《肥胖患者气道管理指南》解读2026

《肥胖患者气道管理指南》解读2026一、指南背景与制定方法1.1问题重要性流行病学：手术患者中59%超重/肥胖（BMI＞30kg/m²），中位BMI持续上升；BMI＞40kg/m²被定义为临床肥胖（Lancet委员会新标准）风险特征：面罩通气困难风险增加（OR=4.3，与复合气道失败强相关）脱氧速度加快（功能残气量↓40%，氧耗↑50%）NAP4研究：肥胖占不良气道事件的31%（普通人群仅15%）1.2指南定位填补空白：全球首个肥胖专属气道指南（现有指南仅将肥胖作为子章节）适用范围：择期/急诊手术成人，部分原则适用于儿童与通用指南关系：补充而非替代DAS等现有指南1.3制定方法证据基础：PRISMA系统评价（46项研究纳入）+德尔菲法（3轮投票）共识标准：≥75%专家同意（强推荐≥80%，中65-79%，弱50-64%）证据分级：等级证据类型ARCTs系统评价或高质量RCTB队列研究系统评价/单个队列研究C病例对照研究/专家意见D理论推导/生理学研究二、核心推荐意见与操作要点2.1术前评估（5项推荐）正式气道评估（D级强推）重点指标：颈围＞40cm、Mallampati分级、OSA病史、GLP-1/SGLT2抑制剂使用（增加误吸风险）工具：STOP-Bang问卷筛查OSA（未诊断OSA者并发症风险↑3倍）知情同意（D级强推）必须告知肥胖相关气道风险（困难通气、拔管后梗阻）麻醉科面诊（D级强推）择期手术建议提前会诊，优化合并症（如OSA、糖尿病）患者沟通（D级强推）使用"肥胖患者"而非"肥胖症"，避免污名化术语CPAP设备管理（C级强推）嘱患者手术日自带CPAP机，术后即刻使用2.2麻醉计划（12项推荐）手术室标识（D级强推）BMI＞40kg/m²患者需在手术清单明确标注时间预留（D级强推）麻醉诱导时间增加≥50%（设备准备/体位调整）地点选择（D级强推）绝对原则：在手术台诱导（避免转运中脱氧）非手术室插管需配备困难气道车及2名麻醉医师团队简报（D级强推）讨论BMI、预期困难及应急预案（PlanA-D）气道策略共识（D级强推）明确：首选用喉镜型号、抢救方案（如PlanD时环甲膜切开）PlanD预案（D级强推）若预估可能需颈前气道，优先考虑清醒插管或区域麻醉人体工学优化（D级强推）设备布局：视频喉镜、HFNO机、气道导引器置于触手可及处转运设备（D级强推）使用滑垫/气垫床减少搬运损伤体位辅助工具（C级强推）牛津HELLP枕实现≥30°斜坡位固定装置（D级强推）手术台配备加宽安全带（承重＞200kg）承重核查（D级强推）术前确认手术台/CT/MRI设备限重环甲膜标记（C级强推）超声定位环甲膜并体表标记（肥胖患者触诊失败率＞60%）2.3预充氧与面罩通气（7项推荐）斜坡体位（A级强推）≥30°头高位（较平卧位延长安全窒息时间2.3倍）及早开始（D级强推）入室后立即启动（目标EtO₂＞90%）困难通气预案（C级强推）预计困难时：双人手法、口咽通气道、直接备喉罩联合氧疗（A级强推）面罩+经鼻高流量氧（HFNO70L/min）延迟脱氧＞5minHFNO首选（D级强推）预充氧+窒息氧合全程使用（FiO₂=1.0）喉罩过渡（D级强推）面罩通气失败时，喉罩维持氧合后再插管预防肺不张（C级强推）PEEP≥10cmH₂O维持肺泡复张2.4气管插管（6项推荐）视频喉镜一线（A级强推）较直接喉镜提高首次插管成功率28%（Cochrane综述）超角度镜片（C级强推）经培训者优先选用（声门暴露改善率↑40%）肌松监测（B级强推）定量监测TOF=0（罗库溴铵按瘦体重1.2mg/kg）困难插管预案（B级强推）备管芯/探条（肥胖患者气管导管通过失败率↑15%）清醒插管指征（D级强推）非单纯肥胖，但合并困难预测因素时阈值降低手术台操作（D级强推）避免麻醉间诱导（减少管路脱开/体位改变）2.5声门上气道装置（SAD）（3项推荐）临时氧合桥梁（D级中推）仅用于插管间期维持氧合（非首选气道）首选二代SAD（B级强推）如i-gel/LMASupreme（密封压＞25cmH₂O）控制通气模式（D级中推）避免自主呼吸（降低肺不张风险）关键限制：BMI＞40kg/m²患者SAD转为插管风险↑4倍2.6气管拔管（5项推荐）计划性操作（D级强推）制定再插管预案（肥胖患者再插管率↑3倍）拔管前准备（C级强推）头高位+预充氧+肌松定量逆转（TOF比值＞0.9）HFNO/CPAP过渡（B级强推）高危患者直接拔管至HFNO（降低再插管率45%）再插管准备（D级强推）床旁备视频喉镜+困难气道车术后去向（D级强推）OSA患者需Level2监护（HDU床位提前预留）2.7机构与培训（5项推荐）人员资质（D级强推）定期肥胖管理模拟培训（每6个月1次）机构指南（D级强推）制定BMI＞40kg/m²专属管理流程肥胖专员（D级强推）每科室设1名肥胖协调员（设备/培训督导）设备保障（D级强推）配备：加宽转运床、HFNO机、加强型喉镜片住院医培训（D级强推）轮转期完成≥10例肥胖患者麻醉（导师督导）2.8特殊情况（快速顺序诱导）药物调整：罗库溴铵按瘦体重1.2mg/kg（避免按实际体重导致过量）监测限制：禁用定量肌松监测（延误给药）关键动作：诱导前开启负压吸引（随时可用）三、争议与局限性3.1未解决问题舒更葡糖剂量：按理想体重+40%vs实际体重（当前按前者）BMI分层证据不足：多数研究以BMI＞30定义肥胖，但BMI＞50人群数据稀缺HFNO最佳参数：流量/温度设置尚无肥胖专属标准3.2研究局限高质量RCT稀少（仅12%纳入研究为RCT）德尔菲法可能产生"群体思维"未涵盖儿科及病态肥胖（BMI＞60）四、临床实施要点总结体位核心：≥30°斜坡位贯穿诱导-插管-拔管全程技术首选：视频喉镜（超角度镜片）+HFNO预充氧安