重症肌无力（Ⅲ型）护理查房2

重症肌无力护理查房主讲人:xxx目录content零一零二病例讨论病例介绍零三护理措施病例介绍一姓名:陈东生

性别:女科室:神经内科

职业:退休民族:汉年龄:六五岁入院时间:二零二五年八日婚姻:已婚病史陈述者:患者本人

可靠程度:可靠主诉:胸闷气急加重二天伴咳嗽.病例介绍基本情况患者二零二五年无明显诱因下出现右睑下垂,伴复视,晨轻暮重.一七年一至第十人民医院神经内科就诊,诊断:重症肌无力,急性重症型（III型）,重症肌无力危象,乙型肝炎小三阳.出院后患者强de松由六零mg/日减少至五五mg/日,溴吡斯de明片六零mgtidpo,逐渐开始进食困难,进食极少.前天开始出现胸闷,气促,有少量de咳嗽,无痰,并且进行性加重,不能平卧,呼吸费力明显,今晨来院急诊,为进一步治疗收入监护室.病程中否认肌肉酸痛.否认明显肌肉萎缩.患者自发病以来,胸闷气促,少量咳嗽,无痰,精神欠佳、胃纳差,进食极少,睡眠欠佳,体重无明显减轻,大小便如常.病例介绍病史患者二零零六年在肿瘤医院行右侧乳腺癌切除术,术后曾行放疗（具体不详）.否认高血压病、冠心病、脑中风、慢支、恶性肿瘤等慢性病史.传染病史:乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体:阳性.HBV-DMA:正常.一二五日气管切开术.病例介绍病史T:三六.五℃P:一二六次/分R:四零次/分BP:一四二/六六mmHg神清,气促,呼吸频率:四零次/分,有抬肩动作,面色苍白,呼之可应,对答切题,强迫坐位,眼睑无明显下垂.双肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音,心率一二六次/分,律齐,各瓣膜区未及明显杂音,腹软无压痛及反跳痛.四肢可抬离床面,肌力Ⅲ级,双侧病理征阴性.病例介绍体格检查新斯de明试验:可疑.肌电图:提示神经肌肉接头后膜病变,MG可考虑.胸部CT增强:一.左肺下叶背段小结节灶,请随访；二.肝右叶小囊肿病例介绍辅助检查实验室检查:血常规:白细胞:四二.六*一零^九/L,淋巴细胞比率:一七.三%,红细胞:二.一八*一零^一二/L,血红蛋白:六五g/L,血小板:一二一*一零^九/L,c-反应蛋白试验:一零零mg/l；生化:钙:二.一五mmol/L,葡萄糖:二三.三mmol/L↑.白蛋白:三二.二g/L↓血气:PH七.二七,氧分压:七.三kPa,CO二分压:二.零五kPa,碳酸氢根:一零.八/L,剩余碱:-一八.六mmol/L,氧饱和度:八五%；心梗三项均正常.降钙素原:零.六ng/ml,乳酸:一五.七mmol/L病例介绍辅助检查入院诊断:重症肌无力（Ⅲ型）肌无力危象肺部感染乙型肝炎小三阳继发性糖尿病病例介绍入院诊断格林-巴利综合征:根据病前有上呼吸道感染,起病急,进展迅速,伴或不伴脑神经麻痹,脑脊液中细胞与蛋白分离等特点可与重症肌无力鉴别；周期性麻痹:临床见反复发作de肢体弛缓性瘫痪或无力为特征,发作时大都伴有血清钾含量de变化,以低血钾型最多见,可伴有心电图de异常改变,肌电图（EMG）示动作电位间期增宽,波幅降低,抗胆碱酯酶药物无效,发作间期一切正常.可资鉴别.肢带型肌营养不良:为单基因遗传性疾病,多见青少年起病,缓慢进行性对称性de肢带肌无力及萎缩,多见腓肠肌假性肥大、翼状肩胛等.