急性肾功能衰竭个案护理

急性肾功能衰竭个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，52岁，已婚，农民，于202X年X月X日因“少尿3天，恶心呕吐伴全身乏力1天”急诊入院。入院时神志清楚，精神萎靡，自述近3天每日尿量约200-300ml，呈深黄色，1天前无明显诱因出现恶心，进食后呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约150ml/次，伴头晕、乏力，无法正常下地活动。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日）控制血糖，近半年未规律监测血糖；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟20年（约10支/日），饮酒15年（约2两白酒/日）。（二）病史评估现病史：患者入院前1周因“受凉”出现咳嗽、咽痛，自测体温38.1℃，自行在当地诊所购买“复方对乙酰氨基酚片”（每次2片，每日3次）口服3天，体温降至正常，但服药第2天开始出现尿量减少（由平日1500-1800ml/日降至800ml/日），未予重视；入院前3天尿量进一步减少至300ml/日以下，伴尿色加深，同时出现食欲下降；入院前1天出现恶心呕吐、全身乏力，家属发现其面色苍白，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%；血生化：血肌酐892μmol/L，尿素氮29.6mmol/L，血钾6.9mmol/L，血糖15.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿比重1.010，尿沉渣可见颗粒管型；急诊以“急性肾功能衰竭、高钾血症、2型糖尿病”收入肾内科。既往史：2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍，近1年因农活繁忙未规律复诊，未调整用药；无肾脏疾病家族史，无长期服用肾毒性药物史（此次为首次服用复方对乙酰氨基酚）。（三）身体评估生命体征：体温37.8℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压172/98mmHg，体重65kg（家属自述患者近1周体重增加约3kg）。全身评估：神志清楚，精神差，面色苍白，眼睑轻度水肿；口唇干燥，口腔黏膜无溃疡；颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；双下肢中度凹陷性水肿（踝部以下明显，按压后凹陷恢复时间约5秒），四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；肾区叩痛（+）（双侧肋脊角处轻叩时患者诉隐痛）。（四）辅助检查实验室检查：（1）肾功能：入院当日血肌酐892μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮29.6mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸580μmol/L（正常参考值155-428μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）5.2ml/（min・1.73m²）（正常参考值≥90ml/（min・1.73m²））；入院第3天复查血肌酐925μmol/L，尿素氮31.2mmol/L（提示肾功能持续恶化）。（2）电解质：入院当日血钾6.9mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙1.9mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L），血磷2.3mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L）；入院第2天经降钾治疗后血钾降至5.3mmol/L。（3）血糖与糖化血红蛋白：入院当日空腹血糖15.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖22.