心头血管外科医院操作规程

心头血管外科医院操作规程一、总则

心头血管外科医院操作规程旨在规范医院内血管外科各项诊疗操作，确保医疗安全，提高诊疗质量。本规程适用于医院血管外科所有医护人员，包括医生、护士、技师等。

二、术前准备

（一）患者评估

1.详细询问病史，包括症状、既往病史、药物过敏史等。

2.体格检查，重点关注下肢或上肢的肿胀、疼痛、皮肤颜色变化等。

3.实验室检查，包括血常规、凝血功能、血脂等。

4.影像学检查，如超声多普勒、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等。

（二）手术前准备

1.术前常规备皮，范围包括手术区域及周围皮肤。

2.建立静脉通路，确保输液通畅。

3.预防性抗生素使用，根据手术时间选择合适的抗生素。

4.心电监护，确保术中生命体征稳定。

三、手术操作流程

（一）股动脉切开取栓术

1.手术步骤：

(1)常规消毒铺巾，局麻或全麻。

(2)在股动脉搏动点做纵形切口，长约2-3cm。

(3)分离股动脉，置入导丝，沿导丝插入取栓导管。

(4)回抽导管，取出血栓，用生理盐水冲洗血管。

(5)确认血管通畅后，缝合切口，加压包扎。

2.注意事项：

(1)避免损伤血管壁。

(2)确保取栓彻底，避免残留血栓。

（二）经皮腔内血管成形术（PTA）

1.手术步骤：

(1)常规消毒铺巾，局麻或全麻。

(2)在血管穿刺点插入导管，经导管输送球囊扩张支架。

(3)扩张球囊，确认支架位置合适。

(4)释放支架，观察血管血流改善情况。

(5)缝合穿刺点，加压包扎。

2.注意事项：

(1)控制球囊扩张压力，避免过度扩张。

(2)确认支架完全释放，无移位。

（三）血管移植术

1.手术步骤：

(1)常规消毒铺巾，局麻或全麻。

(2)取自体大隐静脉或人工血管，准备移植材料。

(3)切开受区血管，吻合移植血管两端。

(4)确认吻合口通畅，无渗血。

(5)缝合切口，加压包扎。

2.注意事项：

(1)确保移植血管质量良好，无血栓形成。

(2)吻合口要严密，避免术后出血。

四、术后护理

（一）生命体征监测

1.每4小时监测一次血压、心率、呼吸。

2.注意观察下肢或上肢的肿胀、疼痛、皮肤颜色变化。

（二）伤口护理

1.每日换药，保持伤口清洁干燥。

2.观察伤口有无渗血、感染迹象。

（三）抗凝治疗

1.根据医嘱使用抗凝药物，如肝素、华法林等。

2.监测凝血功能，调整药物剂量。

（四）康复指导

1.指导患者进行肢体功能锻炼，如踝泵运动。

2.避免长时间站立或行走，减少下肢压力。

五、并发症处理

（一）出血

1.立即加压包扎，必要时重新探查伤口。

2.静脉输注止血药物，观察凝血指标。

（二）感染

1.使用抗生素治疗，局部换药。

2.必要时手术清创，控制感染范围。

（三）血栓形成

1.再次进行血管介入治疗，如取栓或PTA。

2.加强抗凝治疗，预防再次血栓形成。

六、记录与归档

1.详细记录手术过程、术后护理及并发症处理。

2.将所有医疗文书归档，包括病历、影像学资料等。

**一、总则**

心头血管外科医院操作规程旨在规范医院内血管外科各项诊疗操作，确保医疗安全，提高诊疗质量。本规程适用于医院血管外科所有医护人员，包括医生、护士、技师等。其核心目标是标准化血管疾病的诊断、治疗和围手术期管理流程，减少并发症风险，促进患者康复。本规程将根据临床实践和最新技术进展进行定期修订。

（一）基本原则

1.**安全第一：**所有操作必须将患者安全放在首位，严格遵守无菌原则，预防感染。

2.**精准评估：**基于详细的病史采集、体格检查和先进的影像学技术，准确诊断血管疾病。

3.**个体化治疗：**根据患者具体情况（如病变部位、严重程度、年龄、合并症等）选择最适宜的治疗方案。

4.**多学科协作：**必要时，与相关科室（如影像科、检验科、麻醉科、ICU等）紧密合作。

5.**持续改进：**定期对操作流程进行回顾与评估，不断优化诊疗策略。

（二）适用范围

本规程涵盖血管外科常见疾病的诊断方法、非手术治疗措施以及各类血管介入和外科手术操作，具体包括但不限于：

1.动脉疾病：如外周动脉疾病（PAD，包括间歇性跛行、静息痛、缺血性溃疡）、主动脉疾病（胸主动脉瘤、腹主动脉瘤及夹层）、脑动脉疾病（如颈动脉狭窄）等。

2.静脉疾病：如下肢静脉曲张、深静脉血栓形成（DVT）、慢性静脉功能不全、下腔静脉滤器置入等。

3.血管介入治疗：如经皮腔内血管成形术（PTA）、支架置入术、血管内取栓术、栓塞术、下腔静脉滤器置入/取出术等。

4.血管外科手术：如大隐静脉高位结扎+剥脱术、股动脉切开取栓术、动脉瘤修复术、静脉曲张硬化剂注射/激光闭合术等。

**二、术前准备**

（一）患者评估

1.**病史采集：**

(1)详细询问患者主诉，如肢体麻木、疼痛（性质、部位、诱因）、皮肤色泽改变（苍白、发绀、潮红）、行走距离缩短（间歇性跛行）、静息痛、肢体溃疡等。

(2)了解既往病史，重点询问高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、冠心病、脑卒中史、外周血管手术史、出血性疾病史等。

