急性肾盂肾炎合并感染性休克个案护理

急性肾盂肾炎合并感染性休克个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，无业。因“发热伴右侧腰痛3天，意识模糊、四肢湿冷2小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。既往有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5g每日3次，平日空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后血糖10-11mmol/L，无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒嗜好，平素注意个人卫生，无长期憋尿习惯。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴右侧腰部持续性胀痛，无放射痛，同时出现尿频、尿急、尿痛，每日排尿10-12次，尿液浑浊呈淡黄色，有腥臭味。自行在社区药房购买“左氧氟沙星片”0.5g每日1次口服，服药3天症状未缓解，体温反而升至39.5℃，腰痛加重。2小时前患者突然出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，四肢湿冷，皮肤发绀，家属急送我院急诊。急诊测血压80/50mmHg，心率125次/分，呼吸26次/分，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min），急诊血常规示白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，以“急性肾盂肾炎、感染性休克”收入肾内科病房。（三）入院评估生命体征：体温39.8℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压78/48mmHg（未使用血管活性药物），血氧饱和度90%（鼻导管吸氧3L/min）。意识与精神状态：GCS评分12分（睁眼4分，回答问题3分，遵嘱活动5分），烦躁不安，时有谵语，对时间、地点定向力障碍。皮肤黏膜：面色苍白，四肢湿冷，指端发绀，皮肤弹性稍差，无皮疹、黄染；口腔黏膜干燥，口唇发绀，舌面无津液。专科评估：右侧肾区叩痛（+），左侧肾区叩痛（-）；膀胱区无膨隆，无压痛；尿道口无红肿，挤压尿道无异常分泌物；尿液呈浓茶色，浑浊，异味明显。全身评估：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（约4次/分）；四肢关节活动正常，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（急诊）：白细胞计数18.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比92.3%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比5.2%（正常参考值20%-40%），红细胞计数3.8×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数156×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）。尿常规（急诊）：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖（++），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+），尿比重1.025（正常参考值1.015-1.025）。血生化（急诊）：血肌酐132μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），血尿素氮9.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血糖12.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血乳酸4.8mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L），丙氨酸氨基转移酶45U/L（正常参考值7-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶52U/L（正常参考值13-35U/L）。病原学检查：入院时抽取静脉血行血培养，48小时后回报大肠埃希菌生长，对头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦敏感，对左氧氟沙星耐药；入院后留取清洁中段尿行尿培养，结果同血培养，菌落计数1.2×10⁵CFU/ml（正常参考值＜1×10⁴CFU/ml）。影像学检查：泌尿系B超示右肾肾盂轻度扩张，肾周可见少量渗出液，左肾未见明显异常，膀胱壁光滑，未见结石及占位性病变；心电图示窦性心动过速，心率120次/分，未见ST-T段异常；胸片示双肺纹理清晰，无肺实变或胸腔积液征象。二、护理问题与诊断（一）组织灌注不足与急性肾盂肾炎引发感染性休克，导致微循环障碍有关。相关依据：患者血压78/48mmHg，四肢湿冷、指端发绀，留置导尿管后每小时尿量15ml，意识模糊（GCS评分12分），血乳酸4.8mmol/L，均提示组织灌注不足。（二）体温过高与肾盂肾实质感染，细菌毒素释放引发全身炎症反应有关。相关依据：患者体温39.8℃，伴烦躁不安，血常规示白细胞计数18.6×10⁹/L、中性粒细胞百分比92.3%，提示感染性发热。