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%（正常参考值4.0-6.5%），提示近3个月血糖控制极差。（4）血常规：白细胞11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（正常参考值50-70%），红细胞3.2×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白95g/L（正常参考值130-175g/L），提示轻度贫血、感染倾向。（5）尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿比重1.010（正常参考值1.015-1.025），尿沉渣镜检可见颗粒管型（2-3个/HP），尿糖（+++），尿酮体（-）。影像学检查：（1）肾脏超声：双肾大小正常（左肾10.5cm×5.2cm，右肾10.3cm×5.0cm），肾实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张，未见结石及占位性病变，提示急性肾损伤改变。（2）胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，未见胸腔积液，排除肺部感染及心衰所致肺水肿。心电图：入院时心电图示窦性心律，T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显），QT间期缩短，提示高钾血症心肌损害；入院第2天复查心电图，T波高尖消失，QT间期恢复正常。二、护理问题与诊断根据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：体液过多与肾小球滤过率急剧下降导致水钠潴留有关；证据：患者双下肢中度凹陷性水肿，近1周体重增加3kg，血压172/98mmHg，24小时尿量<400ml（少尿），血钠130mmol/L（低钠血症，提示水潴留）。有受伤的风险（心律失常、心脏骤停）与高钾血症导致心肌兴奋性异常有关；证据：入院时血钾6.9mmol/L，心电图示T波高尖、QT间期缩短，存在高钾血症心肌毒性风险。营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、食欲下降、肾功能衰竭导致蛋白质代谢紊乱及糖尿病高代谢状态有关；证据：患者近3天进食量减少（每日约200g主食），呕吐2次/日，血红蛋白95g/L（轻度贫血），血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）。焦虑与病情危重（突发肾功能衰竭、需透析治疗）、担心预后及医疗费用有关；证据：患者入院后反复询问“是不是要透析”“能不能治好”，夜间入睡困难，家属表现出紧张情绪，频繁向医护人员追问病情。知识缺乏：与对急性肾功能衰竭的诱因、治疗方案（如透析、饮食控制）及自我护理方法认知不足有关；证据：患者自行服用肾毒性药物（复方对乙酰氨基酚），未规律监测血糖，不清楚高钾食物种类，对透析治疗存在恐惧（认为“透析就治不好了”）。潜在并发症：感染（如肺部感染、尿路感染）、心力衰竭、代谢性酸中毒；证据：患者白细胞及中性粒细胞比例升高（提示感染倾向），肾功能衰竭导致代谢废物蓄积，水钠潴留可能加重心脏负荷。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗方案（急诊降钾、控制血糖、后续血液透析），制定以下护理计划与目标：（一）体液过多护理目标短期目标（入院72小时内）：24小时尿量恢复至400ml以上，双下肢水肿减轻（由中度转为轻度），体重下降1-2kg，血压控制在140/90mmHg以下，血钠恢复至135mmol/L以上。长期目标（住院2周内）：24小时尿量稳定在1000ml以上，水肿完全消退，体重恢复至发病前水平（62kg左右），血压维持在130/80mmHg以下，肾功能逐步改善（血肌酐、尿素氮下降）。（二）有受伤风险护理目标短期目标（入院24小时内）：血钾降至5.5mmol/L以下，心电图T波高尖、QT间期缩短等异常表现消失，未发生心律失常、心脏骤停等严重事件。