(3)记录用药情况，特别是抗凝药、抗血小板药、降压药、降糖药等。

(4)评估患者认知状态、心理反应及配合度。

2.**体格检查：**

(1)**生命体征：**测量体温、脉搏、呼吸、血压。

(2)**肢体检查：**

(a)观察双下肢（或上肢）形态、皮肤颜色、温度、有无肿胀、皮疹、溃疡。

(b)检查动脉搏动（股动脉、腘动脉、足背动脉/胫后动脉等），评估强度和位置。

(c)测量肢体周径（髌骨上缘、踝骨下缘），双侧对比，记录数值。

(d)检查下肢静脉回流情况（如Perthes征、Trendelenburg征）。

(e)评估感觉（轻触觉、痛觉），注意有无麻木区域。

(f)检查运动功能，评估肌力。

(3)**其他检查：**评估心肺功能，检查有无腹主动脉搏动异常、腹部肿块等。

3.**实验室检查：**

(1)**常规检查：**血常规（评估贫血、感染、凝血功能）、尿常规。

(2)**凝血功能：**PT、APTT、INR、血小板计数（术前评估出血风险和指导抗凝药调整）。

(3)**生化检查：**肝肾功能、血糖、血脂。

(4)**感染指标：**C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）（尤其术前有溃疡或感染时）。

(5)**其他：**如需评估动脉硬化程度，可考虑血脂、脂蛋白组分等。

4.**影像学检查：**

(1)**首选超声多普勒：**评估血管管壁结构、血流动力学（流速、流量、阻力指数）、有无斑块、血栓、狭窄或闭塞。

(2)**CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）：**提供更全面的血管解剖信息和病变精确程度，用于复杂病变评估、手术规划（如动脉瘤、夹层、复杂狭窄）。

(3)**其他：**如踝肱指数（ABI）测定、彩色多普勒超声、动脉造影（如有必要，作为金标准或介入治疗前的规划）。

(4)**结果解读：**由经验丰富的影像科或血管科医生解读，明确诊断，为治疗决策提供依据。

（二）手术前准备

1.**知情同意：**

(1)向患者及家属详细解释病情、拟采取的治疗方案（手术或介入）、预期效果、可能的风险及并发症、替代方案等。

(2)获取患者或家属签署的知情同意书、授权委托书（如适用）。

2.**常规备皮：**

(1)根据手术部位和范围，选择合适的备皮方式（剃毛或剪毛）。

(2)备皮范围通常包括手术区域周围5-10cm，并向上（股动脉手术可达腹股沟）或向下（腘动脉手术可达小腿）适当延伸。

(3)备皮时间一般选择术前1天或术前当天早晨，避免术前数小时备皮导致皮肤损伤增加感染风险。

3.**皮肤消毒：**

(1)备皮后，使用合适的皮肤消毒剂（如碘伏）对手术区域进行彻底消毒。

(2)消毒范围应大于备皮范围，确保皮肤深层清洁。

(3)待消毒液自然干燥，避免使用过多消毒液导致皮肤刺激或损伤。

(4)使用无菌敷料（如无菌纱布或手术薄膜）覆盖消毒区域，保持无菌。

4.**建立静脉通路：**

(1)根据手术时间和患者情况，选择合适的静脉通路（如外周静脉留置针）。

(2)通常选择上肢静脉，避免选择手术侧肢体。

(3)确保通路通畅，用于输液、输血、给药及术中监护。

5.**肠道准备：**

(1)对于下腹部或盆腔手术，可能需要进行肠道准备（如灌肠或口服泻药），具体依据手术类型和医生要求。

(2)指导患者术前禁食（NPO）和禁水时间，通常术前8-12小时禁食，术前2-4小时禁水（特殊情况遵医嘱）。

6.**预防性抗生素使用：**

(1)根据美国心脏协会（AHA）或相关指南，根据手术部位分类（如清洁手术、清洁-污染手术）和患者风险因素（如高龄、糖尿病、免疫抑制状态、术前感染等）选择合适的抗生素。