（三）急性疼痛与肾盂炎症刺激肾包膜，引发腰部胀痛有关。相关依据：患者主诉右侧腰部持续性胀痛，采用NRS疼痛评分量表评估得6分，右侧肾区叩痛（+），改变体位（如弯腰、翻身）时疼痛加重。（四）焦虑与病情危急（出现休克症状）、对疾病预后不确定有关。相关依据：患者意识清醒后（入院后6小时）反复询问“我是不是快不行了”“这个病能治好吗”，情绪紧张，夜间难以入睡，需家属反复安抚。（五）知识缺乏与对急性肾盂肾炎的病因、治疗疗程及预防复发知识认知不足有关。相关依据：患者发病初期自行服用耐药抗生素（左氧氟沙星），未及时就医；入院后询问“为什么吃了药还会加重”“好了以后会不会再犯”，对疾病治疗及自我护理知识掌握不足。（六）潜在并发症：多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、电解质紊乱相关依据：患者已出现肾功能异常（血肌酐132μmol/L）、肝功能轻度异常（天冬氨酸氨基转移酶52U/L）及低钠血症（血钠130mmol/L），感染性休克若未有效控制，易进展为多器官功能衰竭；严重感染时凝血系统易激活，存在DIC风险；休克状态下体液分布异常，电解质紊乱可能进一步加重。三、护理计划与目标（一）组织灌注不足护理计划与目标护理目标：入院24小时内患者血压维持在90/60mmHg以上，四肢转暖、指端发绀消失，每小时尿量≥30ml，意识转清（GCS评分≥14分），血乳酸降至2.2mmol/L以下。护理计划：①立即建立2条外周静脉通路，快速输注晶体液行液体复苏，必要时置入中心静脉导管监测中心静脉压（CVP）；②遵医嘱使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），根据血压调整药物剂量；③每15-30分钟监测生命体征、意识状态及尿量，准确记录出入量；④每日监测血乳酸、肝肾功能及电解质，评估组织灌注改善情况。（二）体温过高护理计划与目标护理目标：入院4小时内患者体温降至38.5℃以下，24小时内体温维持在37.5℃以下，无烦躁、乏力等不适症状。护理计划：①采用物理降温（冰袋冷敷、温水擦浴），必要时遵医嘱使用退热药物；②每1小时监测体温，记录降温效果；③鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml），维持液体平衡；④调节病室温度至22-24℃，减少衣物覆盖，促进散热。（三）急性疼痛护理计划与目标护理目标：入院12小时内患者右侧腰部疼痛NRS评分降至3分以下，24小时内疼痛完全缓解（NRS评分0-1分），无明显不适。护理计划：①协助患者取屈膝卧位，减轻肾包膜牵拉；②遵医嘱给予解痉止痛药物（如山莨菪碱），观察药物疗效及不良反应；③每2小时评估疼痛评分，记录疼痛变化；④避免腰部按压、剧烈活动，减少疼痛刺激。（四）焦虑护理计划与目标护理目标：入院48小时内患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗，夜间睡眠时间≥6小时。护理计划：①与患者及家属充分沟通，解释病情及治疗方案，告知治疗进展；②鼓励家属在规定时间探视，给予情感支持；③创造安静舒适的休息环境，必要时遵医嘱使用镇静药物；④观察患者情绪变化，及时给予心理疏导。（五）知识缺乏护理计划与目标护理目标：出院前患者及家属能正确说出急性肾盂肾炎的病因、治疗疗程及预防复发措施，知晓定期复查的重要性。护理计划：①采用口头讲解、健康手册等方式，普及疾病相关知识；②针对患者疑问耐心解答，强调遵医嘱服药的重要性；③指导患者掌握多饮水、个人卫生护理等自我管理方法；④告知复查时间及项目，提醒按时复诊。（六）潜在并发症护理计划与目标护理目标：住院期间患者无多器官功能衰竭、DIC发生，电解质紊乱（低钠血症）纠正（血钠恢复至135-145mmol/L）。护理计划：①每日监测肝肾功能、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）及电解质；②遵医嘱补充生理盐水纠正低钠血症；③观察有无皮肤黏膜出血、呕血、黑便等DIC征象；④加强呼吸道管理，预防肺部感染，避免肺功能损伤。四、护理过程与干预措施（一）感染性休克（组织灌注不足）护理干预患者入院后立即协助取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，给予面罩吸氧5L/min，血氧饱和度升至96%以上。同时建立2条外周静脉通路（右侧肘正中静脉、左侧贵要静脉），遵医嘱快速输注平衡盐溶液，第一个30分钟输注800ml，期间每15分钟监测血压、心率、呼吸及尿量。入院后1小时，在超声引导下完成右颈内中心静脉导管置入，监测CVP初始值为4cmH₂O，提示血容量不足，继续以500ml/h速度输注平衡盐溶液，同时遵医嘱泵入去甲肾上腺素，初始剂量0.05μg/（kg・min）（患者体重60kg，泵速3ml/h）。入院后2小时，患者血压升至85/55mmHg，CVP6cmH₂O，尿量20ml/h，去甲肾上腺素剂量调整为0.08μg/（kg・min）（泵速4.8ml/h）；入院后4小时，血压升至95/65mmHg，CVP10cmH₂O，尿量28ml/h，去甲肾上腺素剂量降至0.03μg/（kg・min）（泵速1.8ml/h）；入院后24小时，血压稳定在100-105/65-70mmHg，四肢转暖，指端发绀消失，尿量35-40ml/h，意识清晰（GCS评分15分），血乳酸降至1.8mmol/L，停用去甲肾上腺素，继续以100ml/h速度输注生理盐水维持CVP在8-12cmH₂O。期间严格记录出入量，入院第一个24小时总入量5200ml（晶体液4500ml、胶体液700ml），总出量3800ml（尿量3200ml、呕吐物200ml、汗液400ml），出入量基本平衡，双肺未闻及湿啰音，无肺水肿征象。