急性胃肠穿孔合并感染性休克个案护理

急性胃肠穿孔合并感染性休克个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“突发上腹部剧烈疼痛6小时，伴发热、烦躁2小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。既往有胃溃疡病史5年，长期间断服用“奥美拉唑肠溶胶囊”（20mg/次，1次/天，早餐前），近3个月因自觉症状缓解自行停药；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史；吸烟20年，每天10-15支，饮酒15年，每天饮用白酒约250ml（半斤），未戒烟戒酒。（二）发病与入院情况患者入院前6小时无明显诱因出现上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样，无放射痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物（食物残渣+胃液），量约300ml，无咖啡样物质及鲜血；入院前2小时出现发热，自测体温39.1℃，伴烦躁不安、四肢发凉、出冷汗，家属发现其精神状态变差，遂送至我院急诊。急诊查体：体温（T）39.2℃，脉搏（P）128次/分，呼吸（R）26次/分，血压（BP）85/50mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态）；神志清楚，急性病容，烦躁焦虑，面色苍白，皮肤黏膜干燥，弹性差，四肢湿冷，甲床发绀（指端血氧监测时可见甲床呈暗紫色）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，上腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显，呈“板状腹”（按压上腹部时腹壁僵硬如木板），肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性（右侧卧位叩诊脐部以下呈浊音），肠鸣音消失（听诊5分钟未闻及肠鸣音）。急诊初步诊断：“急性胃肠穿孔，感染性休克，急性弥漫性腹膜炎”，立即予鼻导管吸氧（5L/min）、心电监护、建立外周静脉通路补液（复方乳酸钠注射液500ml快速滴注），为进一步治疗收入胃肠外科病房。（三）辅助检查结果血常规（入院时急诊）：白细胞计数（WBC）18.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（Neu%）92.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例（Lym%）5.2%（正常参考值20-40%），血红蛋白（Hb）112g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）126mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）8.5ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。血生化检查（入院时急诊）：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖12.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血尿素氮（BUN）9.8mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），血肌酐（Cr）115μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血乳酸（Lac）4.8mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L），总蛋白58g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白30g/L（正常参考值35-55g/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）52U/L（正常参考值0-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）48U/L（正常参考值0-40U/L）。