输血前后护理查房

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添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02输血是临床急救与治疗的重要手段，尤其在大失血、贫血、凝血功能障碍等疾病的救治中，及时、安全的输血往往能为患者争取关键的生存时间。但输血并非“绝对安全”——从血液采集、储存到输注的每一个环节，都可能因操作不当或个体差异引发不良反应，严重时甚至危及生命。因此，规范输血前后的护理流程，通过护理查房梳理关键环节、排查风险隐患、提升团队协作能力，是保障患者安全的重要举措。作为临床护理工作者，我们深知“细节决定成败”：一袋血液从血库领出到输入患者体内，需要完成双人核对、静脉通路评估、滴速调控、反应监测等十余项操作；而患者从焦虑不安到逐渐安心，也需要护士用专业的解释和温暖的陪伴建立信任。本次护理查房以一例消化道大出血患者的输血护理为切入点，围绕“输血前准备-输血中观察-输血后监测”全流程展开讨论，旨在通过病例复盘总结经验，为临床输血护理提供可参考的实践模板。前言病例介绍章节副标题03病例介绍患者张某，女性，58岁，因“反复呕血伴黑便3天”急诊入院。3天前无明显诱因出现呕血，为暗红色血液，量约300ml，随后解柏油样便2次，每次约200g，伴头晕、乏力、心慌，无腹痛、发热。既往有“胃溃疡”病史5年，未规律治疗。入院时查体：体温36.5℃，脉搏118次/分（细速），呼吸22次/分，血压85/50mmHg（平卧位）；神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，甲床及口唇发绀；腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛；肠鸣音活跃（8次/分）。实验室检查：血红蛋白（Hb）52g/L（正常参考值110-150g/L），红细胞压积（Hct）18%，血小板（PLT）150×10⁹/L，凝血功能（PT、APTT）正常；血型B型，Rh（D）阳性；肝肾功能、电解质未见明显异常（血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L）。病例介绍入院诊断：上消化道大出血（胃溃疡并出血）、失血性休克（代偿期）。治疗方案：急诊予禁食、抑酸（奥美拉唑静脉滴注）、止血（生长抑素泵入）、补充血容量（先快速输注平衡盐溶液1000ml，后输注浓缩红细胞2U+新鲜冰冻血浆200ml）。目前患者已完成第一袋浓缩红细胞（200ml）输注，生命体征较前平稳（血压95/60mmHg，心率98次/分），未诉明显不适，仍需继续观察后续输血反应及病情变化。护理评估章节副标题041.循环系统：患者入院时血压低、心率快、四肢湿冷，提示有效循环血容量严重不足；输血后血压回升、心率下降，说明血容量补充有效，但仍需警惕再次出血或输血相关循环超负荷（尤其老年患者心功能储备差）。A2.血液系统：Hb仅52g/L（重度贫血），输血是纠正缺氧最直接的手段；血型B型Rh阳性，需确保输注同型血；无输血史及药物过敏史（但需警惕首次输血也可能发生过敏反应）。B3.静脉通路：入院时已建立右侧肘正中静脉留置针（20G），回血通畅，局部无红肿渗液，符合快速输血要求（大孔径静脉可减少输血阻力，避免血液成分破坏）。C生理评估心理评估患者因呕血、黑便产生强烈恐惧，反复询问“输血安全吗？”“会不会感染疾病？”，表现为频繁深呼吸、双手握拳，家属也因担心预后而情绪紧张。这提示患者及家属对输血的必要性、风险认知不足，存在明显焦虑情绪。患者子女均在场，表示“全力配合治疗”，但对输血流程、注意事项了解有限；家庭经济状况一般（自费），可能对输血费用存在隐忧（需在健康教育中适度解释医保政策）。社会支持评估再出血风险：胃溃疡未愈合，呕血、黑便症状未完全控制，输血后血压回升可能增加出血点压力；输血反应风险：包括发热反应（最常见）、过敏反应（患者有胃溃疡病史，胃黏膜屏障受损可能增加致敏物质吸收）、溶血反应（虽已交叉配血，但操作失误仍可能发生）；其他：老年患者心功能代偿能力弱，快速输血可能诱发急性左心衰。潜在风险评估护理诊断章节副标题05护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，列出以下主要护理问题：01依据：呕血、黑便史，Hb降低，血压低、心率快、四肢湿冷等低血容量表现。在右侧编辑区输入内容2.组织灌注无效（外周）与有效循环血容量减少、贫血导致组织缺氧有关依据：甲床及口唇发绀，四肢湿冷，Hb52g/L（携氧能力显著下降）。