(2)通常在切开皮肤前30-60分钟静脉给予一次负荷剂量，随后根据手术时间和类型给予维持剂量。

(3)选择对革兰氏阳性菌和可能的厌氧菌有效的抗生素。

(4)对于介入操作，根据介入范围和类型决定是否使用以及如何使用抗生素。

7.**心电监护：**

(1)对于所有计划进行全麻或椎管内麻醉的手术，以及部分复杂介入操作，术前建立心电监护。

(2)监测心电图、心率、血压、呼吸、血氧饱和度。

(3)如有需要，监测体温、神经肌肉阻滞监测（如TOF监测）等。

8.**其他准备：**

(1)患者身份核对：严格执行查对制度，确认患者信息。

(2)患者教育：指导患者术中体位配合，术后注意事项（如穿刺点护理、活动要求、下肢观察等）。

**三、手术操作流程**

（一）股动脉切开取栓术（FemoralArteryThrombectomy）

1.**术前定位：**精确标记股动脉搏动点（腹股沟韧带中点下方1-2cm，股动脉搏动最明显处）。

2.**麻醉与体位：**

(1)局部麻醉：沿切口线注射利多卡因等局麻药，范围需超出手术区域。

(2)体位：患者仰卧，患肢外展、抬高，方便术者操作。

3.**切口与动脉暴露：**

(1)在股动脉搏动点上方约1cm处做一长约2-3cm的纵形切口，切开皮肤、皮下组织。

(2)分离股动脉周围组织（如股神经、股静脉），用血管钳轻轻提起股动脉。

(3)用动脉拉钩牵开组织，充分暴露股动脉。

4.**切开动脉：**

(1)在股动脉搏动最明显处，用尖刀片呈30-45度角斜向切开动脉前壁，长约1cm。

(2)确保切口足够大，便于后续操作，但避免损伤后壁。

5.**插入导丝与导管：**

(1)用导丝引导器，在动脉切口内插入导丝，轻轻推送至腘动脉或更远端血栓栓塞处。

(2)沿导丝插入相应口径的取栓导管（如取栓囊、S形取栓器）。

6.**血栓取出：**

(1)逐步回撤取栓导管，同时用手或借助导管内腔轻轻挤压，将血栓排出。

(2)重复操作数次，直至导管内无明显血栓残留，或用大量生理盐水反复冲洗动脉腔，观察冲洗液清亮。

(3)必要时，可更换不同类型的取栓器械或配合手取（用血管钳小心夹取）。

7.**血管检查与修复：**

(1)取出导管，用手指压迫或使用血管夹暂时阻断血流，仔细检查动脉内膜、中膜有无撕裂、损伤。

(2)如有活动性出血，用明胶海绵或生物胶等材料压迫止血，或缝扎小分支。

(3)确认血管壁完整、无严重损伤后，进行血管修复：

-**直接缝合：**适用于动脉壁损伤轻、口径合适的病例。

-**自体大隐静脉移植：**适用于动脉缺损较长或损伤较重无法直接缝合时。

8.**人工血管（如需）连接：**如果采用静脉移植，需将移植物两端与动脉断端吻合（端端吻合或端侧吻合）。

9.**穿刺点处理：**

(1)确认动脉修复成功，血流恢复通畅后，在穿刺点（切开动脉处）进行缝合。

(2)采用双重结扎法或使用血管缝合器。

(3)对于穿刺点，可使用生物胶、可吸收夹或直接缝合。

10.**加压包扎与引流：**

(1)放松血管夹或压迫点，观察动脉搏动恢复情况。

(2)用无菌纱布覆盖切口，用弹力绷带适当加压包扎，防止出血和血肿形成。

(3)必要时放置皮下引流管，观察引流液情况。

11.**注意事项：**

(1)操作过程中避免过度牵拉、挤压动脉，防止内膜损伤或血栓滚动。

(2)冲洗时注意液体温度，避免低温刺激血管。

(3)修复时确保血流通畅，缝合严密，防止术后出血或假性动脉瘤。

(4)术中密切监测患者生命体征。

（二）经皮腔内血管成形术（PTA）与支架置入术（Stenting）

1.**术前影像评估：**

(1)通过超声多普勒或CTA/MRA明确狭窄/闭塞部位、长度、程度（通常以管腔直径减少百分比表示）、远端血流情况。

(2)确定是否适合PTA，或是否需要预先评估置入支架的必要性。

2.**麻醉与体位：**

(1)局部麻醉：沿穿刺点（通常选择股动脉或桡动脉）注射局麻药。

(2)体位：根据穿刺部位选择，股动脉通常仰卧位，桡动脉可坐位或卧位。

3.**穿刺与动脉通路建立：**

(1)在预定穿刺点，使用Seldinger技术穿刺动脉，置入动脉鞘。

(2)连接压力监测装置，确认鞘管位置正确，无渗血。

4.**血管造影：**

(1)通过鞘管插入造影导管，对目标血管进行选择性或超选择性造影。

(2)精确评估病变形态、位置、长度、狭窄程度及远端runoff情况。

(3)根据造影结果选择合适的PTA导管和球囊、支架。

5.**球囊扩张（PTA）：**

(1)交换导丝，将球囊导管通过病变段送至病变远端。

(2)选择合适直径和长度的球囊（通常直径比目标血管正常口径大5-10%）。

(3)缓慢回撤导丝，使球囊完全贴壁，在监控下以低压（如1-3个大气压）开始膨胀，持续一定时间（如30-60秒）。

(4)观察扩张效果，确认狭窄程度显著改善，无夹层、破裂等并发症。

(5)可根据需要重复扩张数次，或更换不同尺寸/形状的球囊。

6.**支架置入（如需要）：**

(1)评估PTA后结果，如残余狭窄仍较高（如>20-30%）、病变长度较长、形态复杂（如弯曲、分叉）、或PTA后出现再狭窄风险时，考虑置入支架。

(2)交换长导丝，将自膨式或球扩式支架输送系统通过病变段送至预定位置。

(3)释放支架：撤回外鞘，使支架在病变处张开。

(4)释放后立即进行血管造影，确认支架完全展开、位置合适、无移位、无急性血栓形成、远端血流改善。

7.**术后血管造影：**

(1)PTA或支架置入后，再次进行血管造影，确认治疗效果和血管通畅性。

8.**撤除设备与通路关闭：**

(1)逐步撤出导丝、球囊/支架输送系统、造影导管。

(2)按照动脉通路类型进行关闭：

-**股动脉通路：**可采用压迫止血法、使用止血塞（如Angio-Seal,ProGlide）或直接缝合。

-**桡动脉通路：**通常压迫止血，或使用缝合器关闭。

9.**注意事项：**

(1)扩张/释放支架时，压力和速度要控制得当，避免过度膨胀或过早释放。

(2)术中全程密切监测患者生命体征和穿刺点情况。

(3)注意防止造影剂肾病（尤其肾功能不全患者），术前评估并优化肾功能，术中控制造影剂用量和流速。

（三）血管移植术（VascularBypassGrafting）

1.**（以股-腘动脉旁路移植术为例）**

2.**术前准备：**

(1)**移植物选择：**

-**自体大隐静脉（SaphenousVein）：**优先选择，尤其中下段，通常作为下肢首选。需仔细评估静脉质量（有无硬化、血栓、瓣膜等）。

-**人工血管（SyntheticGraft）：**如膨体聚四氟乙烯（ePTFE）、聚酯（Dacron）等，通常用于自体静脉不足、病变太近（如髂动脉末端）、或上肢手术。选择合适口径和长度的移植物。