动脉血气分析（入院时，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.22（正常参考值7.35-7.45），二氧化碳分压（PaCO₂）30mmHg（正常参考值35-45mmHg），氧分压（PaO₂）85mmHg（正常参考值80-100mmHg），剩余碱（BE）-10mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），碳酸氢根（HCO₃⁻）13.5mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），血氧饱和度（SaO₂）93%（正常参考值95-100%）。腹部影像学检查：腹部立位X线片（入院时急诊）：膈下可见弧形游离气体影（约3cm×5cm），符合消化道穿孔典型表现；腹部CT（入院后1小时完成）：胃窦部前壁可见直径约0.8cm不规则穿孔灶，周围胃壁增厚（厚度约0.5cm），腹腔内可见多发散在游离气体，肝周、脾周及盆腔可见少量积液（最大深度约2cm），腹膜增厚伴渗出性改变。心电图（入院时急诊）：窦性心动过速，心率128次/分，未见ST-T段压低或抬高异常改变，排除急性心肌梗死。（四）入院评估总结患者为中年男性，有胃溃疡病史且近期自行停药，结合突发上腹部刀割样疼痛、“板状腹”体征、影像学膈下游离气体，明确诊断为“急性胃穿孔（胃窦部）、感染性休克、急性弥漫性腹膜炎”。目前存在四大核心问题：一是感染性休克导致有效循环血量不足，表现为低血压、心动过速、四肢湿冷、血乳酸升高；二是急性弥漫性腹膜炎引发剧烈疼痛，NRS疼痛评分8分；三是严重感染导致高热、炎症指标显著升高；四是呕吐+穿孔体液丢失引发电解质紊乱（低钾、低钠）、脱水及代谢性酸中毒。病情危重，需立即抗休克治疗并紧急手术修补穿孔。二、护理问题与诊断（一）优先护理问题（按紧急程度排序）组织灌注不足：与感染性休克导致微循环障碍、有效循环血量减少有关。证据：BP85/50mmHg，P128次/分，四肢湿冷，甲床发绀，血乳酸4.8mmol/L，急诊期间尿量约10ml/h（正常≥30ml/h），符合休克代偿期表现。急性疼痛：与胃穿孔后胃肠内容物（胃酸、食物残渣）刺激腹膜、急性弥漫性腹膜炎有关。证据：患者主诉上腹部持续性刀割样疼痛，NRS疼痛评分8分，腹部压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）明显。体温过高：与腹腔感染引发全身炎症反应有关。证据：T39.2℃，WBC18.6×10⁹/L，Neu%92.3%，CRP126mg/L，PCT8.5ng/ml，均显著高于正常范围。体液不足：与呕吐丢失胃肠液、胃穿孔导致腹腔内体液渗出、感染性休克血管扩张有关。证据：皮肤黏膜干燥弹性差，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，BUN9.8mmol/L（升高提示脱水），尿量10ml/h。（二）其他护理问题焦虑：与突发剧烈疼痛、病情危重、对手术及预后不确定有关。证据：患者烦躁不安，反复询问家属及医护人员“我会不会死”“手术能不能治好”，SAS焦虑评分65分（中度焦虑，正常<50分）。知识缺乏：与对急性胃穿孔病因、治疗方案及术后护理知识不了解有关。证据：患者既往胃溃疡未规律服药（自行停药3个月），入院后询问“为什么会突然穿孔”“术后要吃什么”“多久能恢复工作”。有皮肤完整性受损的风险：与休克期长期卧床、低蛋白血症（白蛋白30g/L）、皮肤潮湿（出汗）有关。证据：Braden压疮风险评分16分（中度风险，≤18分为风险人群），四肢湿冷，需长期卧床监测生命体征。有营养失调的风险（低于机体需要量）：与胃肠穿孔后禁食、感染导致能量消耗增加有关。证据：患者目前禁食，白蛋白30g/L，总蛋白58g/L，均低于正常，感染状态下每日能量消耗较基础水平增加20-30%。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24小时内）循环功能改善：BP维持在90/60mmHg以上，P控制在100-120次/分，中心静脉压（CVP）维持8-12cmH₂O，尿量≥30ml/h，血乳酸降至2.0mmol/L以下，甲床发绀缓解、四肢转暖。疼痛控制：NRS疼痛评分降至4分以下，患者主诉疼痛明显缓解，无因疼痛引发的烦躁加重。体温控制：体温降至38.5℃以下，无寒战、高热惊厥等表现，每4小时复测体温波动在37.0-38.5℃。