可资鉴别.病例介绍鉴别诊断急诊监护室护理常规,予气管插管接呼吸机辅助通气,留置胃管等.完善检查.告病危.请重症会诊.抗感染、化痰、营养心肌、增强心肌收缩力等对症治疗.耳穴压丸宣肺化痰；手指点穴化痰,宁心.灸法:健脾化痰.健康教育医嘱.病例介绍诊疗计划病例讨论二重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起de自身免疫性疾病,临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳,活动后症状加重,经休息后症状减轻.女性患病率大于男性,约三:二,各年龄段均有发病.病例讨论疾病介绍重症肌无力危象是指肌无力症状突然加重,出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹,而危及生命者.病例讨论疾病介绍重症肌无力（Ⅲ型）:发病原因分两大类,一类是先天遗传性,极少见,与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病,最常见.发病原因尚不明确,普遍认为与感染、药物、环境因素有关.病例讨论病因讨论重症肌无力危象通常分三种类型:肌无力危象大多是由于疾病本身de发展所致.也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发.胆碱能危象见于长期服用较大剂量de“溴吡斯de明”de患者,或一时服用过多,发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹泻、口腔分泌物增多、肌束震颤以及焦虑等精神症状.反拗危象“溴吡斯de明”de剂量未变,但突然对该药失效而出现了严重de呼吸困难.也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致.病例讨论病因讨论该患者起病症见眼睑下垂,较快出现吞咽困难,呼吸困难,病程短,但病情进展迅速,仅余即出现呼吸困难,此次短时间内出现两次肌无力危险,且上次抢救距离时间短暂,血气分析提示呼吸衰竭,重症肌无力危象诊断成立.病例讨论病因讨论肝损伤:患者既往有传染病史:乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体:阳性.病毒性肝炎肝损伤会造成血液中de谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高；其次会导致总胆汁酸含量升高,损伤肝细胞；再次,会引起肝脏凝血功能下降,使患者出现牙龈出血,鼻出血等症状.常会出现头晕头痛,恶心呕吐,腹痛腹泻,低热乏力等症状.乙肝病毒病例讨论病因讨论抗感染（美罗培南针联合磷霉素针）化痰（氨溴索针）营养心肌（FDP)增强心肌收缩力（环磷酰胺葡胺）补充能量及营养（氨基酸针）活血化瘀（丹参酮针）益气固脱（参附针）护胃（奥美拉唑针）抗焦虑（氟哌塞顿美利曲辛片）治疗骨质疏松（阿法骨化醇片）控制血糖（二甲双胍片）利尿消肿（呋塞米针）予气管插管接呼吸机辅助通气,予吡斯de明片剂量六零mgtidpo,甲强龙针一二零mg静滴,治疗重症肌无力.病例讨论解决方案护理措施三绝对卧床休息,抬高床头.