(2)**移植物准备（如需）：**自体静脉需剥脱器去除皮下脂肪和筋膜，人工血管则裁剪合适长度。

3.**麻醉与体位：**同股动脉切开取栓术。

4.**股动脉切开与远端动脉显露：**

(1)在股动脉搏动点做切口，暴露股动脉。

(2)在腘动脉起始部或胫动脉分叉处做切口，显露远端动脉。

5.**近端动脉吻合：**

(1)在股动脉上制作动脉端侧吻合口（通常选择股动脉后壁）。

(2)使用7-0或8-0无损伤缝合针线，采用连续或间断缝合方法（根据血管口径和经验选择），将移植物与股动脉缝合。

(3)吻合过程中保持血管腔通畅，避免扭曲、压迫。

6.**移植物引向下行：**

(1)将移植物从股动脉吻合口引向下肢，根据需要穿过皮下隧道或沿筋膜间隙下行。

(2)术中保护移植物，避免受压或损伤。

7.**远端动脉吻合：**

(1)在腘动脉或胫动脉上制作动脉端侧吻合口（通常选择远端动脉后壁）。

(2)采用与近端相似的方法，将移植物与远端动脉缝合。

(3)确保吻合口严密，无渗漏。

8.**血管检查与止血：**

(1)完成所有吻合口后，松开血管夹或暂时阻断移植物近端，观察移植物及吻合口有无活动性出血。

(2)如有出血，及时处理。

(3)必要时在吻合口附近放置可吸收止血纱布或生物胶。

9.**穿刺点与切口处理：**

(1)确认股动脉切开处和远端动脉切开处止血彻底后，缝合血管切口。

(2)股动脉穿刺点根据情况处理（缝合、止血夹或缝合器）。

(3)逐层缝合皮下组织和皮肤，或使用皮肤钉、皮瓣覆盖。

10.**加压包扎与引流：**

(1)用弹力绷带适当加压包扎，特别是移植段下方，防止血肿形成。

(2)必要时放置皮下引流管，观察引流液性质和量。

11.**注意事项：**

(1)吻合技术是关键，需保证缝合精确、严密，避免狭窄和假性动脉瘤。

(2)注意保护神经血管，避免损伤。

(3)移植物选择需个体化，根据病变部位、长度、患者情况决定。

(4)术后需密切监测远端血运（足背动脉搏动、皮肤颜色、温度、感觉、毛细血管充盈时间）。

**四、术后护理**

（一）生命体征监测

1.**频率：**术后早期（如麻醉复苏后6小时内）每30分钟监测一次生命体征（血压、心率、呼吸、体温），病情稳定后可延长至每小时一次或遵医嘱。

2.**内容：**特别关注血压波动、有无心动过速或过缓、呼吸急促、发热等。

3.**指征：**如出现剧烈疼痛、呼吸困难、意识改变、穿刺点肿胀疼痛加剧等，应立即加密监测并报告医生。

（二）伤口护理

1.**观察：**每日至少两次（白天和夜间）检查手术切口和穿刺点。

2.**内容：**

(a)观察敷料是否干燥、清洁，有无渗血、渗液、渗脓。

(b)观察皮肤颜色，有无红肿、皮疹、感染迹象（如脓性分泌物、异味）。

(c)检查敷料边缘有无松动、卷边。

3.**处理：**保持敷料清洁干燥，如敷料被污染或渗湿，及时更换。若发现感染迹象，及时报告医生并遵医嘱处理（如换药、使用抗生素）。

4.**拆线/拔管：**遵医嘱时间拆除皮肤缝线或拔除皮下引流管。

（三）抗凝治疗与监测

1.**遵医嘱用药：**严格按照医嘱给予抗凝药物（如肝素、华法林、新型口服抗凝药NOACs）或抗血小板药物。

2.**用药教育：**向患者及家属讲解药物名称、用法、剂量、服药时间、注意事项及可能的副作用。

3.**监测：**

(a)需要监测INR（华法林）或特定抗凝指标的患者，按规定频率（如术后早期每日或隔日，稳定后每周）抽血检查。

(b)监测出血倾向，如皮肤黏膜瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、呕血等，及时报告医生调整药物。

