急性肾盂肾炎合并败血症个案护理

急性肾盂肾炎合并败血症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，45岁，中学教师，已婚，育有1子（体健）。因“右侧腰痛伴发热3天，加重1天”于202X年X月X日收入我院肾内科病房。患者入院时神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自行步入病房（需家属搀扶）。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右侧腰部持续性钝痛，活动后疼痛加剧（如弯腰、翻身时），伴发热，体温最高达39.8℃，伴寒战、全身乏力、食欲减退，偶有恶心（无呕吐），无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。在家自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”，服药后体温可暂时降至38℃左右，但间隔4-6小时后再次升高。昨日患者腰痛加重，无法平卧休息，夜间仅浅睡2小时，遂来我院急诊。急诊查血常规示白细胞16.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L）、中性粒细胞比例89.2%（参考值50-70%）；尿常规示白细胞（+++）、红细胞（+）、尿蛋白（+）、尿亚硝酸盐（+）；C反应蛋白（CRP）128mg/L（参考值0-10mg/L）、降钙素原（PCT）3.2ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），急诊以“急性肾盂肾炎、败血症可能”收入院。（三）既往史与个人史既往2型糖尿病史5年，平时口服“二甲双胍缓释片0.5g每日2次”控制血糖，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白；否认高血压、冠心病、慢性肾病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；无吸烟、饮酒史；月经规律（末次月经202X年X月X日）；日常工作以久坐为主，每日饮水量约1000ml，偶有憋尿习惯。（四）体格检查入院时体格检查：体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染、皮疹，无明显脱水征（皮肤弹性可，眼窝无凹陷）；浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜无充血；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-），Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常（约4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查血常规（入院当日）：白细胞16.8×10⁹/L，中性粒细胞比例89.2%，淋巴细胞比例8.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；炎症指标（入院当日）：CRP128mg/L，PCT3.2ng/ml；尿常规（入院当日）：外观浑浊，pH7.5，尿比重1.015，白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖（++），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+）；尿沉渣镜检：白细胞35-40个/HPF（参考值0-5个/HPF），红细胞3-5个/HPF（参考值0-3个/HPF）；血生化（入院当日）：总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-55g/L），谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值0-40U/L），尿素氮（BUN）8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Scr）112μmol/L（参考值44-133μmol/L），空腹血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L）；血培养（入院当日采集，3天后回报）：大肠埃希菌生长，对哌拉西林他唑巴坦、美罗培南敏感，对左氧氟沙星耐药；尿培养（入院当日采集，3天后回报）：大肠埃希菌生长，药敏结果同血培养；糖化血红蛋白（入院第2日）：7.8%（参考值4.0-6.5%）。