维持呼吸,观察呼吸型态,遵医嘱给氧和呼吸兴奋剂,气管切开,呼吸机辅助呼吸.

吸痰前为病人翻身,拍背,定时雾化吸人.

保持静脉通畅,采取不同措施解除危象.

准备纸、笔、提示板等交流工具,了解病人需要护理措施积极控制肺部感染.

大剂量皮质类固醇冲击疗法.

有条件者可给予免疫球蛋白或血浆置换.

加强鼻饲和气管切开de护理:无菌操作,保持呼吸道湿化,严防窒息和呼吸机故障.经鼻插管经鼻插管比经口插管病人耐受鼻插管比较容易,比经口插管有更多de舒适感,所需要de镇静和镇痛药物比较少,也利于恢复,脱机拔管也比较容易.而且还有可能经口进食,这是口插所不可能达到de.护理措施检查病人鼻腔情况,如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕.协助病人取平卧位,肩下垫一小枕,头向后仰,使口、咽、气管在一条直线上.从通气良好de一侧鼻腔插入,经后鼻腔接近喉部时,术者在推进导管de同时,用耳倾听通气声响,根据声音大小,来调整病人头de位置和导管de位置,调至气流声最大时,将导管插入.向导管内吹入空气,用听诊器检查导管de位置及是否插入气管内.用胶布固定导管,连接呼吸机.护理措施具体操作正确、牢靠固定气管插管,每日检查,并及时更换固定胶布或固定带检查气管插管深度,插管远端应距隆突三~四cm,过浅易脱出.烦躁或意识不清者,用约束带将患者手臂固定,防止患者拔管.呼吸机管道不宜固定过牢,应具有一定de活动范围,以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出.护理措施注意事项操作吸痰是借助机械装置de负压来清除呼吸道分泌物,改善气体交换；并可留取痰标本进行实验室检查.完整de吸痰应包括吸除人工气道及鼻腔和口腔内de分泌物.护理措施吸痰注意事项患者由于使用抗胆碱酯酶药物,口腔分泌物比较多,而且由于气管插管、气管切开及吞咽肌无力等因素,使口腔分泌物溢出,容易导致皮肤潮红湿疹等.严格执行无菌操作,吸痰前洗手戴口罩,吸痰前向患者解释吸痰de注意事项；吸引前吸入纯氧,待病人氧饱合升至九五%以上,心率,呼吸,血压平稳方可吸痰.吸痰动作要轻柔,迅速,每次吸痰时不超过一五秒.吸痰过程中应严密观察病人de血氧饱合度,心率,呼吸,血压de变化.吸痰完毕应观察病人de反应,生命体征是否平稳.详细做好护理记录,描写痰液de颜色,性质和量.护理措施吸痰困难de处理护理品管圈主题汇报姓名哇哇哇专科小组护理品管圈您de圈徽框架完整柏拉图/鱼骨图/冰山图/时间流程图等零一关于健康圈零二主题选定零三活动计划拟定零四现状把握零五目标设定零六解析零七对策拟定零八对策实施与检讨零九效果确认一零标准化一一检讨与改进您de圈徽关于健康圈零一

关于健康圈—（圈名自定）圈

名:健康圈成立期:八日成员人数:八人平均年龄:二九.五岁圈

长:呼啦圈辅导员:xxxx所属单位:xxx省肿瘤医院内一科单位分机:xxxxxxx圈员:xxxxxxxxxxxx活动期间:—主要工作:针对抗肿瘤药物操作中存在de不现象,利用品管圈解决问题.序号圈员姓名职称圈内职务年龄资历学历圈内工作一xxx血液净化科护师三零五年本科组织、策划、分工、培训、追踪二xxx血液净化科主管护师三五一六年本科协调、指导、督查、评价三xxx血液净化科副主任护师四零二一年大专培训、活动措施落实、数据收集四xxx血液净化科主管护师三七一三年本科数据收集、相片采集五xxx血液净化科主管护师三一八年本科活动措施落实、制作幻灯片六xxx血液净化科主管护师三五一六年本科活动措施落实、数据分析、记录七xxx血液净化科护师二七本科活动措施落实、数据收集关于健康圈—圈名意义添加会议内容图片,讨论确认出圈辉添加会议内容图片,讨论确认出圈辉关于健康圈——圈名意义健康圈意指我们所有圈员de一种美好愿望,希望人人都能健康,更希望通过我们de努力,让更多de人变得越来越健康.带着帽子de小天使:代表着我们de护理人员手中挥动de魔法棒洒落de小星星:代表我们de愿望,希望患者能健健康康外围蓝色de圈圈:代表着这次活动品管圈将持续勇进,且努力不懈.主题选定零二主题选定—选题过程主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定轮转护士de带教三零三二三二三六一三零二

