中国肺癌合并肺结核临床诊疗指南（2025版）

中国肺癌合并肺结核临床诊疗指南(2025版)及治疗决策难度，还增加了治疗相关不良反正文1.1指南工作组1.2指南使用者及目标人群本指南使用者为各级医疗机构的肿瘤内科、呼吸内科、感染科、1.3临床问题确定诊疗的临床问题。采用德尔菲法(Delphi)以问卷评分形1.4证据检索研究、综述、系统评价或Meta分析、指南、管理推荐索时间为从建库至2025年7月12日。1.5证据评价与分级1.6指南意见的形成在2025年7月30日—8月7日(第1轮)以及2025年8月11—13日(第2轮)期间，通过问卷收集专家投票意见。以临床证据证据分级和推荐强度见表1。表1基于GRADE分级方法的证据质量和推荐强度等级评价说明高A高质量的证据，包括随机对照的系统评价、随机中B队列研究的系统评价、队列研究或较差的随机对照研究、“结果”研究及生态学研究低CD1有良好和连贯的科学证据支持，强烈推荐或强烈反对(支持意见≥80%)2有限的或不连贯的证据支持，推荐或反对(支持意见60%~80%)*指干预措施应用后疾病结局发生根本性改变的情况，例如：无干预时患者全部死亡，但干预后部分患者生存；无干预时多数患者死亡或病情恶化，但干预后所有患者生存或病情稳定。1.7指南意见的外审及批准执笔专家就达成共识的推荐意见撰写指南全文，之后交予外审专家组评审。根据外审专家反馈意见对指南进行修订与完善，确定指南1.8指南意见的实施与更新为保证临床工作者以及其他利益相关群体能够充分知晓并正确运用本指南，发布后工作组将借助专业期刊、网站、学术会议等多种途径在国内开展推广与传播工作。未来将依据临床实践积累与循证医学证据，对本指南进行动态更新。2、概述2.1流行病学结核病是全球范围内常见的致死性传染病之一，我国是世界范围内第三大结核病高发国家[1]。在结核病受累器官中，约有80%发生在肺部[2]。全球范围内，肺癌发病率和死亡率均位于恶性肿瘤之首。由于生活方式、空气污染和人口老龄化等各种原因，肺癌发病率仍旧在逐年上升[3-5]。临床实践与流行病学证据表明，肺癌与肺结核之间可呈现不同时序与因果模式[6]。为便于研究与临床记录的一致性，同一次诊疗评估中确立或确诊时间间隔≤6个月；“既往结核后发生肺癌”(亦称瘢痕相关肺癌)指在结核后遗改变如纤维化、钙化、支指肺癌确诊或治疗过程中出现的新发活动性结核或潜伏结核再激活。肺癌合并肺结核在临床上并不罕见。研究[6]显示，结核感染可大规模研究[7]发现相比普通人群，肺结核患者的肺癌发生率提高了3～4倍；也有研究[6,8]认为肺癌发生、治疗均可提高患者肺结核感床表现相似、治疗策略差异显著,以及药物相互作用复杂，给医生诊2.2发病机制2.2.1慢性炎症慢性炎症微环境中活性氮(reactivenitrogenspecies,RNS)、活性氧(reactiveoxygenspecies,ROS)的过度产生是重要的致癌组修复，引起抑癌基因TP53突变率的增加[12-14];RNS则通过促进病理性血管生成来推进癌变进程[15-16]。同时，MTB感染诱导的上述炎症-癌变转化过程中存在一定的空间异质性。单细胞测序发现，结核-肺癌交界处存在一定数量的独特免疫细胞亚群：程序性细胞死亡受体1(programmedcelldeath1,PD-1)+耗竭性T细胞、精氨酸酶1(arginase1,ARG1)+髓系抑制细胞以及白介素10 (interleukin10,IL-10)+调节性B细胞，形成了抑制性的免疫微2.2.2结核瘢痕诱导肺癌发生MTB感染后慢性瘢痕形成是肺癌发生的重要致癌因素之一。