影像学检查泌尿系超声（入院第1日）：右肾体积略增大（长径11.5cm，宽径5.8cm，正常参考值长径9-11cm、宽径4-5cm），肾实质回声稍增强，皮髓质分界欠清晰，右肾集合系统未见明显分离；左肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内透声好，未见占位性病变；胸部X线片（入院第1日）：双肺纹理清晰，未见明显渗出性病变，心影大小形态正常，肋膈角清晰。（六）入院诊断与治疗原则入院诊断：①急性肾盂肾炎（右侧，大肠埃希菌感染）；②败血症（大肠埃希菌感染）；③2型糖尿病。治疗原则：①抗感染：初始经验性给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g静脉滴注每8小时1次，待血培养药敏回报后维持原方案；②控糖：胰岛素泵持续皮下注射（基础量12U/24h，餐前大剂量根据血糖调整）；③对症支持：物理降温联合药物降温，静脉补液纠正潜在体液不足，营养支持，缓解腰痛；④病情监测：密切监测生命体征、尿量、实验室指标，评估治疗效果及并发症风险。二、护理问题与诊断（一）体温过高与大肠埃希菌感染引发急性肾盂肾炎、败血症导致全身炎症反应有关。依据：患者入院时体温39.5℃，最高39.8℃，伴寒战；血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT显著高于正常；血培养、尿培养均检出大肠埃希菌。（二）体液不足的风险与高热出汗增多、食欲减退导致液体摄入不足有关。依据：患者发热3天，每日出汗量多，主诉口渴；入院前每日进食饮水量减少（约800ml）；入院时BUN8.5mmol/L（略高于正常），尿比重1.015（正常高限）。（三）急性疼痛（腰痛）与急性肾盂肾炎致肾实质炎症、肾包膜受牵拉有关。依据：患者主诉右侧持续性钝痛，活动后加重，无法平卧；右侧肾区叩击痛（+）；数字疼痛评分法（NRS）评分7分，痛苦面容影响休息。（四）焦虑与病情严重（败血症）、疼痛发热不适明显、担心预后有关。依据：患者反复询问“病情是否危及生命”“何时能好转”；家属紧张，频繁追问治疗方案；患者精神萎靡，对治疗信心不足。（五）知识缺乏与对急性肾盂肾炎、败血症的病因、治疗、护理及预防复发知识了解不足有关。依据：患者不清楚高血糖与感染的关联，未规律监测血糖；询问“为何会得败血症”“出院后如何预防”；对antibiotics疗程及停药风险认知不足。（六）潜在并发症：感染性休克、急性肾损伤、糖尿病酮症酸中毒依据：败血症若未控制，可能出现血压下降、意识改变（感染性休克）；肾实质炎症+败血症可能损伤肾功能（Scr、BUN升高）；感染应激状态下，糖尿病患者易出现血糖骤升，诱发酮症酸中毒（尿酮体阳性、血糖＞16.7mmol/L）。三、护理计划与目标（一）体温过高的护理计划与目标目标：入院72小时内体温降至38.0℃以下，寒战缓解；炎症指标（血常规、CRP、PCT）逐渐下降。计划：①高热期每1-2小时测体温，降至38.5℃以下后每4小时1次；②物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）+药物降温（布洛芬）联合干预；③遵医嘱按时输注敏感抗生素，观察药物不良反应；④保证液体摄入（每日2000-2500ml），促进散热排毒。（二）体液不足风险的护理计划与目标目标：住院期间无脱水征（皮肤弹性好、口唇湿润）；尿量＞1500ml/d；BUN、尿比重恢复正常。计划：①准确记录24小时出入量；②静脉补液（生理盐水、葡萄糖+胰岛素），速度40-60滴/分，每日2000-2500ml；③鼓励少量多次饮水（每次100-150ml）；④监测BUN、Scr、电解质及脱水体征。（三）急性疼痛（腰痛）的护理计划与目标目标：48小时内腰痛NRS评分降至3分以下，可安静休息，活动无明显不适。计划：①每4小时评估疼痛（NRS评分）；②指导屈膝仰卧位减轻肾包膜牵拉；③遵医嘱用双氯芬酸钠，观察疗效；④局部热敷（40-50℃），每次15-20分钟；⑤减少弯腰、剧烈活动。（四）焦虑的护理计划与目标目标：24小时内焦虑缓解，主动沟通病情；家属情绪稳定，配合护理。计划：①耐心倾听担忧，解释疾病及治疗有效性；②告知病情好转迹象（如体温下降）；③分享匿名康复案例，增强信心；④鼓励家属参与护理（如协助饮水）。（五）知识缺乏的护理计划与目标目标：出院前患者及家属掌握疾病知识、控糖方法、预防措施，能正确回答相关问题。计划：①分阶段宣教（入院时讲病因，治疗期讲护理，出院前讲预防）；②示范血糖仪使用，指导抗生素疗程；③发放图文手册，重复强化重点；④出院前评估知识掌握情况。