4.**饮食与活动：**告知患者避免饮酒，保持均衡饮食。根据医嘱逐步恢复活动，避免剧烈运动。

（四）患肢观察与功能锻炼

1.**观察内容（每日）：**

(a)肢体远端动脉搏动（足背/胫后动脉、桡动脉）是否存在、强度是否正常。

(b)肢体皮肤颜色、温度（与健侧对比），有无苍白、发绀、发凉。

(c)肢体有无肿胀，测量周径并与术前及健侧对比。

(d)感觉是否正常，有无麻木、刺痛。

(e)活动能力是否改善。

2.**早期活动（根据手术类型和医嘱）：**

(a)鼓励患者床上进行踝泵运动、股四头肌收缩等主动运动，促进血液循环。

(b)避免长时间下垂患肢。

(c)介入术后根据穿刺部位和血管情况，早期可开始床上活动或下地行走（如股动脉介入术后24-48小时，需严密监测）。

(d)外科手术后，在疼痛可忍受范围内，逐步增加活动量，如下床行走、关节活动。

3.**康复指导：**

(a)教会患者自我观察患肢的方法。

(b)告知何时需要立即就医（如搏动消失、皮肤颜色改变加剧、剧烈疼痛、肿胀突然加重等）。

(c)指导患者进行适当的长期康复锻炼（如步行锻炼、压缩袜使用等）。

**五、并发症处理**

（一）出血（Hemorrhage）

1.**原因：**术中止血不彻底、术后抗凝/抗血小板药物使用、穿刺点撕裂、血管吻合口漏等。

2.**表现：**穿刺点或切口处敷料渗血增多、皮下血肿扩大、疼痛加剧、面色苍白、心动过速、血压下降（严重时）。

3.**处理：**

(a)**观察与监测：**密切监测生命体征、血常规、凝血功能。

(b)**局部处理：**如血肿不大，可加压包扎；如血肿较大，可能需要重新探查、压迫止血或再次手术。

(c)**药物调整：**遵医嘱暂停或减量抗凝/抗血小板药物。

(d)**输血支持：**如有活动性出血或贫血，根据情况输注血制品。

(e)**紧急手术：**如出血量大、危及生命，需紧急返回手术室探查止血。

（二）感染（Infection）

1.**原因：**手术无菌操作不严格、伤口引流不畅、患者自身抵抗力低下等。

2.**表现：**切口或穿刺点红、肿、热、痛加剧，有脓性分泌物、异味，伴有发热（体温>38.5℃）、白细胞升高。

3.**处理：**

(a)**及时清创：**彻底清除脓液、坏死组织。

(b)**加强换药：**保持伤口清洁干燥，定期更换敷料。

(c)**合理应用抗生素：**根据细菌培养和药敏结果选用敏感抗生素。

(d)**全身支持：**加强营养，必要时给予支持治疗。

(e)**手术处理：**如感染严重或形成脓肿，可能需要手术清创引流。

（三）血栓形成/栓塞（Thrombosis/Embolism）

1.**原因：**术后早期活动不足、抗凝不足或中断、术后护理不当、血管壁损伤等。

2.**动脉血栓表现：**患肢突发性剧烈疼痛、皮色苍白、皮温下降、动脉搏动消失、感觉障碍、运动障碍（“5P”征）。

3.**静脉血栓表现：**患肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉曲张、周径测量增粗。

4.**处理：**

(a)**立即处理：**立即报告医生，启动应急预案。

(b)**动脉血栓：**

-**介入治疗：**尽早进行血管内取栓术。

-**药物治疗：**加强抗凝治疗（如给予肝素、尿激酶等）。

-**外科手术：**必要时行血栓内膜剥脱术。

-**溶栓治疗：**根据情况考虑。

(c)**静脉血栓：**

-**药物治疗：**开始规范的抗凝治疗（如肝素、华法林）。

-**弹力袜/压力治疗：**促进静脉回流。

-**下床活动：**鼓励在病情允许下尽早下床活动。

-**手术取栓（极少）：**适用于髂静脉或下腔静脉严重血栓。

(d)**密切观察：**持续监测患肢情况、生命体征。

（四）血管并发症（VascularComplications）

1.**假性动脉瘤（Pseudoaneurysm）：**多因股动脉切开处或吻合口处理不当引起。表现为局部搏动性肿块，压迫近端动脉可消失。

**处理：**小假性动脉瘤可观察或加压包扎，大或症状明显者需行超声引导下硬化剂注射或手术修复。

2.**动静脉瘘（ArteriovenousFistula）：**多因手术操作损伤导致动脉与静脉直接相通。表现为局部可闻及血管杂音、局部皮温升高、肿胀。

**处理：**需紧急手术修复。

3.**神经损伤（NerveInjury）：**可能因手术操作牵拉、压迫或直接损伤神经引起。表现为感觉异常（麻木、刺痛）、肌力减弱。

**处理：**轻度损伤多为可逆，需避免进一步损伤，必要时神经松解术。

**六、记录与归档**

1.**病历记录：**详细、准确、及时地记录患者入院评估、术前准备、手术过程（包括麻醉方式、手术步骤、所用器械、术中情况、处理措施）、术后护理、并发症处理、患者恢复情况、出院医嘱等所有诊疗活动。

2.**影像资料：**归档术前及术中的所有影像学报告（超声、CTA、MRA等）及原始图像，确保影像资料完整、标识清晰。

3.**知情同意书：**完整归档患者或家属签署的知情同意书、授权委托书等相关法律文书。

4.**实验室检查：**归档术前、术后有价值的实验室检查报告（血常规、凝血功能、生化等）。

5.**医嘱执行：**记录所有医嘱的执行时间、执行者及执行情况。

6.**出院小结：**患者出院时，填写规范的出院小结，总结住院期间的诊疗过程、恢复情况及出院后注意事项。

7.**保管：**所有医疗文书按照医院规定进行整理、归档，确保存储安全、方便查阅，并符合档案管理规定。

一、总则

心头血管外科医院操作规程旨在规范医院内血管外科各项诊疗操作，确保医疗安全，提高诊疗质量。本规程适用于医院血管外科所有医护人员，包括医生、护士、技师等。

二、术前准备

（一）患者评估

1.详细询问病史，包括症状、既往病史、药物过敏史等。

2.体格检查，重点关注下肢或上肢的肿胀、疼痛、皮肤颜色变化等。

3.实验室检查，包括血常规、凝血功能、血脂等。

4.影像学检查，如超声多普勒、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等。

（二）手术前准备

1.术前常规备皮，范围包括手术区域及周围皮肤。

2.建立静脉通路，确保输液通畅。

3.预防性抗生素使用，根据手术时间选择合适的抗生素。

4.心电监护，确保术中生命体征稳定。

三、手术操作流程

（一）股动脉切开取栓术

1.手术步骤：

(1)常规消毒铺巾，局麻或全麻。

(2)在股动脉搏动点做纵形切口，长约2-3cm。

(3)分离股动脉，置入导丝，沿导丝插入取栓导管。

(4)回抽导管，取出血栓，用生理盐水冲洗血管。

(5)确认血管通畅后，缝合切口，加压包扎。

2.注意事项：

(1)避免损伤血管壁。

(2)确保取栓彻底，避免残留血栓。

（二）经皮腔内血管成形术（PTA）

1.手术步骤：

(1)常规消毒铺巾，局麻或全麻。

(2)在血管穿刺点插入导管，经导管输送球囊扩张支架。

(3)扩张球囊，确认支架位置合适。

(4)释放支架，观察血管血流改善情况。

(5)缝合穿刺点，加压包扎。

2.注意事项：

(1)控制球囊扩张压力，避免过度扩张。

(2)确认支架完全释放，无移位。

（三）血管移植术

1.手术步骤：

(1)常规消毒铺巾，局麻或全麻。

(2)取自体大隐静脉或人工血管，准备移植材料。

(3)切开受区血管，吻合移植血管两端。

(4)确认吻合口通畅，无渗血。

(5)缝合切口，加压包扎。

2.注意事项：

(1)确保移植血管质量良好，无血栓形成。

(2)吻合口要严密，避免术后出血。

四、术后护理

（一）生命体征监测

1.每4小时监测一次血压、心率、呼吸。

2.注意观察下肢或上肢的肿胀、疼痛、皮肤颜色变化。

（二）伤口护理

1.每日换药，保持伤口清洁干燥。

2.观察伤口有无渗血、感染迹象。

（三）抗凝治疗

1.根据医嘱使用抗凝药物，如肝素、华法林等。

2.监测凝血功能，调整药物剂量。

（四）康复指导

1.指导患者进行肢体功能锻炼，如踝泵运动。

2.避免长时间站立或行走，减少下肢压力。

五、并发症处理

（一）出血

1.立即加压包扎，必要时重新探查伤口。

2.静脉输注止血药物，观察凝血指标。

（二）感染

1.使用抗生素治疗，局部换药。

2.必要时手术清创，控制感染范围。

（三）血栓形成

1.再次进行血管介入治疗，如取栓或PTA。

2.加强抗凝治疗，预防再次血栓形成。

六、记录与归档

1.详细记录手术过程、术后护理及并发症处理。

2.将所有医疗文书归档，包括病历、影像学资料等。

**一、总则**

心头血管外科医院操作规程旨在规范医院内血管外科各项诊疗操作，确保医疗安全，提高诊疗质量。本规程适用于医院血管外科所有医护人员，包括医生、护士、技师等。其核心目标是标准化血管疾病的诊断、治疗和围手术期管理流程，减少并发症风险，促进患者康复。本规程将根据临床实践和最新技术进展进行定期修订。