MTBⅢ型胶原异常沉积、成纤维细胞异常活化并释放转化生长因子β(transforminggrowth该种纤维化的微环境能够进一步通过激活Hippo信号通路促使上皮其次，瘢痕区存在辅助性T细胞(Thelpercell,Th)1型免子kB(nuclearfactorkappa-B,NF-KB)通路产生过多ROS[8];同时，抑制DNA修复酶8-羟基鸟嘌呤糖苷酶1(oxoguanineendonuclease1,APE1)的功能，导致p53和Rb甲基化沉默表达。此外，结核瘢痕区p53突变率显著高于非瘢痕区[20-21]。介导的糖酵解代谢重编程的原因可能会导致原发灶对机体的免疫监 CTC)的归巢[23-24]。综上，结核后遗瘢痕可表现为慢性损伤-修复2.2.3免疫功能紊乱促进肺癌发生发展瘤发展[25-26]。与此同时，MTB感染会促使巨噬细胞发生功能表型转变[27-28],其中M2型巨噬细胞不仅可以发挥抗炎效应于肿瘤细胞的侵袭转移[27,30-31]。这种免疫-血管偶联效应最终导2.2.4肺癌及其治疗促进结核的发展抑制剂可以促使CD4+T细胞对MTB产生反应；另一方面，Th1过量活大>20%,则需要警惕结核病的活动、再次感染或者复发[36]。低干扰素-Y介导的抗结核效应[38-40]。既往病例研究及队列研究3.1常见症状及其重叠两病并存时，结核病与肿瘤的相关症状存在掩盖。有研究[44]等情况，应警惕结核活动或复发[46-47]。在此类情境下，单凭临床检测，必要时通过组织活检获取组织学和/或者微生物学依据，并结合影像学特征及其动态变化进行综合判断。因此，病史(包括流行病学史)、影像学表现及其动态变化、临床症状及其治疗反应，构成鉴3.2症状鉴别要点者有严重的消瘦、食欲减退、持续咳嗽或咳痰以及胸痛等症状[49],4.1肺结核诊断的检测手段包括痰涂片痰抗酸(acidfastbacteria,AFB)染色、验等[1]。这些检测方法可以帮助临床医生识别和诊断患者是否存在 (2～4周),易延误合并症的早期识别，为提高早期诊断效率和准4.1.1临床表现与初步评估肺结核的临床表现缺乏特异性，通常表现为一系列缓进性症最常见的症状包括慢性咳嗽(≥2周)、黏液脓性痰、午后低热、盗汗(>3次/周)、以及快速消瘦(>5%体重/月)。肺癌合并肺结核时，中约15%～30%存在症状重叠，其中咳嗽性质改变和痰液性质改变，4.1.2影像学检查computedtomography,HRCT)图像中可表现为“双重征象”,即同时表现出肿瘤占位性病变和结核性树芽征的影像学特征[53-54]。与是在影像学上出现了正电子发射计算机断层显像/CT(positronemissiontomography/CT型病变，PET/CT可能会提供更多的诊断佐证。若结节体积增大或PET/CT表现出代谢异常，且患者存在肺结核病史或接受过抗结核治疗时，应高度警惕是否存在共病，及时进行进一步的评估与诊断derivative,PPD)皮试、血检T细胞斑点试验(T-SPOT)、痰或支气管镜下标本的抗酸染色、固态培养、液态培养以及XpertMTB/RIF 分枝杆菌DNA(tuberculosisdeoxyribonucleicacid,TB-DNA)检测、高通量测序(next-generationsequencing,NGS)等分子检测。4.1.3实验室检测AFB是MTB感染的常规初筛手段，其敏感性<30%。这就意味着60%～70%活动性肺结核患者，即使痰液或支气管肺泡灌洗液中存在MTB,涂片结果仍可能是假阴性。此外，非结核分枝杆菌的存能是痰液AFB涂片阳性的原因，若仅依赖A6～8周，而且受标本中MTB载量及菌株活性影响，并非所有肺结核4.2肺癌诊断其培养周期仍需要2～8周，且诊断效率依赖于标本的质量和患者的免疫状态[59]。临床规范要求至少采集3次晨痰标本(间隔8～24h)核病的快速诊断能力，其中XpertMTB/RIF系统可同时检测MTB及利4.1.4分子病理与耐药性分析细胞和上皮样肉芽肿的形成则是对抗结核感染过程中的免疫反应标志。