体液平衡：血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L，皮肤黏膜干燥弹性改善，BUN降至7.1mmol/L以下，24小时出入量平衡（入量略多于出量500-1000ml）。焦虑缓解：患者情绪趋于稳定，能配合医护人员完成补液、穿刺等操作，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）。（二）中期护理目标（入院1周内）感染控制：WBC、Neu%、CRP、PCT降至正常范围，体温维持在36.5-37.5℃，腹部压痛、反跳痛、肌紧张消失（腹膜炎体征缓解），腹腔引流液清亮、量<50ml/d。营养改善：肠外营养顺利实施，无高血糖、电解质紊乱等并发症，白蛋白升至35g/L以上，总蛋白升至60g/L以上。胃肠功能恢复：术后肛门排气、排便，开始从流质饮食过渡至半流质饮食，无腹胀、腹痛、呕吐等不适，肠鸣音恢复至4-5次/分。皮肤完整：皮肤黏膜无红肿、破损、压疮，Braden评分维持在18分以上（低风险）。（三）长期护理目标（出院前）病情稳定：生命体征（T、P、R、BP）持续平稳，感染完全控制，手术切口甲级愈合（无红肿、渗液、裂开），无腹腔脓肿、肠瘘等并发症。营养达标：能正常进食半流质饮食，可逐渐过渡至软食，白蛋白、总蛋白恢复正常，体重较入院时无明显下降（下降≤1kg）。自我护理能力提升：患者及家属掌握胃溃疡规范治疗（药物服用方法、疗程）、术后饮食禁忌、病情观察要点（如腹痛、发热的应急处理），SAS评分降至40分以下（无焦虑）。出院准备：明确出院后随访时间（出院后2周、1个月、3个月）及项目（血常规、腹部超声、胃镜），能独立完成切口护理（如换药），知晓再次就医指征。四、护理过程与干预措施（一）感染性休克急救护理循环复苏护理静脉通路建立：入院后30分钟内完成“双通路”建立：一条选择右颈内静脉穿刺置管（14G双腔导管），用于监测CVP及输注胶体液（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）；另一条选择左前臂外周静脉留置针（16G），用于输注晶体液及抗生素。穿刺时严格执行无菌操作（碘伏消毒直径≥10cm，戴无菌手套、铺洞巾），避免穿刺部位感染加重休克。液体复苏实施：遵循“先快后慢、先晶后胶、见尿补钾”原则：初始30分钟快速输注复方乳酸钠注射液1000ml（滴速1000ml/h），随后以500ml/h速度继续输注；入院时CVP4cmH₂O（低于正常），1小时后复测CVP7cmH₂O，BP升至95/60mmHg，尿量25ml/h（仍偏低），调整晶体液速度至400ml/h，同时加用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml（输注时间2小时）；6小时内累计补液3000ml，此时BP110/70mmHg，P105次/分，CVP10cmH₂O，尿量40ml/h，血乳酸降至3.2mmol/L，甲床发绀缓解、四肢转暖。血管活性药物护理：入院后4小时，患者BP仍波动在95-105/60-65mmHg，遵医嘱予盐酸去甲肾上腺素注射液（16mg加入50ml生理盐水）以0.5μg/（kg・min）静脉泵入，每15分钟监测BP一次：当BP升至110/70mmHg以上时，逐渐降至0.3μg/（kg・min）维持；24小时后循环稳定（BP115-120/70-75mmHg，P90-100次/分），每2小时减量0.1μg/（kg・min），4小时后顺利停用。期间密切观察有无心律失常（心电监护无室早、房颤）、肢端缺血（手指皮肤颜色红润，无苍白、发凉），患者未出现药物不良反应。呼吸支持护理：入院后予鼻导管吸氧（5L/min），每30分钟监测SpO₂，初始SpO₂92%-93%；入院后2小时，呼吸频率仍24次/分，SpO₂93%，遵医嘱改为面罩吸氧（8L/min），SpO₂升至96%-97%；术后6小时（全麻苏醒后）予无创呼吸机辅助通气（模式CPAP，PEEP5cmH₂O，FiO₂40%），每小时监测动脉血气：术后1小时血气pH7.35，PaCO₂35mmHg，PaO₂95mmHg，BE-3mmol/L；术后6小时改为鼻导管吸氧（3L/min），SpO₂维持97%以上，呼吸频率18-20次/分。期间指导患者有效咳嗽（术后2小时麻醉清醒后），每4小时协助翻身拍背（从下往上、从外向内），预防肺部感染，患者住院期间无咳嗽、咳痰，肺部听诊无湿啰音。