（一）基本原则

1.**安全第一：**所有操作必须将患者安全放在首位，严格遵守无菌原则，预防感染。

2.**精准评估：**基于详细的病史采集、体格检查和先进的影像学技术，准确诊断血管疾病。

3.**个体化治疗：**根据患者具体情况（如病变部位、严重程度、年龄、合并症等）选择最适宜的治疗方案。

4.**多学科协作：**必要时，与相关科室（如影像科、检验科、麻醉科、ICU等）紧密合作。

5.**持续改进：**定期对操作流程进行回顾与评估，不断优化诊疗策略。

（二）适用范围

本规程涵盖血管外科常见疾病的诊断方法、非手术治疗措施以及各类血管介入和外科手术操作，具体包括但不限于：

1.动脉疾病：如外周动脉疾病（PAD，包括间歇性跛行、静息痛、缺血性溃疡）、主动脉疾病（胸主动脉瘤、腹主动脉瘤及夹层）、脑动脉疾病（如颈动脉狭窄）等。

2.静脉疾病：如下肢静脉曲张、深静脉血栓形成（DVT）、慢性静脉功能不全、下腔静脉滤器置入等。

3.血管介入治疗：如经皮腔内血管成形术（PTA）、支架置入术、血管内取栓术、栓塞术、下腔静脉滤器置入/取出术等。

4.血管外科手术：如大隐静脉高位结扎+剥脱术、股动脉切开取栓术、动脉瘤修复术、静脉曲张硬化剂注射/激光闭合术等。

**二、术前准备**

（一）患者评估

1.**病史采集：**

(1)详细询问患者主诉，如肢体麻木、疼痛（性质、部位、诱因）、皮肤色泽改变（苍白、发绀、潮红）、行走距离缩短（间歇性跛行）、静息痛、肢体溃疡等。

(2)了解既往病史，重点询问高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、冠心病、脑卒中史、外周血管手术史、出血性疾病史等。

(3)记录用药情况，特别是抗凝药、抗血小板药、降压药、降糖药等。

(4)评估患者认知状态、心理反应及配合度。

2.**体格检查：**

(1)**生命体征：**测量体温、脉搏、呼吸、血压。

(2)**肢体检查：**

(a)观察双下肢（或上肢）形态、皮肤颜色、温度、有无肿胀、皮疹、溃疡。

(b)检查动脉搏动（股动脉、腘动脉、足背动脉/胫后动脉等），评估强度和位置。

(c)测量肢体周径（髌骨上缘、踝骨下缘），双侧对比，记录数值。

(d)检查下肢静脉回流情况（如Perthes征、Trendelenburg征）。

(e)评估感觉（轻触觉、痛觉），注意有无麻木区域。

(f)检查运动功能，评估肌力。

(3)**其他检查：**评估心肺功能，检查有无腹主动脉搏动异常、腹部肿块等。

3.**实验室检查：**

(1)**常规检查：**血常规（评估贫血、感染、凝血功能）、尿常规。

(2)**凝血功能：**PT、APTT、INR、血小板计数（术前评估出血风险和指导抗凝药调整）。

(3)**生化检查：**肝肾功能、血糖、血脂。

(4)**感染指标：**C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）（尤其术前有溃疡或感染时）。

(5)**其他：**如需评估动脉硬化程度，可考虑血脂、脂蛋白组分等。

4.**影像学检查：**

(1)**首选超声多普勒：**评估血管管壁结构、血流动力学（流速、流量、阻力指数）、有无斑块、血栓、狭窄或闭塞。

(2)**CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）：**提供更全面的血管解剖信息和病变精确程度，用于复杂病变评估、手术规划（如动脉瘤、夹层、复杂狭窄）。

(3)**其他：**如踝肱指数（ABI）测定、彩色多普勒超声、动脉造影（如有必要，作为金标准或介入治疗前的规划）。

(4)**结果解读：**由经验丰富的影像科或血管科医生解读，明确诊断，为治疗决策提供依据。

（二）手术前准备

1.**知情同意：**

(1)向患者及家属详细解释病情、拟采取的治疗方案（手术或介入）、预期效果、可能的风险及并发症、替代方案等。

(2)获取患者或家属签署的知情同意书、授权委托书（如适用）。

2.**常规备皮：**

(1)根据手术部位和范围，选择合适的备皮方式（剃毛或剪毛）。

(2)备皮范围通常包括手术区域周围5-10cm，并向上（股动脉手术可达腹股沟）或向下（腘动脉手术可达小腿）适当延伸。

(3)备皮时间一般选择术前1天或术前当天早晨，避免术前数小时备皮导致皮肤损伤增加感染风险。

3.**皮肤消毒：**

(1)备皮后，使用合适的皮肤消毒剂（如碘伏）对手术区域进行彻底消毒。

(2)消毒范围应大于备皮范围，确保皮肤深层清洁。

(3)待消毒液自然干燥，避免使用过多消毒液导致皮肤刺激或损伤。

(4)使用无菌敷料（如无菌纱布或手术薄膜）覆盖消毒区域，保持无菌。

4.**建立静脉通路：**

(1)根据手术时间和患者情况，选择合适的静脉通路（如外周静脉留置针）。

(2)通常选择上肢静脉，避免选择手术侧肢体。

(3)确保通路通畅，用于输液、输血、给药及术中监护。

5.**肠道准备：**

(1)对于下腹部或盆腔手术，可能需要进行肠道准备（如灌肠或口服泻药），具体依据手术类型和医生要求。

(2)指导患者术前禁食（NPO）和禁水时间，通常术前8-12小时禁食，术前2-4小时禁水（特殊情况遵医嘱）。

6.**预防性抗生素使用：**

(1)根据美国心脏协会（AHA）或相关指南，根据手术部位分类（如清洁手术、清洁-污染手术）和患者风险因素（如高龄、糖尿病、免疫抑制状态、术前感染等）选择合适的抗生素。

