急性肾衰竭合并高镁血症个案护理

急性肾衰竭合并高镁血症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，56岁，已婚，农民，因“双下肢水肿加重伴少尿3天，乏力、恶心2天”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，入院时体重75kg，体温37.8℃，脉搏65次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。（二）主诉与现病史患者3天前受凉后出现咳嗽、咳黄色黏痰，量约10ml/日，无咯血、胸痛，同时双下肢水肿从踝部蔓延至膝部，按压凹陷恢复时间约5秒；尿量从平日1500ml/日减至500ml/日，尿色深黄、泡沫多。2天前出现全身乏力，行走需家属搀扶，伴恶心，进食后呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，无呕血、黑便，未自行服药。家属发现患者精神状态变差，遂送至我院急诊，急诊查血肌酐850μmol/L、血镁2.2mmol/L，以“急性肾衰竭、高镁血症”收入肾内科。（三）既往史患者有2型糖尿病10年，长期皮下注射门冬胰岛素30注射液（早18U、晚16U），空腹血糖控制在7.0-9.0mmol/L；糖尿病肾病V期2年，定期门诊复查，既往血肌酐波动于180-220μmol/L，未规律透析。无高血压、心脏病史，无手术、输血史，无药物过敏史，否认长期服用肾毒性药物史。（四）体格检查全身情况：神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音，无胸膜摩擦音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率65次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。泌尿系统：双肾区无叩痛，尿道口无红肿，无异常分泌物。四肢与神经系统：双下肢膝部以下凹陷性水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，腱反射减弱，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：血肌酐890μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，血镁2.3mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血钙1.7mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.9mmol/L，血清白蛋白30g/L，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（+）/HPF，尿白细胞（-），尿比重1.010，尿糖（+），尿酮体（-）。肾功能相关：内生肌酐清除率8ml/min，尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g。影像学检查：胸部CT示双肺下叶炎症，双侧少量胸腔积液（最大深度约2cm）；腹部超声示双肾体积缩小（左肾8.2cm×3.5cm，右肾8.0cm×3.3cm），皮髓质分界不清，肾盂、肾盏无扩张，膀胱壁光滑，无残余尿。心电图：窦性心律，T波高尖（V3-V6导联），提示高钾血症可能。二、护理问题与诊断（一）体液过多诊断依据：双下肢膝部以下凹陷性水肿，胸部CT示双侧少量胸腔积液，尿量500ml/日（少尿），血尿素氮35.6mmol/L，血肌酐890μmol/L，体重较平日增加2kg。相关因素：急性肾衰竭致肾小球滤过率显著下降，液体排泄障碍；感染后机体应激反应加重液体潴留。（二）电解质紊乱（高镁血症、高钾血症、低钠血症、低钙血症）诊断依据：血镁2.3mmol/L（正常参考值0.75-1.02mmol/L）、血钾5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L）、血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）、血钙1.7mmol/L（正常参考值2.1-2.75mmol/L）；患者伴乏力、腱反射减弱，心电图示T波高尖。相关因素：急性肾衰竭致电解质排泄障碍；少尿状态下钾、镁离子蓄积；食欲下降、呕吐致钠、钙摄入不足与丢失增加。