病区环境三二三二二八三六一二八三

冰箱药品管理二八二八二四二四一零四五

穿刺工具选择二二二四三四二八一零八四

提高抗肿瘤药物操作de规范性四零三六三八三六一五零一★提高治疗室物品放置规范率二四二四一八三零九六六

分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策一次重要次迫切零～五零%次相关三重

要迫

切五一～七五%相

关五极重要极迫切七六～一零零%极相关评价说明主题选定—关于主题活动主题:提高抗肿瘤药物操作de规范性名词解释抗肿瘤药物de操作包括:配制流程、给药方式及操作流程药物、外渗de应急、预案化疗废弃物de处理.计算公式×低血压发生de次数总调查次数一零零%血透过程中患者低血压de发生率[一]楼青青,杨丽黎,邵爱仙.行为改变与糖尿病[J].中华护理杂志,二零零五,四零(一二):九三五-九三六.[二]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南二零一一版（节选）[J].中华全科医师杂志,二零一二,一一（五）:三一九-三二一.主题选定—选题理由对同仁而言保护了自身de健康,提高护理质量,减少护理不良事件de发生.对患者而言病人用药安全得到了保证,减少患者因化疗药物外渗而导致de费用增加、住院时间延长.对医院而言避免了不必要de医患纠纷,提高了医院de形象.对患者而言病人用药安全得到了保证,减少患者因化疗药物外渗而导致de费用增加、住院时间延长.抗肿瘤药物能抑制恶性肿瘤细胞生长；化疗是目前治疗肿瘤患者de主要手段之一,但在化疗药物操作de过程中,可能会出现药物暴露或外渗现象,这不仅对患者造成危害,而且也对经常接触de医务人员存在影响.活动计划拟定零三活动计划拟定

月份

周期活动项目

负责人一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周

选出圈名及圈徽

xxx

主题确定

xxx

活动计划拟定

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现状把握

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目标设定

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原因解析

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制定对策

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对策实施

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效果确认

xxx

标准化

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检讨及改进

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资料整理及发表

xxx现状把握零四现状把握对象:抗肿瘤药物操作数九九例时间:一日—二四日方法:数据收集缺陷项目缺陷例数累计百分比（%）化疗防护设施不齐全四六四六.四六静脉给药流程不合理三二七八.七九抗肿瘤药物处置不合理九八七.八八护理人员防护意识不强六九三.九四接收抗肿瘤药物不合理五九八.九九抗肿瘤药物暴露处置不合理一一零零.零零合计九九

现状把握制表目de:现状把握制表时间:.五.一制表人:xxx改善前柏拉图目标设定零五目标设定目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈员能力）设定降低因抗肿瘤废弃物处置不合理而发生缺陷de目标值目标值=四六-（四六×四六.四六%×九零.零%）=二六目标零一目标设定设定降低因静脉给药流程不合理而发生缺陷de目标值目标值=三二-（三二×七八.七九%×九零%）=九目标零二解析零六解析—鱼骨图为什么抗肿瘤药物操作会不规范化疗废弃物专用垃圾桶少无专用化疗操作箱专用容器缺乏标识不清无静脉给药流程规程不够细化与静配室接药流程缺乏化疗药物外渗应急预案未更新抗肿瘤药物暴露应急预案不够责任心不强防护意识不强防护意识不强化疗知识防护信息更新慢防护知识缺乏与外院缺少学习交流人员配置不合理人力不足未按操作规程无充足de放置空间化疗废弃物无专门放置点空间狭小无专用放置容器护士设备环境操作流程解析—冰山图解决问题点治标问题点过渡问题治本问题点宣传不到位未严格控制滴速度宣传不到位未严格控制滴速度宣传不到位未严格控制滴速度未严格控制滴速度对策拟定零七对策拟定WhatWhyHowWho决策判定WhenWhere主题重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分

提高抗肿瘤药物操作de规范性

设备欠缺改进化疗废弃物专用垃圾桶

xx

三八

二六

二四

八八

是

内一科配备专用静脉推注箱

xx

三六

三八

二六

一零零

是

内一科配备化疗外溅箱

xxx

三二

二四

二二

七八

是

内一科

防护意识淡薄进行专业de培训

xxx

四零

三八

三二

一一零

是

内一科制定防护措施

xxx

三六

三三

三零

九九

是

内一科更新防护知识

xxx

二四

二二

二六

七二

是

内一科

操作规程少制定抗肿瘤药物暴露de应急预案

xxxx

三四

二六

二八

八八

是

内一科制定静脉给药方式流程及方法

xxx

二四

三八

二六

八八

是

内一科对策实施及检讨零八对策一对策名称配备抗肿瘤药物操作必须设备.主要因专用设备不完善

改善前:一.抗肿瘤废弃物与感染性垃圾混在一个垃圾桶内,没有分开放置.二.护士进行抗肿瘤药物操作时,端着治疗盘去,防护不到位存在药物暴露在空气中de隐患.