02体液不足与上消化道大出血导致血容量丢失有关01在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问输血安全性，表现出紧张、恐惧情绪。02依据：输血为侵入性操作，患者Hb低导致组织供氧不足，细胞免疫功能可能受抑制。4.有感染的风险与输血操作可能引入外源性病原体（虽概率极低）、患者免疫力因贫血下降有关03依据：输血是异体物质输入，个体差异可能引发免疫反应；患者年龄大、心功能储备差，快速输血可能增加心脏负荷。5.潜在并发症：输血反应（发热、过敏、溶血等）、循环超负荷焦虑与突发大出血、对输血风险认知不足有关护理目标与措施章节副标题06（一）体液不足——目标：4小时内患者血容量基本恢复，生命体征稳定（血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分）措施：1.快速补液与输血协同：先输注平衡盐溶液（晶胶比2:1）补充晶体渗透压，再输注浓缩红细胞（提升携氧能力）和血浆（补充凝血因子及胶体渗透压），注意晶胶体交替输注避免肺水肿。2.输血速度调控：初始15分钟内输注速度宜慢（20-30滴/分），观察无反应后根据血压调整（患者目前血压95/60mmHg，可调整为40-60滴/分）；若再次出现血压下降（如＜90/60mmHg），需加快输注（但不超过100滴/分）并通知医生。3.出入量监测：每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h），留置导尿管（患者已留置），观察尿液颜色（若出现浓茶色需警惕溶血）；同时记录呕血、黑便量（用专用容器收集，准确测量）。护理目标与措施（二）组织灌注无效——目标：2小时内患者四肢转暖，甲床、口唇颜色转红润措施：1.体位管理：取平卧位，抬高下肢15-30（促进静脉回流），避免头低脚高位（可能加重呼吸困难）；保持环境温度22-24℃，加盖棉被（避免使用热水袋，防止外周血管扩张加重组织缺氧）。2.氧疗支持：持续低流量吸氧（2-3L/min），维持血氧饱和度≥95%；监测动脉血气分析（重点关注乳酸水平，反映组织缺氧程度）。3.输血效果评价：输注1U红细胞后，Hb预计上升约10g/L（患者输注2U后Hb应达72g/L左右），需复查血常规（输血后4小时）评估是否达标，未达标需考虑继续输血或排查活动性出血。护理目标与措施护理目标与措施（三）焦虑——目标：30分钟内患者焦虑情绪缓解（SAS评分下降≥10分）措施：1.共情沟通：主动握住患者的手说：“张阿姨，我知道您现在心里特别慌，呕血确实让人害怕，但我们已经给您用了最好的止血药，输血能很快让您有力气。有什么不舒服您随时告诉我，我一直守在旁边。”2.信息透明：用通俗语言解释输血必要性：“您现在贫血很严重，就像身体里的‘运输队’（红细胞）太少，没法给各个器官送氧气，输血就是给您补充‘运输队’。我们用的血都是经过严格检测的，您放心。”3.家属参与：指导家属握住患者的手轻声安慰，告知“现在最需要的是您的鼓励，别在她面前说担心的话”，必要时留一位家属陪伴（减少陌生环境带来的不安）。护理目标与措施（四）有感染的风险——目标：住院期间无发热、白细胞升高等感染迹象措施：1.输血操作无菌：输血前用碘伏消毒穿刺点（直径≥5cm），待干后连接输血器；输血器每4小时更换（或每输完一袋血更换），避免血液残留滋生细菌。2.血液保存规范：从血库领血后30分钟内开始输注（常温下血液易变质），未输注完的血液不可放回血库（需与血库确认处理方式）；输注过程中避免震荡血袋（防止红细胞破坏）。3.口腔护理：患者禁食期间，每日用生理盐水棉球清洁口腔2次（预防口腔细菌移位），观察口腔黏膜有无破损（贫血患者黏膜脆弱易感染）。（五）潜在并发症——目标：输血期间及输血后24小时内未发生严重输血反应或循环超负护理目标与措施荷措施：1.输血前双人核对：护士A核对患者姓名、床号、住院号、血型、血袋号、血液种类（浓缩红细胞）、剂量（2U）、有效期；护士B核对交叉配血试验结果（相合）、血袋外观（无破损、无凝块、无溶血）、标签信息（与病历一致），双方确认无误后签字。2.输血中全程监测：-初始15分钟：每5分钟观察1次（重点：面色、呼吸、主诉），询问“有没有觉得发冷、发痒？胸口闷不闷？”；-15分钟后：每30分钟监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），记录输血滴速；-若患者诉“腰背酸痛”“小便颜色变深”，立即停止输血，更换生理盐水维持通路，报告医生并保留血袋送检。3.