（三）营养失调：低于机体需要量诊断依据：患者近2天进食量减少（约为平日1/3），伴呕吐1次；血红蛋白95g/L（轻度贫血），血清白蛋白30g/L（低于正常参考值35-50g/L）；体重虽增加（液体潴留所致），但肌肉量减少，四肢肌力4级。相关因素：恶心、呕吐致进食与吸收减少；急性肾衰竭致蛋白质代谢紊乱，尿蛋白丢失增加（尿蛋白+++）。（四）有感染加重的风险诊断依据：患者受凉后咳嗽、咳黄色黏痰，体温37.8℃；血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L、中性粒细胞比例82%；胸部CT示双肺下叶炎症；糖尿病基础病致机体抵抗力下降。相关因素：感染未有效控制；急性肾衰竭致免疫功能降低；可能需行侵入性操作（如血液透析置管）。（五）焦虑诊断依据：患者入院后频繁询问“我这病能治好吗”“透析会不会很痛苦”，夜间睡眠仅4小时/日，情绪紧张，语速加快；家属诉患者入院后不愿与人交流，担心治疗费用与预后。相关因素：对急性肾衰竭合并高镁血症的预后不确定；对血液透析治疗不了解，存在恐惧心理；疾病导致生活自理能力下降。（六）知识缺乏诊断依据：患者询问“为什么突然尿量少、浑身没力气”，不清楚饮食限制要求，入院当日误食用1根香蕉（高钾、高镁食物）；家属对“哪些药物会伤肾”“出院后怎么监测病情”无明确认知。相关因素：首次发生急性肾衰竭合并高镁血症，缺乏疾病相关知识；既往糖尿病肾病管理中，未系统接受电解质紊乱相关教育。三、护理计划与目标（一）体液过多护理目标短期目标（入院72小时内）：尿量增至800ml/日以上，双下肢水肿减轻至踝部以下，胸腔积液吸收，血尿素氮降至25mmol/L以下，血肌酐稳定或下降；体重降至73kg以下，血压控制在130/80mmHg以下。长期目标（出院前）：尿量维持在1000-1500ml/日，水肿完全消退，血尿素氮、血肌酐降至相对稳定水平（符合出院标准）。（二）电解质紊乱护理目标短期目标（入院48小时内）：血镁降至1.2mmol/L以下，血钾降至5.3mmol/L以下，乏力症状缓解，腱反射恢复正常，心电图T波高尖消失；血钠升至135mmol/L以上，血钙升至2.0mmol/L以上。长期目标（出院前）：各项电解质水平维持在正常范围，无电解质紊乱相关症状（如心律失常、肌无力）。（三）营养失调护理目标短期目标（入院5天内）：恶心、呕吐症状消失，每日进食量恢复至平日80%以上，能自主进食；血清白蛋白升至31g/L以上，血红蛋白稳定在95g/L以上。长期目标（出院前）：血清白蛋白升至32g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上，体重维持在理想范围（去除液体潴留后约70kg），肌力恢复至5级。（四）感染风险护理目标短期目标（入院7天内）：体温降至37.3℃以下，咳嗽、咳痰症状减轻，痰液由黄色黏痰转为白色稀薄痰；血常规白细胞计数、中性粒细胞比例恢复正常（白细胞4-10×10⁹/L，中性粒细胞50%-70%）。长期目标（住院期间）：肺部炎症完全吸收（复查胸部CT示），无新的感染灶（如口腔、皮肤感染），侵入性操作后无导管相关感染。（五）焦虑护理目标短期目标（入院3天内）：患者能主动与医护人员沟通，清晰表达需求，夜间睡眠时长增至6小时/日以上，情绪紧张缓解。长期目标（出院前）：患者能正确认识疾病与透析治疗，情绪稳定，积极配合治疗与护理，家属能提供有效情感支持。（六）知识缺乏护理目标短期目标（入院5天内）：患者能复述急性肾衰竭合并高镁血症的常见诱因（如感染、高镁饮食），准确识别3种以上高钾、高镁食物，避免误食。长期目标（出院前）：患者与家属能完整复述饮食限制、用药注意事项（如胰岛素注射、利尿剂使用），掌握出院后病情监测方法（如尿量、血压、血糖记录）。四、护理过程与干预措施（一）体液过多护理干预出入量精准管理：每小时记录尿量，使用带刻度的尿壶收集尿液，若尿量＜100ml/4h立即报告医生；每日记录饮水量（分多次少量给予，每次不超过100ml）、进食量（称重计算）、呕吐量、排便量，确保出入量误差＜50ml。患者入院当日尿量500ml，第2天增至700ml，第3天增至1200ml，达到短期目标。液体入量控制：依据“量出为入”原则计算每日入量=前1日尿量+500ml（不显性失水）-内生水，患者入院第1日入量控制在1000ml，第2日因尿量增加调至1200ml；输液时使用输液泵控制速度，每小时不超过50ml，避免短时间内液体负荷过重。体位与体重监测：指导患者卧床时抬高双下肢15-30°，促进静脉回流；出现胸闷时取半坐卧位，减轻肺部淤血。