长期目标（住院期间）：血钾持续维持在3.5-5.5mmol/L正常范围，心电监护无异常心律，患者未出现胸闷、心悸等不适。（三）营养失调护理目标短期目标（入院1周内）：患者恶心呕吐症状缓解（呕吐次数减少至0-1次/日），每日进食量增至500g以上（主食+蛋白质），血清白蛋白维持在32g/L以上，血红蛋白无进一步下降。长期目标（住院2周内）：恶心呕吐症状消失，每日进食量达到机体需求（约1500kcal），血清白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上，体重稳定在62-63kg。（四）焦虑护理目标短期目标（入院3天内）：患者能主动向护士诉说焦虑情绪，了解急性肾功能衰竭的治疗流程（如降钾、透析的目的），夜间入睡时间延长至5小时以上。长期目标（住院2周内）：患者接受透析治疗，情绪平稳，能配合各项治疗护理操作，家属焦虑情绪缓解，能协助患者进行自我护理。（五）知识缺乏护理目标短期目标（入院1周内）：患者及家属能说出急性肾功能衰竭的常见诱因（如肾毒性药物、感染、血糖控制不佳），能列举3种以上高钾食物（如香蕉、土豆、橙子），了解透析治疗的必要性。长期目标（出院前）：患者及家属能正确掌握糖尿病用药方法（如胰岛素注射）、饮食控制要点（低盐低钾优质蛋白饮食）、尿量及水肿观察方法，知晓出院后复查时间及项目（如每周复查肾功能、电解质）。（六）潜在并发症护理目标住院期间患者未发生肺部感染（无发热、咳嗽加重）、尿路感染（无尿频尿急尿痛）、心力衰竭（无胸闷、气促）、代谢性酸中毒（血气分析pH值维持在7.35-7.45）。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预液体入量控制：严格遵循“量出为入”原则，计算每日液体入量=前1日尿量+500ml（不显性失水）-呕吐量/引流液量。入院第1天患者尿量280ml，呕吐量300ml，故当日液体入量=280+500-300=480ml，其中静脉输液量300ml（含降钾、降糖药物），饮水量180ml（分多次少量给予）。使用带刻度的水杯、尿壶，专人记录24小时出入量（每4小时汇总1次），若发现尿量突然减少或入量超计划，立即报告主管医生。体重与水肿监测：每日早餐前、空腹、穿同一套病号服时测量体重（使用同一台体重秤），记录体重变化；每日早晚观察双下肢水肿情况（按压内踝上方3cm处，观察凹陷深度及恢复时间），并拍照记录（征得患者同意）。入院第1天体重65kg，第2天64.2kg（下降0.8kg），第3天63.5kg（下降1.5kg），双下肢水肿由中度转为轻度（凹陷恢复时间3秒）。血压监测与控制：每4小时测量1次血压（使用同一台电子血压计，测量右上臂），入院第1天血压波动在165-172/95-98mmHg，遵医嘱给予硝苯地平控释片30mg口服（每日1次），服药后2小时复测血压158/92mmHg，第2天血压降至145/88mmHg，第3天稳定在138/85mmHg左右。若血压超过150/90mmHg，立即卧床休息，抬高床头30°，避免情绪激动，必要时遵医嘱加用短效降压药（如卡托普利）。利尿剂使用护理：入院第2天，患者尿量仍<400ml，遵医嘱静脉推注呋塞米40mg（缓慢推注，时间>5分钟），推注后30分钟观察尿量，1小时内尿量增加至120ml，4小时内尿量达320ml，24小时尿量增至580ml。用药期间观察患者有无电解质紊乱（如低钾血症，表现为乏力、心律失常），定期复查血钾（用药后6小时复查血钾5.1mmol/L，在正常范围）。体位护理：水肿明显时协助患者取半坐卧位或抬高双下肢（垫软枕，使下肢高于心脏水平15-20°），促进静脉回流，减轻水肿；避免长时间站立或坐位，每2小时协助翻身1次，防止局部皮肤受压（因水肿皮肤弹性差，易发生压疮）。（二）高钾血症相关受伤风险的护理干预紧急降钾护理：入院时血钾6.9mmol/L，立即执行“高钾血症急救流程”：①心电监护（持续监测心率、心律、血氧饱和度），发现T波高尖、QT间期缩短，立即报告医生；②遵医嘱静脉推注10%葡萄糖酸钙20ml（缓慢推注，时间>10分钟，防止心律失常），推注过程中观察患者有无心慌、胸闷，推注后30分钟复查心电图，T波高尖略有缓解；③静脉滴注5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素8U（胰岛素：葡萄糖=1U：6g），调节滴速40滴/分，促进钾离子向细胞内转移，滴注期间每小时监测1次血糖（防止低血糖，入院时血糖15.8mmol/L，滴注2小时后血糖10.2mmol/L）；④口服聚苯乙烯磺酸钠散30g（与水混合成糊状，避免呛咳），促进肠道排钾，服药后观察排便情况（入院第2天排便1次，量约200g）。