MPB64抗原检测可以作为辅助工具，用于进一步等位点的基因突变与利福平和异烟肼的耐药性密切相关[61]。通过NGS检测，结核耐药性诊断的准确率≥95%,相较于传统的培养和药4.2.1影像学检查胸部X线操作简单，但敏感性低(60%～80%),不再是早期筛查首选[63]。低剂量螺旋CT(low-doseCT,LDCT)为目前早期肺癌筛查金标准[56]。在此基础上，薄层CT(层厚≤1mm)具有更高的分PET/CT利用18F-FDG代谢显像来评估肺部病变的代谢活性。4.2.2病理学诊断风险，如一过性气胸(发生率约15%～25%),少数患者可能出现出血等并发症[65]。经支气管超声引导针吸活检(endobronchialultrasoundguidedtranbronchialneedleaspiration,EBUS-TBNA)4.2.3分子诊断技术proto-oncogene1大鼠肉瘤病毒癌基因同源物(kirstenratsarcomaviraloncogenehomolog,KRAS)、间质上皮细胞转化因子(mesenchymal-epithelialtransitionfactor,MET)、人表皮生长因子受体2(humanepidgrowthfactor2,HER2)、V-raf鼠肉瘤病毒癌基因同源体B1(v-raf达基因(rearrangedduringtransfectio受体酪氨酸激酶(neurotrophinreceptorkinase,NTRK)等驱动变，通常提示EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-tyrosinekinase(circulatingtumorDNA,ctDNA)在组织活检不可得的情况下，可作为补充手段评估基因突变状态[71-72]。4.2.4肿瘤标志物检测肿瘤标志物可辅助临床完成肺癌的诊断、疗效监测及复发监控[62]。肿瘤标志物单独使用时诊断价值有限，必须结合影像学和病理学结果进行综合判断，以提高诊断的准确性[73]。肺结核患者的血清糖类抗原125(CA125)、CA199和癌胚抗原水平明显高于健康受试者，血清CA125对肺结核表现出一定的诊断性能。此外，外周血中的肿瘤可能为肺癌的早期发现和治疗方案优化提供新的方向。4.3鉴别诊断4.3.1X线肺癌和肺结核都可能在肺内出现混杂性病灶，即结节或块影，同时有钙化、空洞、浸润的情况，肺结核空洞壁薄且规则、肺癌空洞壁厚且不规则，并可呈不均匀增强，肺结核空洞可见钙化结节壁规则、边界清晰、散在点状、小弧线状钙化，而肺癌空洞结节边界往往可见分叶征、毛刺征或偏心性钙化；另一方面，肺结核可见卫星灶，而肺癌极少出现上述情况。新诊断的早期肺癌病例中，胸部X线片或胸部CT检查常常出现一些肺部典型的影像学表现，如空洞病变、树芽样病灶和病变部位邻近的纤维钙化灶，这些特征提示患者可能存在肺结核等感染性并发症肺癌合并活动性肺结核时，PET/CT影像可呈现高代谢病灶与低因此，动态CT随访(间隔3～6个月)及代谢差异分析有助于进行初4.3.4病理学与微生物学鉴别微生物学检测和组织病理学是肺癌与肺结核鉴别诊断的核心手同时获得组织样本用于病理诊断及微生物学检测[77-78]。病理学检性病变的特征，还可通过AFB、MTB培养或分子检测确认MTB感染，4.3.5分子生物学与液体活检分子生物学技术为肺癌与肺结核的鉴别提供了特异性的生物标志物。肺癌的分子特征包括驱动基因突变、基因融合等[69],这些特环游离DNA(cell-freeDNA,cfDNA)水平非特异性升高，因此在进4.3.6血清标志物与炎症指标血清标志物及炎症指标在鉴别诊断中具有一定的辅助价值[72]。