对策实施:一.配备化疗废弃物专用垃圾桶,并保证其密封性,贴上醒目标志.二.配备专用静脉给药箱,并备齐防护材料,保证操作de安全性.三.由专人定时检查.

对策处置:改进后效果良好.

对策效果确认:每天定时检查化疗废弃物处置情况,是否符合标准.查看护士进行操作de规范性.

对策实施与检讨（一）PDAC对策实施与检讨（二）对策二对策名称建立流程和应急预案主要因风险意识差,管理不完善.

改善前:一.科室无统一de操作流程,每个护士进行处理de方法不一样.

对策实施:建立抗肿瘤药物操作流程图.制定抗肿瘤药物暴露de应急预案.

对策处置:改进后效果良好.

对策效果确认:每位护士都能执行操作流程和相应de应急预案.

PDAC对策实施与检讨（三）对策三对策名称加强对护士de培训,增强责任心.主要因护士防护意识淡薄

改善前:一.轮转护士及新进人员经验不足.

二.护士防护意识淡薄,对化疗废弃物危害性认识不够.

对策实施:一.由科室de肿瘤专科护士培训轮转护士及新进人员抗肿瘤药物de所有操作.二.科室组织业务学习,对化疗药物暴露de危害,外溅de处理进行学习.三.进行考核

对策处置:

改进后效果良好.

对策效果确认:培训按时完成.护士能说出化疗药物暴露在空气中de危害,外溅处理流程符合标准.

PDAC对策实施与检讨（一）效果确认零九效果确认—有形成果一、改善后数据项目改善前改善后备注调查日期

资料来源资料收集统计汇总

调查总例数三零八例三一二例

数据化疗防护设施不齐全九例静脉给药流程不合理三二例抗肿瘤废弃物处置部合理四六例护理人员防护意识不强六例接受抗肿瘤药物不合理五例抗肿瘤药物暴露处置不合理一例

化疗防护设施不齐全九例静脉给药流程不合理五例抗肿瘤废弃物处置部合理零例护理人员防护意识不强一例接收抗肿瘤药物不合理零例抗肿瘤药物暴露处置不合理零例

合计九九例一四例

调查时间:一日——三零日制表目de:现状把握制表时间:.五.一制表人:xxx效果确认—有形成果一、改善后数据——柏拉图效果确认—有形成果二、化疗给药流程审核五．药师对其中de配伍禁忌、不合理de用药进行反馈,确认相容性,修改医嘱,安排配置计划,打印出配置标签.配置六．护士进行调配作业,每一步骤均双重确认七.护士在进入配置间前应洗手,换上防护用品.八在生物安全柜内操作.九．严格执行无菌技术操作原则,以防药液污染而给护士造成不良后果；处方一．医生确认诊断二．医生评估病情及检验数值,确认后进行开立医嘱或选用合适化疗方案.三．护士核对化疗药物记录单与电脑医嘱de病人姓名、药物、剂量、剂型,途径、频次.四．护士通过医院信息平台将医嘱传递给静脉药物配置中心效果确认—有形成果二、化疗给药流程传送一零.配置好了de化疗药品应单独密闭由专人传送.一一.护士根据医嘱点收及确认化学药物,并签字.一二.放入病房专用de密闭箱中存放给药一三.护士向病人解释药物作用,副作用.一四由两人核对病人、药物标签及化疗药物记录单资料相符,并确认输注速率正确一五护士确认输注过程无误,预防化疗药物外渗,如有外渗情形,依外渗作业流程规范处理效果确认—有形成果二、目标达标率目标达成率=

︱改进前-改进后︱︱目标值-改进前︱×一零零%=︱三二-五︱︱九-三二︱×一零零%=一一七.三九%进步率=

︱改进前-改进后︱︱目标值-改进前︱×一零零%=︱五-三二︱三二×一零零%=八四.三八%目标二—静脉给药流程不合