每日早餐前空腹测体重（穿同规格衣物、用同一台秤），入院时体重75kg，第3天降至72.5kg，第7天降至71kg；每日测量血压3次（早8点、午14点、晚20点），入院时血压150/95mmHg，第3天降至135/85mmHg，第5天稳定在125/80mmHg。用药护理：遵医嘱给予呋塞米注射液40mg静脉推注（10分钟缓慢推注），每日2次，推注后30分钟观察尿量变化，同时监测电解质（避免低钾、低钠加重）。患者用药后无恶心、皮疹等不良反应，尿量逐步增加，水肿逐渐减轻，第7天双下肢水肿消退至踝部，复查胸部CT示胸腔积液消失。（二）电解质紊乱护理干预高镁血症干预：①病情监测：每6小时抽静脉血查电解质，同步监测心率、心律（心电图每12小时1次），观察肌力、腱反射（每4小时评估1次）。入院时腱反射减弱，血镁2.3mmol/L，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注（15分钟），拮抗镁离子对心肌的抑制，推注中监测心率，避免低于60次/分；②促进镁排泄：给予0.9%氯化钠注射液250ml+呋塞米40mg静脉滴注，每日1次，滴注后加强尿量监测，促进镁离子经尿液排出；③透析干预：因入院24小时血镁仍1.8mmol/L，遵医嘱行急诊血液透析，采用临时颈内静脉置管（右侧），透析器为高通量透析器，血流量200ml/min，透析时间2小时，透析液镁浓度0.5mmol/L。透析后复查血镁1.5mmol/L，第48小时血镁降至1.1mmol/L，腱反射恢复正常；④饮食限制：向患者及家属发放“高镁食物清单”，明确禁止食用坚果、豆类、绿叶蔬菜（如菠菜）、香蕉、巧克力等，每日镁摄入量控制在200mg以下，护士每日核查饮食执行情况，避免误食。高钾血症干预：①饮食控制：禁止食用橙子、土豆、蘑菇、紫菜等高钾食物，指导患者选择低钾食物（如冬瓜、白菜、苹果）；②用药护理：遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注（纠正酸中毒，促进钾离子内移），每日1次；10%葡萄糖注射液500ml+胰岛素8U静脉滴注（每小时100ml），促进钾离子进入细胞，滴注中每小时测血糖，避免低血糖（患者血糖维持在7.0-8.5mmol/L）；③病情监测：每6小时测血钾，观察有无心律失常、肢体麻木，入院时血钾5.8mmol/L，第2天降至5.2mmol/L，第3天降至4.8mmol/L，心电图T波高尖消失。低钠与低钙干预：①低钠纠正：遵医嘱给予口服补液盐（含钠），每日500ml分3次服用，避免快速补钠导致脑水肿；第3天血钠升至136mmol/L；②低钙纠正：给予碳酸钙D3片0.6g口服，每日2次（餐中服用，促进吸收），第5天血钙升至2.0mmol/L，患者未出现手足抽搐症状。（三）营养失调护理干预饮食指导与协助：制定个性化饮食计划，每日热量按30kcal/kg计算（约2100kcal），蛋白质按0.6g/kg计算（约42g），选择优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉、豆腐）。患者恶心缓解后，指导其少量多餐（每日5-6餐），早餐：小米粥（1小碗）+水煮蛋（1个），午餐：米饭（1小碗，约50g）+清蒸鱼（100g）+炒冬瓜（150g），晚餐：面条（1小碗）+豆腐（50g）+炒白菜（150g），加餐：苹果（半个）、牛奶（100ml）。护士每日协助患者准备食物，观察进食情况，入院第3天患者恶心、呕吐消失，每日进食量恢复至平日80%。营养支持用药：遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞代，适合糖尿病患者）500ml/日，分2次口服（上午10点、下午16点），若患者出现腹胀，减缓服用速度；因血清白蛋白偏低，遵医嘱给予人血白蛋白10g静脉滴注，每周2次，滴注速度每小时10滴，避免过敏反应。入院第7天复查血清白蛋白32g/L，血红蛋白98g/L，达到短期目标。营养状态监测：每周测2次血清白蛋白、血红蛋白，每日观察肌力变化，入院第10天患者肌力恢复至5级，能自主下床行走，体重稳定在71kg（去除液体潴留后为理想体重）。