肺癌患者的血清肿瘤标志物，如癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)、细胞角蛋白19片段抗原(cytokeratin19fragment,CYFRA21-1)、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolNSE)等可能升高，但其特异性较低(约60%～70%),且与病灶大小提供鉴别线索：抗结核治疗后，炎症指标如C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)、红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,合判断[82](图1)。部CT/PET-CT管镜/穿刺活检微生物学检查：肺癌合并肺结核临床评估综合诊断图1肺癌合并结核诊断流程推荐意见1:对于长期吸烟、有陈旧性结核病史、免疫抑制状态剂、糖皮质激素等的高危人群，推荐采用动态低剂量CT进行肺癌与警惕共病可能，确诊肺结核的患者若符合肺癌高危人群特征(例如年龄≥55岁、吸烟≥30包年，或合并上述其他高危因素),应在启动时采取多点取材以提高确诊率和分型准确性[83-86](证据等级：B,推荐强度：1)。并肺结核患者胸部影像中不规则肿块、胸膜增厚或卫星灶、空泡征、[87-91](证据等级：B,推荐强度：1)。推荐意见3:肺结核确诊需结合病原学与病理学证据。疑似结核者，推荐3次晨痰AFB、MTB培养及XpertMTB/RIF检测，诊断困难支气管镜活检(中央型)或CT引导下经皮穿刺活检(周围型),病积液或胸膜结节的诊断[58,92-96](证据等级：C,推荐强度：1)。推荐意见4:在确诊肺癌合并肺结核的病例中，组织学和分子学靶向捕获的新一代测序等分子检测技术已被证实可显著提升病原学(证据等级：B,推荐强度：1)。变活动度、患者全身状况以及可耐受的治疗强度进行综合评估，在5.1外科治疗局限期(I~Ⅱ期及部分可切除ⅢA期)肺癌合并结核患者，外对于合并敏感型肺结核的肺癌患者，手术决策前，需多学科(呼有临床证据表明，在药物敏感的结核病患者接受四药强化方案(利福平+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)治疗的最初2周后，痰中活菌迅速清除，因此在抗结核治疗2～3周后进行肺切除通常是安全的[57]。建议延长强化期至3个月，并动态监测痰菌载量，治疗期间建议每月进行1次痰菌培养，若连续2次痰培养阴性且患者耐受良好，可考虑术后，患者需持续接受抗结核治疗并定期进行肝肾功能监测[107-108]。通过加强抗结核治疗和规范的术后管理，可以有效减少术后感染的风险，改善患者的生存预后。术后前3个月每4～8周复查痰涂片、培养或GeneXpertMTB/RIF检测与症状学评估，并在术后8～12周复查胸部CT;如出现不明原因发热、渗出影增多或空洞壁结推荐意见5:对于I~Ⅱ期非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)合并药物敏感型肺结核患者，需多学科(呼吸科、肿瘤科等)会诊后决定治疗方案。若抗结核治疗2周后仍存在活动性或重症结核学表现，应优先进行结核控制与强化抗结核治疗(标准若为陈旧性肺结核并伴孤立型病灶，则手术干预一般不受影响，可在抗结核治疗覆盖下行胸腔镜或机器人辅助的肺叶切除及系统性反应、病灶性质及病理学分型综合决定，建议术后每3个月进行HRCT (证据等级：C,推荐强度：1)。