血钾与心电图监测：入院24小时内每6小时抽血复查血钾，第1次复查（用药后6小时）血钾6.1mmol/L，第2次（用药后12小时）5.3mmol/L，第3次（用药后24小时）4.8mmol/L（降至正常范围）；心电监护持续至血钾正常后24小时，期间每2小时记录1次心率、心律，未出现心动过缓、室性早搏等心律失常。饮食钾控制：制定“低钾饮食清单”，向患者及家属详细讲解高钾食物（如香蕉、橙子、猕猴桃、土豆、红薯、菠菜、木耳、紫菜、肉汤），禁止食用；允许食用低钾食物（如苹果、梨、西瓜、白菜、冬瓜、黄瓜、米饭、面条），每日钾摄入量控制在2g以下。入院第1天家属带来香蕉，护士发现后及时告知高钾风险，协助更换为苹果；每日餐前核对饮食种类，确保无高钾食物。急救准备：床头备好急救物品（除颤仪、临时起搏器、肾上腺素、利多卡因），若患者出现胸闷、心悸、心率<50次/分或心电图示室颤，立即配合医生进行急救（如除颤、静脉推注肾上腺素）。（三）营养失调的护理干预饮食计划制定：联合营养科医生，根据患者肾功能（eGFR5.2ml/（min・1.73m²））、血糖水平及体重，制定个性化饮食方案：①热量：每日1500kcal（23kcal/kg），以碳水化合物为主（如米饭、面条，每日200g），避免蛋白质过多分解；②蛋白质：急性期给予优质低蛋白饮食（0.6g/kg/d），即每日39g，选择鸡蛋（1个/日，约6g蛋白）、牛奶（200ml/日，约6g蛋白）、鱼肉（50g/日，约10g蛋白），剩余蛋白由主食提供；③脂肪：每日30g，选择植物油（如橄榄油），避免动物脂肪；④维生素与矿物质：补充维生素C（如冬瓜、白菜）、B族维生素（如瘦肉、粗粮），避免高磷食物（如坚果、动物内脏）。恶心呕吐护理：入院第1-2天，患者进食后易呕吐，遵医嘱在餐前30分钟静脉推注甲氧氯普胺10mg，用药后观察呕吐情况，第2天呕吐次数减少至1次（量约50ml），第3天无呕吐。进食时协助患者取半坐卧位，避免平卧位进食（防止呛咳、呕吐），给予温凉、清淡的食物（如小米粥、蒸蛋羹），少量多餐（每日5-6次，每次100-150ml），避免过饱。营养指标监测：每周复查血常规（血红蛋白）、血生化（血清白蛋白、前白蛋白），入院第1周复查血清白蛋白32.5g/L（较入院时略升），血红蛋白96g/L（稳定）；第2周血清白蛋白35.2g/L（恢复正常），血红蛋白102g/L（改善）。根据指标调整饮食，如血清白蛋白正常后，将蛋白质摄入量增至0.8g/kg/d（每日52g），增加鱼肉至75g/日。透析期营养支持：患者入院第4天因血肌酐950μmol/L、尿素氮32mmol/L，遵医嘱行血液透析治疗（每周3次，每次4小时），透析后蛋白质丢失增加，将蛋白质摄入量调整为1.0g/kg/d（每日65g），增加牛奶至300ml/日，添加蛋白粉（10g/次，每日1次，与牛奶混合饮用）；透析前后监测体重，避免透析中体重增长过多（控制在干体重的3%以内）。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），选择患者情绪平稳时（如下午输液结束后），耐心倾听其担忧（如“担心透析后依赖机器”“担心农活没人干”），用通俗语言解释病情：“您这次是因为吃了伤肾的药，加上血糖没控制好，导致急性肾衰，只要及时降钾、透析把毒素排出去，肾功能有可能恢复，不是终身透析”；介绍同病房透析后病情好转的患者（征得该患者同意），让其分享经验，缓解患者对透析的恐惧。家属支持：与家属沟通，告知其患者的心理状态与病情恢复密切相关，鼓励家属多陪伴（如每日陪伴患者进食、聊天），避免在患者面前谈论“治不好”“费用高”等话题；向家属讲解治疗方案及费用报销政策（如新农合报销比例），减轻其经济担忧，让家属成为患者的情感支持后盾。睡眠改善：创造舒适的睡眠环境（如夜间拉窗帘、调暗灯光、保持病房安静），避免夜间频繁打扰患者（如尽量将抽血、测量生命体征等操作集中在白天）；患者入院前3天夜间入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服（每晚1次），用药后入睡时间由2小时缩短至30分钟，睡眠时长增至6小时，第5天停用药物后仍能正常入睡。