急性心包炎胸痛期个案护理

急性心包炎胸痛期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，52岁，因“胸骨后压榨样疼痛3天，加重12小时”于202X年X月X日10：00入院。主诉：胸骨后压榨样疼痛3天，活动后疼痛加剧，伴胸闷、低热，12小时前疼痛放射至左肩背部，休息后无缓解，遂来院就诊。既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用缬沙坦胶囊80mgpoqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。个人史：吸烟20年（每日10支），饮酒史15年（每日饮白酒约100mL），已戒烟酒1年；从事办公室工作，近1个月因项目加班频繁，经常熬夜（每日睡眠不足6小时）。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无遗传病及传染病史。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，呈持续性，活动后疼痛加重，休息后稍缓解，伴胸闷、低热（未测具体体温），无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐及呼吸困难，未予重视，自行服用“复方丹参滴丸”后症状无改善。12小时前晨起后，胸痛突然加剧，疼痛放射至左肩背部，伴出汗、乏力，休息30分钟后仍无缓解，家属陪同至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（Neu%）85.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比（Lym%）12.3%（参考值20-40%）；心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL（参考值0-0.04ng/mL，轻度升高），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-25U/L），肌酸激酶（CK）180U/L（参考值40-200U/L）；心电图（ECG）：窦性心律，心率98次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6导联ST段抬高0.1-0.3mV（弓背向下），无病理性Q波；心脏超声：心包腔内可见少量液性暗区（左室后壁最大深度约8mm），左室射血分数（LVEF）65%，各心腔大小正常，室壁运动协调。急诊以“急性心包炎”收入我科。（三）身体评估入院时生命体征：体温（T）38.2℃，脉搏（P）98次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）132/86mmHg，血氧饱和度（SpO₂）93%（未吸氧）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，被迫采取前倾坐位（自述此体位可减轻胸痛），查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性正常，无脱水迹象。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸动度对称，双肺底语颤减弱，叩诊浊音，听诊双肺呼吸音清，肺底可闻及少量湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动减弱，未触及震颤，心界向两侧轻度扩大（相对浊音界：左室舒张末期内径52mm，右室舒张末期内径28mm），心率98次/分，律齐，心音遥远，胸骨左缘第3-4肋间可闻及收缩期心包摩擦音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢：四肢无水肿，关节无畸形，活动自如，双侧足背动脉搏动对称有力。神经系统：生理反射（角膜反射、膝反射等）存在，病理反射未引出。（四）辅助检查总结血常规（急诊，202X年X月X日08：30）：WBC12.5×10⁹/L，Neu%85.2%，Lym%12.3%，红细胞计数（RBC）4.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）250×10⁹/L（仅WBC及Neu%升高，提示细菌感染或炎症反应）。生化检查（急诊，202X年X月X日08：35）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）18μmol/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L（肝肾功能及电解质基本正常）。