急性乌头碱中毒心律失常个案护理

急性乌头碱中毒心律失常个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，48岁，农民，因“口服自制生乌头药酒约50ml后出现恶心呕吐、心悸伴头晕2小时，意识淡漠1小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者既往有“风湿性关节炎”病史6年，长期自行服用中草药缓解疼痛，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日10-15支；饮酒15年，每日饮白酒约2两，此次药酒为自行采挖生乌头（当地俗称“草乌”）浸泡白酒1个月而成，自称“治疗关节痛效果好”，首次服用。家族史：无遗传性疾病及类似中毒病史。（二）现病史患者入院前2小时，口服自制生乌头药酒50ml后约15分钟，出现恶心，随后呕吐胃内容物3次，总量约800ml，为胃内食物残渣，无咖啡色液体及鲜血；同时自觉心悸明显，伴头晕、视物模糊，无黑矇、晕厥，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻。家属给予“藿香正气水”口服（具体剂量不详），症状未缓解。1小时前患者意识逐渐淡漠，呼之能应，但回答问题迟钝、语无伦次，家属急拨打120送医。急诊途中患者出现肢体抽搐1次，持续约10秒，自行缓解，无口吐白沫、牙关紧闭。急诊查心电图示“窦性心律，频发室性早搏（三联律），短阵室速（最长连续4个室早）”，急查指尖血糖6.8mmol/L，以“急性乌头碱中毒、心律失常”收入ICU。（三）身体评估入院时查体：T36.5℃，P142次/分，R24次/分，BP78/52mmHg，SpO290%（鼻导管吸氧4L/min）。意识状态：意识淡漠，GCS评分11分（睁眼3分，语言反应4分，运动反应4分），对时间、地点定向力障碍，人物定向力部分存在（能认出家属）。皮肤黏膜：面色苍白，皮肤湿冷，弹性差，未见黄染、皮疹及出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心界无明显扩大，心率142次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，可闻及频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。神经系统：四肢肌力3级，肌张力正常，双侧腱反射减弱，病理反射未引出，四肢末端湿冷，甲床发绀。（四）辅助检查心电图（入院时）：窦性心律，心率142次/分，频发室性早搏（三联律），短阵室速（QRS波群宽大畸形，时限0.14s，频率160次/分，最长持续3秒），ST-T段：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平。实验室检查（入院后1小时）：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。生化指标：血钾3.1mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L）；血肌酐125μmol/L（参考值53-132μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；谷丙转氨酶68U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶75U/L（参考值0-40U/L）；肌酸激酶（CK）320U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）。动脉血气分析（入院时，鼻导管吸氧4L/min）：pH7.28（参考值7.35-7.45），PaO₂78mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂32mmHg（参考值35-45mmHg），BE-8mmol/L（参考值-3-3mmol/L），HCO₃⁻16mmol/L（参考值22-27mmol/L），提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。毒物检测（入院后4小时，呕吐物及血液样本）：呕吐物中检出乌头碱成分，血液乌头碱浓度1.2μg/ml（中毒浓度阈值≥0.1μg/ml，致死浓度≥2.0μg/ml）。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少：与急性乌头碱中毒致频发室性早搏、短阵室速，心肌损伤有关依据：患者心率142次/分，心律不齐，BP78/52mmHg，皮肤湿冷、甲床发绀，四肢末端循环差；心肌酶谱示CK、CK-MB、cTnI升高，提示心肌损伤。