亲友就医陪同协议书

亲友就医陪同协议书甲方（陪同方）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（就医方）：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：鉴于乙方就医需要，甲方愿意为乙方提供就医陪同服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下协议：一、服务内容及要求1.陪同就医甲方负责陪同乙方前往指定医院进行就诊，包括但不限于挂号、排队、协助检查、取药等整个就医过程。确保乙方在就医过程中得到必要的照顾和帮助，避免因就医流程繁琐或身体不便而产生不必要的困扰。2.信息沟通与传达甲方应及时向乙方传达医生的诊断意见、治疗方案、用药说明等重要信息，并确保乙方理解。同时，将乙方的病情变化、需求等情况反馈给医生，以便医生能够做出准确的判断和治疗决策。3.协助办理相关手续在乙方需要办理住院手续、出院手续、医保报销手续等各类就医相关手续时，甲方应协助乙方准备相关资料，按照医院要求办理各项手续，确保手续办理顺利。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权获得因履行本协议而产生的合理费用补偿，但应提前与乙方协商并明确费用标准。在乙方不配合就医流程或提出不合理要求，可能影响就医效果或导致甲方无法正常履行陪同义务时，有权要求乙方改正或终止陪同服务。2.义务按照本协议约定，认真履行陪同就医职责，提供专业、周到的服务，确保乙方就医过程顺利。对乙方的个人信息、病情等予以保密，不得向任何无关第三方泄露。如因甲方故意或重大过失导致乙方在就医过程中受到损害，应承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供陪同服务，如甲方未履行义务，有权追究其违约责任。在就医过程中，有权根据自身病情和需求，自主决定治疗方案和用药等事项。2.义务如实向甲方告知自身病情、病史、过敏史等重要信息，以便甲方更好地协助就医。积极配合甲方及医院的就医安排，遵守医院的各项规章制度，按时就诊、检查、治疗等。按照本协议约定，及时支付甲方因陪同就医而产生的合理费用。三、费用及支付方式1.费用标准经双方协商一致，甲方提供陪同就医服务的费用为人民币元/天（大写元整/天）。该费用包含甲方的劳务报酬、因陪同就医产生的交通费用等，但不包括乙方就医过程中的医疗费用、药品费用等。2.支付方式乙方应在就医结束后个工作日内，将陪同服务费用一次性支付给甲方。支付方式可选择银行转账，甲方银行账户信息如下：开户银行：银行账号：开户名：四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行陪同义务，如无故缺席陪同、未及时传达重要信息等，应退还乙方已支付的全部或部分费用，并按照未履行部分对应费用的%向乙方支付违约金。因甲方故意或重大过失导致乙方人身受到损害或财产损失的，甲方应承担全部赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、财产损失等。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付逾期违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已产生的陪同服务费用及相应违约金。若乙方故意隐瞒病情、病史等重要信息，导致甲方无法正常履行陪同义务或给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次就医结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）：签订日期：年月日