(2)通常在切开皮肤前30-60分钟静脉给予一次负荷剂量，随后根据手术时间和类型给予维持剂量。

(3)选择对革兰氏阳性菌和可能的厌氧菌有效的抗生素。

(4)对于介入操作，根据介入范围和类型决定是否使用以及如何使用抗生素。

7.**心电监护：**

(1)对于所有计划进行全麻或椎管内麻醉的手术，以及部分复杂介入操作，术前建立心电监护。

(2)监测心电图、心率、血压、呼吸、血氧饱和度。

(3)如有需要，监测体温、神经肌肉阻滞监测（如TOF监测）等。

8.**其他准备：**

(1)患者身份核对：严格执行查对制度，确认患者信息。

(2)患者教育：指导患者术中体位配合，术后注意事项（如穿刺点护理、活动要求、下肢观察等）。

**三、手术操作流程**

（一）股动脉切开取栓术（FemoralArteryThrombectomy）

1.**术前定位：**精确标记股动脉搏动点（腹股沟韧带中点下方1-2cm，股动脉搏动最明显处）。

2.**麻醉与体位：**

(1)局部麻醉：沿切口线注射利多卡因等局麻药，范围需超出手术区域。

(2)体位：患者仰卧，患肢外展、抬高，方便术者操作。

3.**切口与动脉暴露：**

(1)在股动脉搏动点上方约1cm处做一长约2-3cm的纵形切口，切开皮肤、皮下组织。

(2)分离股动脉周围组织（如股神经、股静脉），用血管钳轻轻提起股动脉。

(3)用动脉拉钩牵开组织，充分暴露股动脉。

4.**切开动脉：**

(1)在股动脉搏动最明显处，用尖刀片呈30-45度角斜向切开动脉前壁，长约1cm。

(2)确保切口足够大，便于后续操作，但避免损伤后壁。

5.**插入导丝与导管：**

(1)用导丝引导器，在动脉切口内插入导丝，轻轻推送至腘动脉或更远端血栓栓塞处。

(2)沿导丝插入相应口径的取栓导管（如取栓囊、S形取栓器）。

6.**血栓取出：**

(1)逐步回撤取栓导管，同时用手或借助导管内腔轻轻挤压，将血栓排出。

(2)重复操作数次，直至导管内无明显血栓残留，或用大量生理盐水反复冲洗动脉腔，观察冲洗液清亮。

(3)必要时，可更换不同类型的取栓器械或配合手取（用血管钳小心夹取）。

7.**血管检查与修复：**

(1)取出导管，用手指压迫或使用血管夹暂时阻断血流，仔细检查动脉内膜、中膜有无撕裂、损伤。

(2)如有活动性出血，用明胶海绵或生物胶等材料压迫止血，或缝扎小分支。

(3)确认血管壁完整、无严重损伤后，进行血管修复：

-**直接缝合：**适用于动脉壁损伤轻、口径合适的病例。

-**自体大隐静脉移植：**适用于动脉缺损较长或损伤较重无法直接缝合时。

8.**人工血管（如需）连接：**如果采用静脉移植，需将移植物两端与动脉断端吻合（端端吻合或端侧吻合）。

9.**穿刺点处理：**

(1)确认动脉修复成功，血流恢复通畅后，在穿刺点（切开动脉处）进行缝合。

(2)采用双重结扎法或使用血管缝合器。

(3)对于穿刺点，可使用生物胶、可吸收夹或直接缝合。

10.**加压包扎与引流：**

(1)放松血管夹或压迫点，观察动脉搏动恢复情况。

(2)用无菌纱布覆盖切口，用弹力绷带适当加压包扎，防止出血和血肿形成。

(3)必要时放置皮下引流管，观察引流液情况。

11.**注意事项：**

(1)操作过程中避免过度牵拉、挤压动脉，防止内膜损伤或血栓滚动。

(2)冲洗时注意液体温度，避免低温刺激血管。

(3)修复时确保血流通畅，缝合严密，防止术后出血或假性动脉瘤。

(4)术中密切监测患者生命体征。

（二）经皮腔内血管成形术（PTA）与支架置入术（Stenting）

1.**术前影像评估：**

(1)通过超声多普勒或CTA/MRA明确狭窄/闭塞部位、长度、程度（通常以管腔直径减少百分比表示）、远端血流情况。

(2)确定是否适合PTA，或是否需要预先评估置入支架的必要性。

2.**麻醉与体位：**

(1)局部麻醉：沿穿刺点（通常选择股动脉或桡动脉）注射局麻药。

(2)体位：根据穿刺部位选择，股动脉通常仰卧位，桡动脉可坐位或卧位。

3.**穿刺与动脉通路建立：**

(1)在预定穿刺点，使用Seldinger技术穿刺动脉，置入动脉鞘。

(2)连接压力监测装置，确认鞘管位置正确，无渗血。

4.**血管造影：**

(1)通过鞘管插入造影导管，对目标血管进行选择性或超选择性造影。

(2)精确评估病变形态、位置、长度、狭窄程度及远端runoff情况。

(3)根据造影结果选择合适的PTA导管和球囊、支架。

5.**球囊扩张（PTA）：**

(1)交换导丝，将球囊导管通过病变段送至病变远端。

(2)选择合适直径和长度的球囊（通常直径比目标血管正常口径大5-10%）。

(3)缓慢回撤导丝，使球囊完全贴壁，在监控下以低压（如1-3个大气压）开始膨胀，持续一定时间（如30-60秒）。

(4)观察扩张效果，确认狭窄程度显著改善，无夹层、破裂等并发症。

(5)可根据需要重复扩张数次，或更换不同尺寸/形状的球囊。

6.**支架置入（如需要）：**

(1)评估PTA后结果，如残余狭窄仍较高（如>20-30%）、病变长度较长、形态复杂（如弯曲、分叉）、或PTA后出现再狭窄风险时，考虑置入支架。

(2)交换长导丝，将自膨式或球扩式支架输送系统通过病变段送至预定位置。

(3)释放支架：撤回外鞘，使支架在病变处张开。

(4)释放后立即进行血管造影，确认支架完全展开、位置合适、无移位、无急性血栓形成、远端血流改善。

7.**术后血管造影：**

(1)PTA或支架置入后，再次进行血管造影，确认治疗效果和血管通畅性。