（二）急性意识障碍（意识淡漠）：与乌头碱抑制中枢神经系统，导致脑组织缺氧有关依据：患者GCS评分11分，意识淡漠，对时间、地点定向力障碍，呼之能应但回答迟钝；动脉血气分析示PaO₂78mmHg，存在轻度低氧血症。（三）体液不足：与呕吐（3次，总量约800ml）、血管扩张致有效循环血量减少有关依据：患者皮肤弹性差，BP78/52mmHg，心率142次/分（代偿性增快），肠鸣音减弱；血钠132mmol/L，血钾3.1mmol/L，存在电解质紊乱。（四）有受伤的风险：与意识淡漠、肢体抽搐史、心律失常致头晕有关依据：患者意识障碍，入院前有肢体抽搐史，自述头晕、视物模糊，肢体肌力3级，平衡能力下降。（五）焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定，对中毒救治知识缺乏有关依据：家属表现为面色紧张、频繁踱步，反复询问“能不能救活”“会不会有后遗症”，对治疗措施（如洗胃、电复律）存在恐惧。（六）知识缺乏（患者及家属）：与对生乌头毒性认知不足，缺乏安全用药及中毒急救知识有关依据：患者自行采挖生乌头泡制药酒服用，家属不知晓乌头碱中毒症状，入院前未采取正确急救措施（如催吐、立即送医）。三、护理计划与目标（一）心输出量减少护理目标24小时内：频发室性早搏数量减少至＜5次/分，短阵室速消失，心率控制在80-100次/分；收缩压回升至90mmHg以上，皮肤转红润，甲床发绀缓解。72小时内：心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）降至正常范围，心电图恢复窦性心律，无心律失常复发。（二）急性意识障碍护理目标12小时内：意识状态改善，GCS评分提升至13分以上，对人物、地点定向力恢复；PaO₂升至90mmHg以上，低氧血症纠正。24小时内：意识转清，GCS评分15分，能清晰回答问题，配合治疗护理。（三）体液不足护理目标12小时内：皮肤弹性恢复，尿量维持在30ml/h以上；血钾升至3.5mmol/L以上，血钠恢复至135-145mmol/L。24小时内：血压稳定在90-120/60-80mmHg，心率降至100次/分以下，代谢性酸中毒纠正（BE-3-3mmol/L，HCO₃⁻22-27mmol/L）。（四）有受伤风险护理目标住院期间：患者无坠床、跌倒、碰撞及管道脱出（如胃管、输液管）等意外伤害发生。（五）家属焦虑护理目标24小时内：家属焦虑情绪缓解，能平静倾听病情告知，主动询问护理注意事项，配合医护人员实施治疗。（六）知识缺乏护理目标出院前：患者及家属能准确叙述生乌头毒性（如“生乌头不能泡药酒喝，吃了会中毒”），掌握3项中毒急救措施（催吐、拨打120、禁食水），知晓出院后复查项目及注意事项。四、护理过程与干预措施（一）心输出量维护：抗心律失常与循环支持心电监护与急救准备：持续监测心率、心律、血压、SpO₂，设置心律失常报警阈值（室早＞10次/分、室速立即报警），每15分钟记录1次生命体征。备好除颤仪、临时起搏器、利多卡因、阿托品等急救设备与药物。入院后3小时，患者突发持续室速（心率170次/分），BP降至65/40mmHg，SpO₂82%，立即协助医生行同步电复律（能量100J），复律后心率恢复为窦性心律（98次/分），BP回升至92/60mmHg，SpO₂94%。后续每30分钟复查心电图，至入院后12小时未再发室速。抗心律失常药物护理：遵医嘱建立双静脉通路，一路专用输注抗心律失常药物。入院后立即给予利多卡因50mg静脉推注（10分钟内推完），随后以1mg/min速度静脉泵入。密切观察药物不良反应：每2小时评估意识状态（防利多卡因中枢毒性，如嗜睡、抽搐），每6小时复查心电图（观察QT间期，防尖端扭转型室速）。入院后8小时，室早降至3次/分，改为0.5mg/min维持，24小时后停用利多卡因，改为口服美托洛尔缓释片23.75mg/d（控制心率，防心律失常复发），指导患者吞服，不可掰开。心肌保护与氧疗：给予持续鼻导管吸氧（初始4L/min，SpO₂稳定后改为2L/min），维持SpO₂≥95%；遵医嘱静脉输注维生素C3g、辅酶A100U、ATP40mg（每日1次，共5天），营养心肌，促进损伤修复。限制患者活动（绝对卧床休息48小时，48小时后可床上轻微活动），减少心肌耗氧，告知患者“现在躺着不动是为了让心脏休息，好得更快”。（二）意识障碍护理：脑保护与安全管理体位与呼吸道管理：取平卧位，头偏向一侧，抬高床头15°，防止呕吐物误吸；每2小时翻身1次（翻身时动作轻柔，避免牵拉输液管），拍背（由下向上、由外向内），促进痰液排出。入院后6小时，患者咳出白色黏痰1次（量约10ml），双肺湿啰音减少。每日行口腔护理4次（用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈），保持口腔清洁，预防感染（住院期间口腔黏膜完整，无异味）。