心理治疗师转诊协议

心理治疗师转诊协议甲方（转诊治疗师）：[姓名]，身份证号：[号码]，执业资格证号：[号码]，联系电话：[电话]，执业地址：[地址]乙方（患者）：[姓名]，身份证号/出生日期：[号码/日期]，联系电话：[电话]，住址：[地址]（如患者为未成年人或限制行为能力人，需增加监护人信息）监护人姓名：[姓名]，身份证号：[号码]，与患者关系：[关系]，联系电话：[电话]，住址：[地址]丙方（受转诊治疗师/机构）：[名称]，负责人/联系人：[姓名]，联系电话：[电话]，执业地址/注册地址：[地址]鉴于甲方为乙方提供心理治疗服务，现因[具体转诊原因，例如：乙方病情需要更专业的治疗领域、甲方无法继续提供最适合的治疗方法、甲方个人原因等]，建议并安排乙方转至丙方继续接受心理治疗服务。甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，达成如下协议：第一条转诊原因及背景甲方确认，由于[再次简要说明转诊原因]，认为丙方在[提及丙方擅长领域]方面更具专业优势或能够为乙方提供更适宜的治疗服务。甲方在转诊前已向乙方充分说明情况，并解答了乙方的疑问。第二条受转诊方信息乙方确认已了解丙方的基本情况，包括但不限于其名称、主要服务范围、联系方式等，并同意转至丙方接受心理治疗服务。第三条转诊安排1.甲方同意将乙方的以下信息在遵守保密原则的前提下，以[书面报告/口头介绍/允许乙方携带部分既往记录]方式提供给丙方，作为乙方新治疗的参考（具体信息范围：[可在此处简述或另附说明，但核心信息需明确]）：a.乙方的基本信息；b.甲方与乙方建立治疗关系的起止时间及主要治疗过程概述；c.甲方对乙方当前主要问题、诊断（如初步）、治疗进展及应对建议的关键信息（甲方承诺不对乙方进行任何负面评价）；d.甲方认为对丙方开始治疗有益的其他必要信息。2.甲方不保证丙方一定会接受乙方，也不保证乙方在丙方的治疗效果。甲方仅在丙方同意接受乙方后，上述信息传递才生效。3.乙方同意通过以下方式联系丙方，并按照丙方的安排开始治疗服务：a.联系方式：[丙方提供的联系电话/地址等]；b.开始治疗：乙方应于[日期或约定时间]前主动联系丙方，或按照丙方提供的指引进行预约。第四条患者的权利与义务1.乙方享有知情权，有权了解转诊的具体原因、丙方的情况以及本协议的主要内容。2.乙方享有选择权，有权决定是否接受甲方的转诊建议，并有权选择自行寻找其他治疗师或机构。若乙方选择不接受转诊，本协议自动终止。3.若乙方接受转诊，乙方应积极配合丙方开展治疗，及时沟通相关信息，并遵守丙方的治疗安排。4.乙方应自行承担与丙方治疗相关的费用，包括但不限于咨询费、治疗费等。具体费用标准及支付方式，请乙方查阅丙方相关规定或直接咨询丙方。第五条原治疗师的职责与限制1.甲方在转诊过程中，应本着为乙方最佳利益着想的原则，提供必要且真实的背景信息。2.甲方不负责监督或参与乙方在丙方的治疗过程，亦不对乙方在丙方治疗期间的状态、效果或后续出现的任何问题承担直接治疗或法律责任（除非法律法规另有规定或本协议另有明确约定）。3.甲方有义务向乙方说明丙方的基本信息，并协助乙方了解如何与丙方联系。第六条保密协议与隐私保护1.甲乙丙三方确认，在本协议及相关治疗过程中涉及的所有个人信息和隐私内容，均受保密约束。2.各方承诺对在本协议签订及履行过程中获悉的对方或乙方的敏感信息严格保密，不得向任何无关第三方泄露，除非法律规定或获得信息主体本人明确同意。3.各方在处理乙方信息时，均须遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规及行业规范，确保乙方信息的安全与合规使用。第七条沟通与协调若乙方或丙方在转诊过渡期间就乙方既往治疗情况需要与甲方进行沟通，应事先征得乙方（或其监护人）的同意，并遵循必要的保密程序，沟通内容仅限于提供与乙方新治疗相关的、必要的背景信息。第八条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，甲乙丙三方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[选择一项：甲方所在地/乙方所在地/转诊治疗师机构所在地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条协议生效与终止1.本协议自乙方（或其监护人）签字或盖章之日起生效。2.本协议在以下情形下终止：a.乙方开始接受丙方的心理治疗服务；b.丙方明确拒绝接受乙方；c.甲乙双方协商一致终止；d.出现法律规定的其他终止情形。第十条其他本协议未尽事宜，可由甲乙丙三方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。本协议的任何修改均需三方书面同意。甲方（签字）：_____________日期：__________________乙方（签字/或监护人签字）：_____________日期：__________________（如患者为未成年人，需监护人签