（二）感染控制护理抗生素应用护理：入院后30分钟内启动“经验性广谱抗生素”治疗，遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（滴注时间30分钟，避免药物浓度过高刺激血管），每8小时一次；术后48小时腹腔积液细菌培养+药敏试验回报“大肠埃希菌阳性，对哌拉西林他唑巴坦钠敏感”，继续维持原方案。输注前询问过敏史（患者否认青霉素过敏），输注中观察有无皮疹、瘙痒、胸闷（无不良反应），输注后用生理盐水冲管（避免与其他药物配伍禁忌）。同时动态监测感染指标：入院12小时T38.1℃，24小时T37.5℃，48小时T37.2℃；入院24小时WBC12.3×10⁹/L、Neu%82.1%、CRP85mg/L、PCT3.2ng/ml；入院72小时WBC8.5×10⁹/L、Neu%65.2%、CRP25mg/L、PCT0.5ng/ml，感染逐步控制。手术与引流管护理：患者入院后6小时在全麻下行“腹腔镜下胃窦部穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”，术前予聚维酮碘皮肤消毒（范围上至乳头连线、下至大腿上1/3、两侧至腋中线），术后保持切口敷料清洁干燥：术后1-3天每天观察切口（无红肿、渗液），术后3天换药时见切口有少量浆液性渗出（正常术后反应），予无菌纱布覆盖；术后7天切口拆线，愈合良好（甲级愈合）。腹腔引流管护理：术后留置肝周、盆腔双腔引流管，妥善固定（用别针固定在床单上，避免牵拉脱出），标明“肝周引流管”“盆腔引流管”及留置时间；保持通畅（每2小时挤压一次，手法为“从近心端向远心端挤压”），观察引流液：术后1天引流液暗红色浑浊（300ml），术后2天淡红色（150ml），术后3天淡黄色清亮（80ml），术后4天50ml；术后5天复查腹部超声示腹腔无积液，遵医嘱拔除引流管，拔管后按压穿刺点5分钟（无出血），观察24小时无腹痛、发热。（三）急性疼痛护理疼痛评估：采用NRS评分法，入院初期每1小时评估1次，疼痛缓解后每4小时评估1次，记录疼痛部位、性质、评分及缓解情况。入院时NRS8分，术后返回病房NRS6分，术后12小时NRS4分，术后24小时NRS3分，术后48小时NRS1分。镇痛措施药物镇痛：入院后遵医嘱予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，30分钟后复评NRS6分；术后6小时NRS仍6分，予氟比洛芬酯注射液100mg静脉滴注（滴注时间15分钟），1小时后复评NRS4分；术后12小时改为口服氨酚羟考酮片（5mg/325mg），每次1片，每6小时一次，NRS≤3分时调整为每8小时一次；术后48小时停用口服药，患者无明显疼痛主诉。用药期间监测有无不良反应：哌替啶注射后患者无恶心、头晕，氟比洛芬酯无胃肠道不适，氨酚羟考酮无便秘（指导患者术后多翻身，预防便秘）。非药物镇痛：入院后指导患者深呼吸放松训练（每次10分钟，每天3次：用鼻深吸气3秒，屏气2秒，用嘴慢呼气5秒），转移注意力（听轻音乐、与家属聊天）；术后6小时生命体征稳定后，协助取半卧位（床头抬高30°），减轻腹部张力（患者反馈“半坐起来后疼痛轻一点”）；操作时动作轻柔（如更换床单、翻身时避免按压上腹部），减少疼痛刺激。（四）体液平衡维护体液监测：记录24小时出入量（入量含静脉补液、口服液体，出量含尿量、引流液、呕吐物、汗液），每小时记录尿量（用带刻度的尿袋），维持尿量≥30ml/h。入院当天24小时入量3800ml（静脉补液3500ml、口服温开水300ml），出量2200ml（尿量1200ml、引流液800ml、呕吐物200ml）；入院后24小时血生化：血钾3.6mmol/L、血钠136mmol/L、BUN7.0mmol/L、Cr98μmol/L，体液平衡恢复。电解质纠正：入院时血钾3.2mmol/L，遵医嘱予10%氯化钾注射液30ml加入500ml复方乳酸钠注射液中静脉滴注（滴速40滴/分，换算为1.5mmol/h，≤20mmol/h安全范围），避免钾离子浓度过高引发心律失常（每小时监测心电图，无T波高尖）；入院12小时复测血钾3.4mmol/L，继续予10%氯化钾注射液20ml加入500ml液体中输注，入院24小时血钾3.6mmol/L（正常）。低钠血症（血钠130mmol/L）通过调整补液成分纠正：将0.9%氯化钠注射液占比从30%提升至50%（避免快速纠正低钠导致渗透性脱髓鞘综合征），入院24小时血钠136mmol/L。