意识评估与沟通：每30分钟呼唤患者（如“李师傅，能听到我说话吗？”），记录GCS评分；意识淡漠期间，用简单语言告知治疗（如“现在给你输液，补充营养”），避免大声刺激。入院后10小时，患者能准确回答“我叫李某”“在医院”，GCS评分14分；18小时后意识完全清醒，能叙述中毒经过。氧疗与脑代谢支持：遵医嘱静脉输注胞磷胆碱钠0.5g（每日1次，共3天），改善脑循环与代谢；持续监测动脉血气，入院后12小时复查血气：pH7.36，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-2mmol/L，停高浓度吸氧，改为低流量吸氧2L/min。（三）体液不足纠正：补液与电解质平衡静脉补液方案：遵医嘱制定补液计划（24小时总补液量2500ml），初始以生理盐水500ml快速静脉滴注（滴速80滴/分），血压回升至90/60mmHg后，改为平衡盐溶液+10%氯化钾缓慢输注（氯化钾浓度≤0.3%，滴速40-60滴/分）。每小时记录尿量（留置导尿管准确计量），入院后4小时尿量从20ml/h升至35ml/h，12小时尿量达800ml，皮肤弹性恢复。电解质监测与补充：每6小时复查血钾、血钠，入院后6小时血钾升至3.6mmol/L，停用静脉补钾，改为口服氯化钾缓释片1g（每日3次），指导患者饭后服用（减少胃肠道刺激）；入院后12小时血钠升至136mmol/L，无需特殊补钠。观察低钾血症症状（如肌无力、心律失常），患者未再出现肢体无力加重。口服补液指导：意识清醒后，鼓励患者少量多次口服温开水（每次50-100ml，每日1000ml左右），避免一次大量饮水（防呕吐）；饮食从流质（米汤、稀粥）过渡至半流质（面条、蛋羹），逐渐增加摄入量，补充体液与能量。（四）安全防护：防受伤干预环境安全：病床加床栏（双侧拉起），床旁放置防护垫；清除床旁障碍物（如椅子、杂物），保持通道通畅；室内光线柔和（避免强光刺激），夜间开地灯。管道固定：胃管、输液管、导尿管均用高举平台法固定，粘贴部位每日更换（防皮肤过敏），每班检查管道刻度（确认无脱出）；告知患者“管子不能拔，拔了会影响治疗”，意识清醒后指导其活动时保护管道（如翻身时用手扶住输液管）。专人陪护：告知家属24小时陪护，如需离开需告知护士；患者头晕症状缓解前，禁止自行坐起、下床，如需翻身、排便，需呼叫护士协助。住院期间患者无坠床、管道脱出等意外。（五）家属心理护理：沟通与支持病情告知：入院后30分钟内，以通俗语言向家属说明病情（如“乌头碱毒性强，现在主要问题是心脏跳得乱、血压低，我们会先洗胃、用药物稳定心脏”），避免使用“病危”“可能救不活”等刺激性语言；每4小时反馈病情变化（如“现在心率平稳了，意识也清楚一些了”），用数据增强可信度（如“血压从78升到92了”）。情绪疏导：倾听家属诉求，允许其表达担忧（如“我知道你很着急，我们会尽力治疗，有情况会第一时间告诉你”）；向家属解释治疗措施的必要性（如“洗胃是为了把没吸收的毒物洗出来，减少伤害”），缓解其对治疗的恐惧。入院后12小时，家属焦虑情绪明显缓解，能主动协助护士观察患者意识。家庭支持：鼓励家属在患者意识清醒后，多与患者沟通（如讲述家庭琐事），给予情感支持，促进患者配合治疗。（六）健康指导：知识普及与出院准备中毒知识指导：向患者及家属发放《乌头碱中毒预防手册》，讲解生乌头毒性（如“生草乌、川乌都含有乌头碱，口服5ml药酒就可能中毒，3-5mg就能致死”），强调“不可自行采挖、泡制、服用”；列举中毒早期症状（恶心、呕吐、心悸、头晕），告知“出现这些症状要立即催吐（用手指抠喉咙），然后拨打120，不要自行吃药”。用药指导：告知患者风湿性关节炎需在正规医院治疗，遵医嘱服用药物（如布洛芬缓释胶囊），不可轻信“偏方”“药酒”；高血压、心脏病患者需定期复查，不可自行调整药量。出院指导：出院时告知患者：①休息：1个月内避免劳累，每日保证8小时睡眠；②饮食：清淡易消化，避免辛辣、油腻食物，多吃富含钾的食物（如香蕉、菠菜）；③复查：出院后1周、2周、1个月复查心电图、心肌酶谱、肝肾功能；④急救：如再次出现心悸、头晕，立即停止活动，坐下休息，拨打120。五、护理反思与改进（一）护理成效病情恢复：患者入院后24小时内，心律失常得到控制（室早＜3次/分，无室速），意识完全清醒（GCS15分）；48小时内，血压稳定在100-110/60-70mmHg，电解质、血气分析恢复正常；7天后复查心肌酶谱、肝肾功能均正常，心电图示窦性心律，无心律失常，顺利出院。家属满意度：出院时问卷调查显示，家属对护理服务满意度为98%，能准确复述乌头碱中毒急救措施，焦虑情绪完全缓解。患者依从性：患者出院前表示“以后再也不喝偏方药酒了”，愿意定期复查，遵医嘱治疗风湿性关节炎。（二）存在不足急救配合效率待提升：患者突发持续室速时，护士在准备除颤仪电极片、连接导联线时，因紧张导致操作延迟约1分钟，虽未影响抢救效果，但反映出应急能力仍需加强。健康指导深度不足：对患者风湿性关节炎的正规治疗指导较少，仅告知“去医院治疗”，未提供