（四）感染风险护理干预呼吸道感染控制：①体位与排痰：每2小时协助患者翻身、拍背（空心掌从下往上、从外向内），指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次）；②雾化吸入：遵医嘱给予盐酸氨溴索注射液30mg+0.9%氯化钠注射液10ml雾化吸入，每日2次，每次15分钟，稀释痰液，患者入院第3天痰液变为白色稀薄痰，咳嗽频率减少；③体温监测：每4小时测体温，入院第5天体温降至36.8℃，恢复正常；④抗感染用药：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每8小时1次，滴注前做皮试（阴性），滴注中观察有无皮疹、瘙痒，用药7天后复查血常规：白细胞8.5×10⁹/L、中性粒细胞70%，胸部CT示双肺下叶炎症吸收。侵入性操作感染预防：行颈内静脉置管时，严格无菌操作（戴无菌手套、铺无菌巾、皮肤消毒范围＞10cm）；置管后每日更换敷料（使用无菌透明敷贴），观察穿刺点有无红肿、渗液，每日用0.5%聚维酮碘消毒穿刺点2次；透析前后用生理盐水冲管，避免导管堵塞与感染。患者置管期间无穿刺点感染，透析结束后顺利拔管。基础护理：每日用生理盐水为患者做口腔护理2次（早晚各1次），饭后用温水漱口；保持皮肤清洁干燥，穿宽松棉质衣物，每日用温水擦拭皮肤（避免水肿部位用力摩擦），按摩受压部位（每2小时1次），患者住院期间无口腔、皮肤感染。（五）焦虑护理干预心理沟通：每日固定30分钟与患者沟通（如下午15点），用通俗语言解释病情：“您的少尿、乏力是因为肾脏暂时‘工作效率下降’，加上感染诱发，现在用药物和透析帮助肾脏‘减负’，控制好感染后会慢慢好转”；针对透析恐惧，向患者展示透析机图片，讲解透析过程：“透析就像‘体外过滤器’，帮助排出体内多余的毒素和水分，过程中不会有明显疼痛，很多患者透析后精神状态都能改善”。家庭支持：邀请家属参与护理计划制定，告知家属“患者需要家人的鼓励，您可以多陪他聊聊家里的事，分散他的注意力”；向家属说明治疗进展（如“今天尿量增加了，血镁也降了”），让家属共同感受病情改善，增强患者信心。睡眠改善：为患者创造安静睡眠环境（夜间关闭病房大灯，使用地灯），避免夜间查房打扰；若患者入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服（每晚1次），入院第3天患者夜间睡眠增至6.5小时，第5天停用助眠药后仍能维持6小时睡眠，情绪逐渐稳定，主动与同病房患者交流。（六）知识缺乏护理干预疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者及家属讲解：①急性肾衰竭合并高镁血症的诱因（感染、高镁饮食、肾毒性药物）；②症状识别（尿量＜400ml/日、乏力、恶心需警惕）；③治疗要点（药物、透析的作用）。手册中包含“电解质正常范围”“危险症状警示图”，方便患者随时查阅。饮食与用药教育：①饮食：制作“Allowed/Forbidden食物表”，用红色标注高钾、高镁食物（如香蕉、菠菜），绿色标注推荐食物（如冬瓜、苹果），指导患者每日记录饮食，护士每周核查；②用药：演示胰岛素正确注射方法（轮换注射部位，如腹部、大腿外侧），告知“注射后30分钟进食，避免低血糖”；讲解利尿剂服用时间（呋塞米晨起服用，避免夜间排尿影响睡眠），强调“不可自行增减药量”。出院指导与随访：①病情监测：教会患者用家用血压计测血压（每日早晚各1次），记录尿量（每日总量）、血糖（空腹+餐后2小时）；②复查计划：告知出院后每周复查血常规、血生化、肾功能，每月复查尿常规、腹部超声，若出现尿量减少、水肿加重、乏力等症状，24小时内就医；③建立随访群：将患者及家属加入科室护理随访群，每周1次在群内推送“肾病护理小知识”，及时解答患者疑问。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天后达到出院标准：尿量维持在1200-1500ml/日，水肿完全消退；血生化示血镁1.0mmol/L、血钾4.6mmol/L、血钠138mmol/L、血钙2.1mmol/L（均正常）；血肌酐420μmol/L、尿素氮18.5mmol/L（较入院时显著下降）；血常规示白细胞8.0×10⁹/L、血红蛋白102g/L；肺部炎症完全吸收，无感染症状；患者情绪稳定，能准确复述饮食限制与复查计划，家属掌握胰岛素注射与病情监测方法。（二）护理优点病情监测精准：通过每小时记录尿量、每6小时监测电解质，及时发现患者血镁、血钾升高，为急诊透析提供依据，避免心律失常等严重并发症。干预措施个性化：针对患者糖尿病基础病，选择适合的肠内营养制剂（瑞代），制定低钾、低镁饮食计划；针对焦虑情绪，结合家属支持与睡眠干预，效果显著。健康教育多元：采用“图文+实操+随访”模式，避免单一讲解的局限性，患者与家属知识掌握度