循环超负荷预防：老年患者输血总量控制（本次计划输注红细胞2U+血浆200ml，总量约400ml），输注时间≥2小时（避免短时间内大量液体入血）；若出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，立即减慢滴速（或停止输血），高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱予利尿剂（如呋塞米20mg静推）。并发症的观察及护理章节副标题07输血并发症可分为早期反应（输血中或输血后24小时内）和迟发反应（数天至数月后），本次查房重点关注早期常见并发症：并发症的观察及护理发热反应（最常见，发生率2-10%）表现：输血开始后15分钟至2小时内出现畏寒、寒战（体温骤升≥1℃），伴头痛、恶心，一般无血压下降。护理：立即减慢输血速度（或暂停），保暖（加盖棉被），监测体温（每15分钟1次）；遵医嘱予异丙嗪25mg肌注（抗过敏）或对乙酰氨基酚0.5g口服（退热）；若体温持续＞39℃或伴其他症状，需排除感染性发热（如血袋污染），保留血袋及输血器送检。过敏反应（发生率1-3%）表现：轻度（皮肤瘙痒、荨麻疹）；中度（血管性水肿、喉头水肿、呼吸困难）；重度（过敏性休克，血压下降、意识模糊）。护理：轻度反应：减慢输血速度，予氯雷他定10mg口服，观察15分钟无进展可继续输血；中度反应：立即停止输血，更换生理盐水通路，予地塞米松5mg静推，面罩吸氧（4-6L/min），准备气管插管；重度反应：启动急救流程（肾上腺素0.5mg皮下注射，补液扩容，心电监护）。溶血反应（最严重，发生率约1/10万）表现：输入少量血液（10-20ml）后即出现腰背剧痛、酱油色尿（血红蛋白尿）、寒战高热，严重者出现DIC（皮肤瘀斑、伤口渗血）、急性肾衰（少尿、无尿）。护理：立即停止输血（保留静脉通路），报告医生；抽取患者血样（抗凝血和非抗凝血各1管）送检验科复查血型及交叉配血；留取尿样查血红蛋白；遵医嘱予5%碳酸氢钠250ml静滴（碱化尿液，防止肾小管堵塞）；监测尿量（必要时予呋塞米利尿），若尿量＜17ml/h需警惕肾衰，及时联系肾内科会诊。表现：输血中或输血后出现呼吸急促、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及湿啰音，心率增快（＞120次/分）。护理：立即停止输血，取半坐卧位（减少回心血量），高流量吸氧（湿化瓶内加20-30%酒精，降低肺泡表面张力）；遵医嘱予毛花苷丙0.4mg静推（增强心肌收缩力）、呋塞米20mg静推（利尿）；必要时行四肢轮流结扎（每15分钟放松1侧，减少静脉回流）。关键提醒：所有输血反应处理时，都需保留血袋、输血器及患者血样，以便后续实验室检测明确原因；同时做好患者及家属的解释工作（如“我们暂停输血是为了更安全地观察，您先别着急”），避免引发医患矛盾。循环超负荷（多见于心功能不全者）健康教育章节副标题08健康教育输血护理不仅是操作层面的规范，更需要患者及家属的主动配合。针对本例患者，健康教育需分阶段进行：“张阿姨，您现在需要输血是因为贫血太严重，药物暂时补不上来，输血能快速让您有力气、不头晕。血库的血都是经过严格检测的，您放心，但输血过程中可能会有一些小反应（比如发冷、发痒），您要是觉得哪里不舒服，一定要马上告诉我们，我们处理得越快，您越安全。”指导家属：“输血时请别随意调整输液器上的滚轮（控制滴速），速度太快可能让阿姨心脏负担重；她要是想翻身，您帮忙扶着留置针的手，别让针滑出来。”输血前教育（重点：消除顾虑，明确配合要点）“现在输血已经开始10分钟了，您感觉怎么样？有没有哪里发痒、胸闷？如果觉得冷，我们可以给您加一床被子，但别用暖水袋（怕烫到）。”“您看，这个心电监护仪在监测您的心跳和血压，我们也会每半小时来看您一次，有任何不舒服，按床头的呼叫铃，我们5分钟内到。”输血中教育（重点：观察自身反应，及时反馈）010203“输血已经结束了，您现在Hb应该能升到70g/L左右，头晕、乏力会慢慢减轻，但还没完全好，接下来24小时内您还是要卧床休息，别突然坐起来（防止体位性低血压）。”“您的胃溃疡还没好，等出血止住后，我们会指导您从温凉的流质饮食开始（比如米汤、藕粉），慢慢过渡到软食，一定不能吃硬的、烫的、辣的东西，避免再次出血。”“输血后可能会有轻微的低热（不超过38℃），是身体对异体血液的正常反应，多喝温水，1-2天就会退；如果体温超过38.5℃或者身上起疹子，要马上告诉我们。”输血后教育（重点：巩固疗效，预防再出血）“回家后要规律吃胃药（奥美拉唑），不能自己停药，吃完药记得来复查胃镜，看看溃疡有没有愈合。”01“如果再次出现呕血、黑便（哪怕量很少），要立刻平躺，别吃东西喝水，马上打120，