（二）感染控制护理干预入院后立即遵医嘱给予广谱抗生素抗感染治疗，静脉滴注哌拉西林他唑巴坦4.5g，每8小时一次，输注时间控制在30分钟以上，避免药物浓度过高引发不良反应。同时严格无菌操作留取血培养、尿培养标本，待培养结果回报后（入院后48小时），根据药敏结果调整为头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，疗程14天。用药期间密切观察药物不良反应，患者用药第3天出现轻微恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射后症状缓解。加强尿路护理，每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，更换尿袋1次，保持尿管通畅，避免扭曲受压；留取尿标本时严格无菌操作，防止二次感染。入院后第7天，患者体温恢复正常，尿频、尿急、尿痛症状消失，复查血常规示白细胞8.2×10⁹/L、中性粒细胞百分比65.4%，尿常规示尿白细胞（-）、尿蛋白（-），肾功能指标（血肌酐105μmol/L、血尿素氮7.2mmol/L）较前改善。（三）体温管理干预入院时患者体温39.8℃，首先采用物理降温：在额头、双侧腋窝、腹股沟处放置包裹毛巾的冰袋，每30分钟更换冰袋位置，防止冻伤；同时用32-34℃温水擦浴颈部、四肢及躯干，擦浴时间15分钟，避免擦浴胸前、腹部及足底，防止引发不适。擦浴后30分钟复测体温降至39.2℃，遵医嘱口服对乙酰氨基酚片0.5g，服药后1小时体温降至38.3℃，继续保留额头冰袋物理降温，每1小时监测体温。入院后4小时，体温降至37.4℃，停止物理降温，改为每4小时监测体温；入院后12小时，体温波动在37.0-37.5℃；入院后24小时，体温维持在36.8-37.2℃，无烦躁、乏力等不适。期间根据补液量调整饮水量，每日2000-2500ml，促进毒素排出，患者皮肤弹性良好，口腔黏膜湿润，无脱水征象。（四）疼痛护理干预入院时患者右侧腰部疼痛NRS评分6分，协助取屈膝卧位，该体位可放松腹部肌肉，减轻肾包膜牵拉，同时指导患者进行深呼吸训练（缓慢吸气5秒、屏气3秒、缓慢呼气7秒），分散注意力。30分钟后评估疼痛评分降至5分，遵医嘱肌内注射山莨菪碱注射液10mg，注射后1小时疼痛评分降至3分，患者主诉胀痛明显缓解。之后每2小时评估疼痛评分，入院后6小时降至2分，12小时降至1分，24小时降至0分，右侧肾区叩痛（-）。期间避免患者弯腰、转身等动作，告知患者疼痛缓解是病情好转的标志，增强治疗信心，未再出现疼痛加重情况。（五）病情监测干预生命体征监测：入院后前6小时每15分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，6-24小时每30分钟监测一次，24-48小时每1小时监测一次，48小时后病情稳定改为每2小时监测一次。记录显示，患者心率从120次/分逐渐降至80-90次/分，呼吸从28次/分降至18-20次/分，血压稳定在100-110/65-75mmHg，血氧饱和度维持在96%-100%（未吸氧状态）。意识与尿量监测：每30分钟评估意识状态（GCS评分），入院后6小时GCS评分升至14分，能正确回答问题；12小时升至15分，意识完全清晰。每小时记录尿量，入院后1小时15ml/h，2小时20ml/h，4小时25ml/h，8小时30ml/h，之后维持在35-45ml/h，无少尿发生。实验室指标监测：每日复查血常规、血生化（肝肾功能、电解质、血糖、血乳酸），血乳酸从4.8mmol/L降至1.2mmol/L（入院后第5天），血钠从130mmol/L升至136mmol/L（入院后第3天），血肌酐从132μmol/L降至98μmol/L（入院后第7天），肝功能指标恢复正常（入院后第5天）。每周复查尿常规2次，入院后第3天尿白细胞（+），第7天尿白细胞（-），感染控制良好。并发症监测：每日观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，监测凝血功能（入院后第1、3、5天），结果均正常，无DIC征象；每日协助翻身、拍背，指导有效咳嗽，患者无肺部感染表现；监测空腹及三餐后2小时血糖，遵医嘱调整二甲双胍剂量（入院后改为0.5g每日2次），血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L、餐后8-9mmol/L，无低血糖发生。（六）心理护理干预患者意识清醒后表现出明显焦虑，护士首先耐心倾听其担忧，用通俗语言解释“急性肾盂肾炎是常见泌尿系统感染，虽出现休克，但及时治疗后多数患者可完全康复，目前血压、尿量等指标已好转，治疗有效”，同时展示复查的实验室指标（如白细胞下降、血乳酸降低），增强信心。协调家属在规定时间探视（每日1小时），家属的陪伴使患者情绪明显稳定。夜间创造安静休息环境，拉窗帘、调暗灯光，必要时播放轻柔音乐，患者入院后第2天夜间睡眠时间达7小时。入院后48小时，患者焦虑情绪缓解，能主动交流治疗感受，积极配合护理操作。（七）健康指导干预患者病情稳定后（入院后第5天），开展系统健康指导：①疾病知识：讲解急性肾盂肾炎多由大肠埃希菌感染引起，糖尿病是易感因素，此次加重与自行服用耐药抗生素、未及时就医有关，强调出现发热、腰痛时及时就医的重要性；②用药指导：告知头孢曲松钠需连续使用14天，不可自行停药，讲解药物不良反应及应对方法，指导出院后继续服用二甲双胍，定期监测血糖；③生活指导：指导每日饮水2000-3000ml，注意会阴部清洁，避免憋尿，饮食清淡富含营养，避免辛辣食物；④复查指导：告知出院后