心肌酶谱（急诊，202X年X月X日08：40）：cTnI0.05ng/mL（轻度升高，考虑炎症刺激心肌所致），CK-MB15U/L，CK180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）250U/L（排除急性心肌梗死）。心电图（急诊，202X年X月X日08：45）：窦性心律，心率98次/分，广泛导联ST段抬高（弓背向下），无病理性Q波（符合急性心包炎典型心电图表现）。心脏超声（急诊，202X年X月X日09：10）：心包腔内少量液性暗区（左室后壁8mm），心包膜增厚（约3mm）、回声增强，LVEF65%，各心腔大小及瓣膜功能正常。胸部X线片（急诊，202X年X月X日09：20）：双肺纹理略增多，肺底可见少量片絮状影（提示肺底少量渗出），心影略增大（心胸比0.52，参考值<0.5），肋膈角清晰，无胸腔积液。病毒抗体检测（入院后第1天，202X年X月X日10：00）：柯萨奇病毒IgM抗体阳性，腺病毒、流感病毒IgM抗体阴性（提示柯萨奇病毒感染为本次急性心包炎诱因）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与心包炎症刺激胸膜、心包摩擦有关。依据：患者主诉胸骨后压榨样疼痛，放射至左肩背部，疼痛视觉模拟评分（VAS）7分，被迫前倾坐位，查体可闻及心包摩擦音，心脏超声提示心包膜增厚、少量心包积液。（二）体温过高与柯萨奇病毒感染所致心包炎症反应有关。依据：患者入院时体温38.2℃，急诊血常规提示WBC及Neu%升高，病毒抗体检测示柯萨奇病毒IgM抗体阳性，伴精神萎靡、急性病容。（三）气体交换受损与心包少量积液压迫肺组织、肺底少量渗出有关。依据：患者入院时呼吸频率22次/分（正常范围12-20次/分），血氧饱和度93%（未吸氧），查体双肺底语颤减弱、叩诊浊音，可闻及少量湿性啰音，胸部X线片提示肺底少量片絮状影。（四）焦虑与胸痛剧烈、担心病情严重程度及预后有关。依据：患者急性病容，痛苦面容，入院时反复询问“是不是心梗？会不会有生命危险？”，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），精神萎靡，对治疗护理配合度一般。（五）知识缺乏：缺乏急性心包炎的病因、用药注意事项及自我护理知识与信息获取不足、疾病突发有关。依据：患者既往无类似疾病史，入院时对“急性心包炎”疾病名称陌生，无法说出疾病诱因及治疗药物的作用；出院前初步宣教时，对“非甾体抗炎药需逐渐减量”的注意事项理解不清。（六）潜在并发症：心包填塞、心律失常与心包炎症进展导致积液增多、心肌受炎症刺激有关。依据：患者目前存在少量心包积液，心包膜增厚，若炎症未控制，积液可能进一步增多引发心包填塞；急性心包炎可累及心肌，导致心肌兴奋性异常，增加心律失常风险，心电图提示ST段抬高（炎症刺激所致）。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛：胸痛”的护理计划与目标护理目标：患者入院24小时内胸痛VAS评分降至3分以下，48小时内疼痛缓解（VAS评分≤2分）或消失，能维持舒适体位，无因疼痛导致的睡眠障碍。护理计划：（1）每4小时评估胸痛的部位、性质、程度（VAS评分）、诱发因素及缓解因素，详细记录于疼痛护理单。（2）协助患者采取前倾坐位或半坐卧位（减少心包摩擦），提供软枕支撑手臂，增加体位舒适度。（3）遵医嘱给予非甾体抗炎药（布洛芬），观察用药后1小时、2小时的疼痛缓解情况及有无胃肠道不良反应（如恶心、胃痛）。（4）保持病室安静（日间噪音≤40分贝，夜间≤30分贝），温度控制在18-22℃，湿度50-60%，减少声光刺激；告知患者避免剧烈活动及情绪激动，预防疼痛加重。（5）疼痛剧烈时，通过听轻音乐、与家属沟通等方式分散注意力，缓解疼痛不适。（二）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标：患者入院48小时内体温降至正常范围（36.0-37.2℃），且维持稳定，无发热相关并发症（如脱水、电解质紊乱），精神状态改善。护理计划：（1）每6小时监测体温一次，体温≥38.5℃时每2小时监测一次，记录体温变化趋势及伴随症状（如出汗、乏力）。（2）体温38.0-38.5℃时，给予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管区域），擦浴时间15-20分钟，避免受凉。（3）体温≥38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片口服，观察用药后1小时体温变化及有无胃肠道反应。