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：（1）入院初期（1-3天）：重点讲解急性肾衰诱因及紧急治疗措施，用案例告知患者：“您这次生病和吃复方对乙酰氨基酚有关，这种药会伤肾，以后感冒发烧要先看医生，不能自己买药吃”；演示尿量、水肿观察方法（如用刻度尿壶记录尿量，按压下肢观察凹陷），让患者及家属现场操作，确保掌握。（2）治疗中期（4-10天）：重点讲解透析护理及饮食控制，带领患者参观透析室，介绍透析机工作原理、透析过程（如穿刺、血流量调节），告知患者：“透析就是帮肾脏‘排毒’，每次4小时，过程中不会疼，有不舒服随时说”；发放“低盐低钾饮食手册”（含食物图片、每日摄入量），每周组织1次饮食知识小测试（如“哪些食物不能吃”），患者及家属测试正确率从入院时30%提升至第10天的90%。（3）出院前（11-14天）：重点讲解用药、复查及自我护理，演示胰岛素注射方法（患者有糖尿病，入院后改为胰岛素治疗：门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射），让患者及家属轮流操作，直至熟练；制定复查计划（出院后第1周复查肾功能、电解质，第2周复查血糖、血常规，之后每月复查1次），将复查时间、项目写在卡片上交给患者。个性化指导：针对患者农民身份，用通俗语言替代专业术语（如“肾小球滤过率”说成“肾脏排毒能力”）；考虑患者文化程度较低，避免使用文字材料过多，多采用实物演示、视频讲解（如播放胰岛素注射视频）。（六）潜在并发症的护理干预感染预防：保持病房清洁（每日开窗通风2次，每次30分钟；地面用含氯消毒剂擦拭1次）；协助患者做好个人卫生（如每日温水擦浴、口腔护理2次，饭后漱口）；患者有咳嗽史，指导其有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每日协助拍背（从下往上、从外向内），预防肺部感染；留置导尿管期间（入院第1-3天，因尿量少需准确记录），每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，更换尿袋1次，避免尿管扭曲、受压，第3天拔除导尿管后，鼓励患者多饮水（在入量允许范围内），预防尿路感染。住院期间患者体温维持在36.5-37.2℃，白细胞及中性粒细胞比例恢复正常，未发生感染。心力衰竭预防：密切观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难（如呼吸频率>24次/分、血氧饱和度<95%），若出现上述症状，立即取端坐位、吸氧（2-4L/min），报告医生；严格控制液体入量，避免输液速度过快（一般<40滴/分），防止加重心脏负荷。住院期间患者未出现心力衰竭表现，胸部X线片复查无异常。代谢性酸中毒预防：定期复查血气分析（入院第1天pH7.32，碳酸氢根18mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒），遵医嘱静脉滴注5%碳酸氢钠125ml（缓慢滴注，时间>2小时），用药后24小时复查血气分析pH7.36，碳酸氢根22mmol/L（恢复正常）；告知患者若出现呼吸深快、乏力加重，及时告知护士，以便早期发现酸中毒。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天后，各项护理目标基本达成：①体液平衡：24小时尿量稳定在1200-1500ml，双下肢水肿完全消退，体重62.5kg（恢复至发病前水平），血压维持在130-135/80-85mmHg，血肌酐降至580μmol/L，尿素氮降至18mmol/L；②电解质：血钾持续维持在4.5-5.2mmol/L，未发生心律失常；③营养：恶心呕吐消失，每日进食量约1500kcal，血清白蛋白36g/L，血红蛋白105g/L；④心理：患者情绪平稳，主动配合透析治疗，家属能协助进行饮食控制；⑤知识：患者及家属能说出肾衰诱因、饮食要点及复查计划，胰岛素注射操作熟练；⑥并发症：未发生感染、心力衰竭、酸中毒等并发症，顺利出院。（二）护理反思优