推荐意见6:对于经支气管镜活检或CT引导下经皮穿刺活检确诊的肺癌合并肺结核患者，若活检部位存在结核性肉芽肿(病理提示干酪样坏死),术后1周内需加强抗结核治疗以降低针道播散风险；入，避免抗肿瘤治疗加重气道梗阻[113-114](证据等级：B,推荐强度：1)。5.2化疗在局部晚期(Ⅲ期)患者中，放化疗同步或序贯仍为标准治疗模 (痰菌转阴≥2个月，影像学病灶稳定),并避免使用与利福平强相是一线标准方案[49];若存在禁忌，可选择含铂联合紫杉类。合并结药浓度，其最大代谢诱导效应一般在用药后1～2周出现，停药后需约2～3周才逐渐恢复至基线水平。因此，必须应用利福平的患者中上的冲突。鳞癌患者选择顺铂/卡铂联合紫杉醇或吉西他滨为一线常要时以利福布汀或者二线抗结核药物替代，并在治疗过程中每2～4对于小细胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)合并结核的伤[谷丙转氨酶(alanineaminotransferase,ALT)/谷草转氨酶 (aspartateaminotransferase,AST)>5倍正常值],应根据肝功能损伤的程度和患者耐受情况调整抗结核药物的使用[115]。部分抗估，每1～2个化疗周期复查痰涂片、培养或GeneXpertMTB/RIF检测与肝功能，每8～12周复查CT。合并利福平或糖皮质激素者提高若结核处于活动期(痰菌阳性或肺部影像学树芽征进展),优先选择菌转阴≥2个月),可采用标准方案，谨慎联合紫杉类(包括紫杉醇、出现肝损伤(ALT/AST>5倍正常值)时，需根据肝功能损伤程度调整抗结核药物[57,116-117](证据等级：C,推荐强度：1)。5.3靶向治疗肺癌合并肺结核患者中，靶向药物的使用需同时考虑抗结核药物(利善无进展生存期(progression-freesurvival,PFS)与总生存期 谢，若合并利福平治疗，血药浓度可下降50%～90%,导致疗效降低[122]。因此，推荐在抗结核治疗方案中尽量避免利福平。若必须使对CYP3A4有较弱的时间依赖性抑制作用，可以优先考虑阿来替尼制切换ALK-TKIs,管理原则同样需避免药物相互作用。底物[127-128]。利福平可显著降低这些药物的血药浓度，导致耐药利福布汀、左氧氟沙星、利奈唑胺等)或使用与利福平作用较弱的谷此外，靶向治疗患者若存在活动性结核，需优先进行≥2个月强化抗结核治疗并确认痰转阴后再行TKIs治疗，以减少免疫抑制状态筛查，阳性者可考虑异烟肼预防性治疗。治疗过程中应每2～3个月随访胸部CT,关注肿瘤控制情况及新发空洞、渗出病灶，以鉴别药推荐意见8:对于经检测确认EGFR突变的患者，无论结核是否活动优先选择靶向治疗；用药期间每4周通过HRCT评估肿瘤与结核能损伤程度调整抗结核药物[118-119,123-124](证据等级：A,推荐强度：1)。患者接受免疫治疗期间可能发生免疫相关性不良反应 (immune-relatedadverseevents,irAEs)并造成免疫功能紊乱[49,130],对于活动性结核患者，应暂停使用ICIs[131]。已有临床加。因此，建议活动性结核患者至少接受2个月强化抗结核治疗，确认痰阴后再考虑启动免疫治疗[133]。对于结核已控制(痰菌转阴≥6个月)的患者，可在严格评估风险后重启ICIs治疗。治疗期间每月监测胸部CT及血清炎症指标CRP、IL-6[134-135]。治疗过程中前3~6个月建议每4～8周进行症状学评估与痰液相关检查，每8～12周复查CT。出现未解释的发热、进行性渗出、空洞或激素治疗irAEsICIs和抗结核药物的治疗顺序、治疗时间、时间间隔及抗结核治疗后安全恢复免疫治疗的确切时机仍有待确定(图2)。