（五）营养支持护理肠外营养支持（术后1-3天）：术后禁食期间，遵医嘱予肠外营养（PN）支持，配方为“20%脂肪乳注射液250ml+复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500ml+50%葡萄糖注射液200ml+维生素C2g+维生素B60.2g+10%氯化钾15ml”，混合后经颈内静脉导管滴注（每天1次，输注时间12小时，用输液加温器维持液体温度37℃）。输注期间每4小时监测血糖（避免高血糖）：术后1天血糖8.5-10.2mmol/L，遵医嘱予胰岛素4U加入营养袋中，术后2天血糖6.1-7.8mmol/L；观察有无腹胀、腹泻（无不适），每周监测白蛋白（术后3天32g/L）。肠内营养过渡（术后3-7天）：术后3天患者肛门排气，肠鸣音4次/分，启动肠内营养（EN）：①初始阶段（术后3天）：试饮温开水50ml/次，3次/天，无不适后予米汤50ml/次，4小时1次（5次/天）；②流质阶段（术后4-5天）：米汤增至100ml/次，6次/天，术后4天出现轻度腹胀（NRS腹胀评分2分），予减少至80ml/次，加用莫沙必利5mg口服（3次/天），协助床上翻身、床边坐起（每天3次，15分钟/次），术后5天腹胀缓解，改为藕粉、稀米糊交替（100ml/次，6次/天）；③半流质阶段（术后6-7天）：过渡至小米粥、蒸蛋羹、软面条（150ml/次，5次/天），术后7天白蛋白36g/L，总蛋白65g/L。（六）心理护理焦虑干预：每天与患者沟通30分钟，采用“倾听-解释-支持”模式：①倾听：鼓励患者表达担忧（如“我担心手术留疤影响工作”“家里还有老人要照顾”），不打断、不评判；②解释：用通俗语言讲解疾病（“胃溃疡停药后胃酸腐蚀胃壁，就像‘墙破了个洞’，手术就是‘补洞’，现在技术成熟，恢复快”），展示同类患者康复案例（隐去隐私信息），告知当前治疗效果（“你现在血压稳定了，感染指标也在降，恢复得不错”）；③支持：鼓励家属参与护理（如协助进食、擦身），家属每天陪伴4小时，患者情绪明显好转。SAS评分：术后3天52分（轻度焦虑），术后7天40分（无焦虑）。放松训练：指导渐进式肌肉放松训练（每天2次，15分钟/次）：从脚部开始，依次收缩小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉（持续5秒），再放松（10秒），配合舒缓音乐（如《秋日私语》），患者反馈“训练后心里不那么慌了”。（七）病情监测与并发症预防病情监测：术后心电监护24小时（HR、BP、SpO₂、RR），每小时记录，稳定后改每4小时1次；每天监测腹部体征（压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音），术后3天、7天复查腹部超声（术后3天少量积液50ml，术后7天无积液）；监测意识状态（无嗜睡、烦躁）、皮肤温度（四肢温暖），未出现病情反复。并发症预防压疮预防：Braden评分每周1次（入院16分→术后3天18分→术后7天20分）；保持床单位干燥，每2小时翻身1次（记录翻身时间、体位），使用气垫床；指导踝泵运动（每天4次，20分钟/次：背伸、跖屈各5秒），促进血液循环，无压疮发生。深静脉血栓（DVT）预防：术后穿医用弹力袜（膝下型，白天穿戴、夜间取下）；每天测量下肢周径（膝上10cm、膝下10cm，左右差<1cm）；监测有无下肢肿胀、疼痛（无异常），未发生DVT。（八）健康教育疾病与用药指导：①病因宣教：告知“胃溃疡停药、饮酒、吸烟是穿孔主要原因”，强调规律服药重要性（术后需服奥美拉唑20mg，2次/天，早餐前、晚餐前30分钟，疗程8周，不可自行停药）；②药物不良反应：讲解奥美拉唑可能出现头痛、腹泻，出现时及时就医；③戒烟戒酒：患者承诺戒烟酒，家属监督（已丢弃家中烟酒）。饮食与活动指导：①饮食：术后1个月内避免辛辣、油腻、生冷食物（如辣椒、油炸食品、冰饮），每餐7-8分饱，每天5-6次（逐渐过渡到3次）；②活动：术后1个月内避免剧烈运动（跑步、举重），可散步（每天3次，20分钟/次），术后3个月恢复工作（避免重体力）。复查与应急指导：①复查：出院后2周、1个月、3个月返院查血常规、腹部超声、胃镜；②应急：出现上腹痛、发热、呕吐时立即就医，避免延误病情（患者及家属记录就医电话）。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点休克急救高效：入院后快速识别感染性休克，30分钟内建立双静脉通路（颈内静脉+外周静脉），实现CVP监测与快速补液同步，6小时完成液体复苏，24小时循环稳定，为手术争取时间，符合“感染性休克1小时集束化治疗”标准。多维度监测精准：采用“生命体征+实验室指标+影像学+症状评分”监测模式，如每15分