8.**撤除设备与通路关闭：**

(1)逐步撤出导丝、球囊/支架输送系统、造影导管。

(2)按照动脉通路类型进行关闭：

-**股动脉通路：**可采用压迫止血法、使用止血塞（如Angio-Seal,ProGlide）或直接缝合。

-**桡动脉通路：**通常压迫止血，或使用缝合器关闭。

9.**注意事项：**

(1)扩张/释放支架时，压力和速度要控制得当，避免过度膨胀或过早释放。

(2)术中全程密切监测患者生命体征和穿刺点情况。

(3)注意防止造影剂肾病（尤其肾功能不全患者），术前评估并优化肾功能，术中控制造影剂用量和流速。

（三）血管移植术（VascularBypassGrafting）

1.**（以股-腘动脉旁路移植术为例）**

2.**术前准备：**

(1)**移植物选择：**

-**自体大隐静脉（SaphenousVein）：**优先选择，尤其中下段，通常作为下肢首选。需仔细评估静脉质量（有无硬化、血栓、瓣膜等）。

-**人工血管（SyntheticGraft）：**如膨体聚四氟乙烯（ePTFE）、聚酯（Dacron）等，通常用于自体静脉不足、病变太近（如髂动脉末端）、或上肢手术。选择合适口径和长度的移植物。

(2)**移植物准备（如需）：**自体静脉需剥脱器去除皮下脂肪和筋膜，人工血管则裁剪合适长度。

3.**麻醉与体位：**同股动脉切开取栓术。

4.**股动脉切开与远端动脉显露：**

(1)在股动脉搏动点做切口，暴露股动脉。

(2)在腘动脉起始部或胫动脉分叉处做切口，显露远端动脉。

5.**近端动脉吻合：**

(1)在股动脉上制作动脉端侧吻合口（通常选择股动脉后壁）。

(2)使用7-0或8-0无损伤缝合针线，采用连续或间断缝合方法（根据血管口径和经验选择），将移植物与股动脉缝合。

(3)吻合过程中保持血管腔通畅，避免扭曲、压迫。

6.**移植物引向下行：**

(1)将移植物从股动脉吻合口引向下肢，根据需要穿过皮下隧道或沿筋膜间隙下行。

(2)术中保护移植物，避免受压或损伤。

7.**远端动脉吻合：**

(1)在腘动脉或胫动脉上制作动脉端侧吻合口（通常选择远端动脉后壁）。

(2)采用与近端相似的方法，将移植物与远端动脉缝合。

(3)确保吻合口严密，无渗漏。

8.**血管检查与止血：**

(1)完成所有吻合口后，松开血管夹或暂时阻断移植物近端，观察移植物及吻合口有无活动性出血。

(2)如有出血，及时处理。

(3)必要时在吻合口附近放置可吸收止血纱布或生物胶。

9.**穿刺点与切口处理：**

(1)确认股动脉切开处和远端动脉切开处止血彻底后，缝合血管切口。

(2)股动脉穿刺点根据情况处理（缝合、止血夹或缝合器）。

(3)逐层缝合皮下组织和皮肤，或使用皮肤钉、皮瓣覆盖。

10.**加压包扎与引流：**

(1)用弹力绷带适当加压包扎，特别是移植段下方，防止血肿形成。

(2)必要时放置皮下引流管，观察引流液性质和量。

11.**注意事项：**

(1)吻合技术是关键，需保证缝合精确、严密，避免狭窄和假性动脉瘤。

(2)注意保护神经血管，避免损伤。

(3)移植物选择需个体化，根据病变部位、长度、患者情况决定。

(4)术后需密切监测远端血运（足背动脉搏动、皮肤颜色、温度、感觉、毛细血管充盈时间）。

**四、术后护理**

（一）生命体征监测

1.**频率：**术后早期（如麻醉复苏后6小时内）每30分钟监测一次生命体征（血压、心率、呼吸、体温），病情稳定后可延长至每小时一次或遵医嘱。

2.**内容：**特别关注血压波动、有无心动过速或过缓、呼吸急促、发热等。

3.**指征：**如出现剧烈疼痛、呼吸困难、意识改变、穿刺点肿胀疼痛加剧等，应立即加密监测并报告医生。

（二）伤口护理

1.**观察：**每日至少两次（白天和夜间）检查手术切口和穿刺点。

2.**内容：**

(a)观察敷料是否干燥、清洁，有无渗血、渗液、渗脓。

(b)观察皮肤颜色，有无红肿、皮疹、感染迹象（如脓性分泌物、异味）。

(c)检查敷料边缘有无松动、卷边。

3.**处理：**保持敷料清洁干燥，如敷料被污染或渗湿，及时更换。若发现感染迹象，及时报告医生并遵医嘱处理（如换药、使用抗生素）。

4.**拆线/拔管：**遵医嘱时间拆除皮肤缝线或拔除皮下引流管。

（三）抗凝治疗与监测

1.**遵医嘱用药：**严格按照医嘱给予抗凝药物（如肝素、华法林、新型口服抗凝药NOACs）或抗血小板药物。

2.**用药教育：**向患者及家属讲解药物名称、用法、剂量、服药时间、注意事项及可能的副作用。

3.**监测：**

(a)需要监测INR（华法林）或特定抗凝指标的患者，按规定频率（如术后早期每日或隔日，稳定后每周）抽血检查。

(b)监测出血倾向，如皮肤黏膜瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、呕血等，及时报告医生调整药物。

4.**饮食与活动：**告知患者避免饮酒，保持均衡饮食。根据医嘱逐步恢复活动，避免剧烈运动。

（四）患肢观察与功能锻炼

1.**观察内容（每日）：**

(a)肢体远端动脉搏动（足背/胫后动脉、桡动脉）是否存在、强度是否正常。

(b)肢体皮肤颜色、温度（与健侧对比），有无苍白、发绀、发凉。

(c)肢体有无肿胀，测量周径并与术前及健侧对比。

(d)感觉是否正常，有无麻木、刺痛。

(e)活动能力是否改善。

2.**早期活动（根据手术类型和医嘱）：**

(a)鼓励患者床上进行踝泵运动、股四头肌收缩等主动运动，促进血液循环。

(b)避免长时间