近年来，免疫治疗模式不断拓展，除单药ICIs外，NSCLC的双药联用模式如3(lymphocyteactivationgene抗体药物[142]已进入临床研究并显示出一定前景，但其在合并结核+抗结核≥2~3周抗结活动性结核控制后继续抗结核治疗12～18月向治疗启动抗结核治疗影像学评估三个月检测确诊肺癌合并L陈旧性肺结核术+淋巴结清扫痰涂片/TB-PCR驱动基因阳性(不可切除)ICIs+抗结核监测阴性检测术前管理管理图2肺癌合并肺结核治疗流程推荐意见9:活动性肺结核患者需完成至少2个月抗结核治疗，确认结核无活动后，再启动ICIs治疗；结核已控制者(痰菌转阴≥6个月)可采用PD-1抑制剂联合异烟肼预防治疗，需定时评估；治疗[131,133,135,143-149](证据等级：B,推荐强度：1)。5.5放疗放疗是局部晚期(Ⅲ期)及部分不可手术早期NSCLC的关键治疗期不可切除NSCLC,根治性同步放化疗是首选方案；对于无法耐受同而显著增加放疗相关肺损伤(radiation-inducedlunginjury,RIL少2周抗结核治疗，如痰菌阴性，结核病症状好转，可适时启动放射病患者，不建议放射治疗[154]。待抗结核治疗后病情好转后，需通 (volumetric-modulatedarctherapy,VMAT)或调强放射治疗 (intensitymodulatedradiotherapy,IMR肺组织及既往结核纤维化区的照射剂量[152]。常规推荐剂量为根治性放疗60～66Gy/30～33次，序贯方案则需结合患者肺功能及耐受消融放疗(stereotacticab放疗期间及放疗后需密切监测患者影像学变化与临床症状，每6～8周复查胸部CT,以区分放射性肺炎、结核复发与肿瘤进展。出推荐意见10:活动性肺结核患者优先通过至少4周抗结核治疗控制树芽征、卫星灶等活动征象后再行放疗；需同步放疗时，基于HRCT“双重征象”定位肿瘤靶区(避开结核钙化灶、稳定条索影),间定时监测痰AFB结果及胸部CT,警惕放疗诱发的结核病灶播散(如出现新树芽征需加强抗结核治疗)[156](证据等级：B,推荐强度：推荐意见11:对于潜伏性结核合并早期肺癌患者，推荐肺癌手术后1周启动潜伏性结核的预防性治疗；治疗期间每月监测肝肾功能6.1预后影响因素6.1.1疾病分期与病理类型早期(I~Ⅱ)肺癌合并结核患者5年生存率达50%～70%,而晚期(Ⅲ~IV期)患者5年生存率仅10%～20%[105]。肺癌合并活动施康复支持治疗，均有助于延缓疾病的进展，改善患者的长期预后。6.1.2治疗反应与耐药性险。研究[157]显示，耐多药结核病患者合并肺癌时，18个月内的死亡率高达63.2%。在这种情况下，肺癌对靶向治疗或免疫治疗的反应可能成为延长患者生存期的重要因素[143,158]。因此，肺癌合并结核患者的治疗方案需要根据具体情况调整，包括抗结核药物的选择和抗肿瘤治疗的联合策略。6.1.3免疫状态与合并症免疫抑制状态可导致机体对MTB和肿瘤细胞的免疫监视功能下降，从而加速结核的活动性和肿瘤的恶化。其他疾病或药物的免疫抑制作用，患者会更容易发生结核复发及肿瘤的进展。研究[159]显示CD4+T细胞计数<200/μL的人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染者合并肺癌与结核时，中位生存期显著缩短。因此，对于免疫抑制患者，应定期评估免疫功能，并采取适当的免疫增强治疗，避免免疫抑制药物加剧疾病进展。6.1.4营养与功能状态低白蛋白血症(血清白蛋白<3.5g/dL)与较差的功能状态[东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)评分≥2分]是独立的预后不良指标，这与感染风险的增加以及治疗耐受性下降密切相关[160]。这些因素不仅会影响患者的整体健康水平，除了积极的抗肿瘤治疗和抗结核治疗外，还