（六）潜在并发症的护理计划与目标目标：无并发症发生；若出现早期征象，及时发现并处理。计划：①每1-2小时测生命体征、意识，观察尿量（＜30ml/h及时报告）；②监测血糖（空腹、三餐后2小时、睡前），复查尿酮体；③备好抢救物品（升压药、输液泵）；④遵医嘱足量用抗生素，避免感染扩散。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患者入院时体温39.5℃，立即实施物理降温：用32-34℃温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处（每次20分钟），额头、颈部放置冰袋（毛巾包裹防冻伤）。30分钟后复测体温38.8℃，遵医嘱口服布洛芬混悬液15ml，1小时后体温降至38.2℃，寒战缓解。高热期（前3天）每1-2小时测体温，记录波动趋势（37.8-39.2℃）。每日口服布洛芬2-3次，配合物理降温，入院第3天下午体温稳定在37.5℃以下，改为每4小时监测；第5天体温恢复正常（36.8-37.2℃），停止药物降温。遵医嘱输注哌拉西林他唑巴坦钠（0.9%生理盐水100ml+4.5g，滴注30-60分钟），每8小时1次。严格执行三查七对，观察有无皮疹、瘙痒（无不良反应）。入院第4天复查：白细胞10.2×10⁹/L，中性粒细胞75.3%，CRP65mg/L，PCT1.1ng/ml，炎症指标明显下降。（二）体液不足风险的护理干预入院后建立静脉通路（右侧前臂24G留置针），先输注0.9%生理盐水500ml（60滴/分），再输5%葡萄糖500ml+胰岛素4U（根据血糖调整）。每日补液2200-2500ml（静脉1500-1800ml，口服700-1000ml），速度40-60滴/分（患者无胸闷、心率稳定）。鼓励少量多次饮水，用刻度水杯记录饮水量，家属协助提醒。患者饮水量从入院时500ml/d增至1000ml/d。准确记录24小时出入量：入院第1天入量2300ml、出量1800ml（尿量1600ml），无脱水征；第2天复查BUN7.8mmol/L（正常），尿比重1.012。住院期间皮肤弹性好、口唇湿润，尿量1500-2000ml/d，电解质正常。（三）急性疼痛（腰痛）的护理干预入院时NRS评分7分，指导患者屈膝仰卧位（减轻肾包膜牵拉），评分降至6分。遵医嘱口服双氯芬酸钠缓释片75mg（整片吞服），30分钟后评分4分，1小时后3分，可安静卧床。每4小时评估疼痛，NRS＞4分时追加止痛药（每日最多2次）；≤3分时局部热敷（45℃热水袋裹毛巾敷右侧腰，每次20分钟，每日2次）。告知患者避免弯腰、久坐，下床需家属搀扶。入院第3天NRS评分2分，可自行翻身；第5天疼痛消失（0分），肾区叩击痛（-）。（四）焦虑的护理干预入院当日，患者反复询问“是否会死亡”，护理人员坐于床边，握住其手耐心解释：“您的抗生素是药敏敏感药，配合治疗多数能康复，目前体温下降就是好转迹象。”介绍匿名案例：“之前有类似患者，10天就出院了。”第2天告知患者“体温降至38℃以下，炎症指标下降”，患者情绪放松，主动询问住院时长。家属紧张时，同样解释治疗方案，鼓励其陪伴患者（如协助进食），家属逐渐稳定，参与护理。第3天患者能与医护人员交流日常话题，对治疗充满信心。（五）知识缺乏的护理干预入院期（1-2天）：讲解病因与治疗：“高血糖降低抵抗力，细菌上行致肾盂肾炎，扩散引发败血症；需用抗生素10-14天，不可自行停药。”指导体温监测：“高热时每1-2小时测，降后每4小时测，升高及时告知。”治疗期（3-7天）：饮食指导：“清淡饮食，吃鸡蛋、牛奶补蛋白，每日饮水2000-3000ml。”血糖监测：示范血糖仪使用（洗手→酒精消毒→采血→记录），告知目标（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），让患者反复练习直至掌握。出院前（10-12天）：出院指导：“口服头孢克肟0.2g每日2次（7天），二甲双胍恢复0.5g每日2次；1周复查尿常规、血常规，1个月查糖化血红蛋白；注意会阴部清洁，不憋尿，控血糖。”出院前提问评估，患者能正确回答“预防措施”“抗生素疗程”，对“采血部位轮换”不足处重复指导。（六）潜在并发症的护理干预感染性休克预防：前5天每1-2小时测生命体征，记录意识状态。患者脉搏100-112次/分，血压118-120/78-75mmHg，意识清楚，无休克征象。抢救物品（多巴胺、气管插管包）放病房抢救车，应急备用。急性肾损伤预防：每小时记尿量（均＞30ml/h），观察尿液清澈淡黄色。第3天复查Scr105μmol/L，第7天98μmol/L（正常），BUN持续正常，无肾损伤。糖尿病酮症酸中毒预防：每日监测血糖，入院第1天餐后2小时12