来源：血源性多为金黄色葡萄球菌，链球菌2021/3/29星期一150新生儿颌骨骨髓炎－临床表现突然发病全身高热，脉快，烦躁不安感染波及较快，很少形成大块死骨2021/3/29星期一151新生儿颌骨骨髓炎－治疗大量有效的抗生素密切注意全身情况瘘孔处用抗生素冲洗遗留癍痕需二期修复2021/3/29星期一152放射性颌骨骨髓炎LOREMIPSUMDOLORLOREM2021/3/29星期一153Principle（低细胞、低血管、低氧）：放射线血管内膜肿胀、内皮细胞增生、管腔狭窄管栓塞骨细胞损伤再生能力↓血供减少营养障碍无菌性坏死放射性颌骨骨髓炎损伤感染低氧6-8w内，60~80Gy2021/3/29星期一154放射性颌骨骨髓炎临床表现与诊断放疗史：发展缓慢，大剂量根治性照射后数月～10余年消瘦、贫血，慢性消耗病容局部针刺样剧痛粘膜皮肤色素沉着、变薄，破溃死骨外露，黑褐色；口腔卫生状况差肌肉萎缩、纤维化，牙关紧闭死骨分离缓慢，X线病变骨与正常骨分界不清2021