（4）鼓励患者每日饮水2000-2500mL（除外心功能不全情况），记录24小时出入量，维持出入量平衡，预防脱水。（5）及时更换汗湿的床单、衣物，保持皮肤干燥清洁，预防皮肤破损。（三）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理目标：患者住院期间呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（未吸氧状态下），双肺底湿性啰音消失，无呼吸困难、发绀等表现。护理计划：（1）每4小时观察呼吸频率、节律、深度，监测血氧饱和度（未吸氧状态下），异常时及时报告医生。（2）协助患者采取半坐卧位（床头抬高30-45°），利于肺扩张，减少心包积液对肺的压迫。（3）未吸氧状态下血氧饱和度<95%时，给予鼻导管吸氧（2-3L/min），监测吸氧后血氧变化。（4）指导患者进行腹式呼吸（慢而深的呼吸），每日协助翻身、拍背2-3次（从下往上、从外向内），促进肺底渗出吸收。（5）根据患者耐受情况制定活动计划（如床边坐起→床边站立→室内行走），活动后观察呼吸及血氧变化，避免过度活动。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：患者入院3天内焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理，睡眠质量改善（每日睡眠≥7小时）。护理计划：（1）入院当天采用SAS量表评估焦虑程度，之后每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑，给予情感支持。（2）用通俗易懂的语言解释疾病病因（柯萨奇病毒感染）、治疗方案（抗病毒+抗炎）及预后（多数预后良好，无后遗症），展示相关检查结果（如心肌酶谱正常排除心梗），缓解其担忧。（3）鼓励家属每日陪伴2-3小时，指导家属给予患者心理支持（如安慰、鼓励），减少孤独感。（4）夜间减少护理操作干扰，保持病室安静，保证患者睡眠质量。（5）入院3天后再次评估SAS评分，若焦虑仍明显，联系心理医生会诊。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：患者出院前能复述急性心包炎的常见病因（如病毒感染）、主要诱因（劳累、受凉）、常用药物（布洛芬、抗病毒药）的作用及不良反应、自我监测要点（胸痛、体温、呼吸变化），能正确说出3种需及时就医的症状（胸痛加重、呼吸困难、下肢水肿）。护理计划：（1）入院第1天：讲解急性心包炎的定义、病因（结合患者情况：柯萨奇病毒感染）、临床表现，发放图文手册。（2）入院第2-3天：讲解用药知识（如布洛芬需饭后服用，避免刺激胃黏膜；不可自行停药，需逐渐减量）。（3）出院前1天：讲解自我护理（休息、饮食、活动）及就医指征，采用“讲解-提问-反馈”模式确保理解。（4）出院时发放健康宣教处方，包含用药清单、随访时间（出院后1周、2周门诊复查）及联系电话。（六）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：患者住院期间不发生心包填塞、心律失常；若出现早期征象，能及时发现并配合处理。护理计划：（1）心包填塞监测：每4小时测血压、心率、呼吸，观察有无血压下降、心率加快、颈静脉怒张、心音遥远；遵医嘱复查心脏超声（入院后第3天）；备好心包穿刺包、升压药等抢救物品。（2）心律失常监测：入院前3天持续心电监护，观察心率、心律变化，每日复查心电图；询问患者有无心悸、头晕，监测血钾（避免电解质紊乱诱发心律失常）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预与实施效果疼痛评估与记录：入院当天每4小时评估，记录显示：10：00（入院时）VAS7分；14：00VAS5分（前倾坐位，未用药）；16：00（用药后1小时）VAS3分；22：00VAS2分；次日10：00VAS1分；次日16：00VAS0分。体位护理：协助患者采取前倾坐位，肘部放置软枕，患者主诉“疼痛明显减轻”，14：00评估时VAS评分从7分降至5分；夜间可维持半坐卧位入睡，无因疼痛醒来。用药护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq8h（10：30首次服药，饭后服用），用药1小时后VAS评分降至4分，无胃肠道不良反应；告知患者不可自行调整剂量，患者依从性良好。环境与活动管理：保持病室安静，避免探视人员过多；告知患者卧床休息，前2天未出现因活动导致胸痛加重的情况；第3天疼痛缓解后，协助床边坐起5分钟，无不适。实施效果：患者入院20小时胸痛VAS评分降至1分，40小时疼痛消失，能自由变换体位，睡眠良好（每日7-8小时），达到护理目标。（二）体温过高的护理干预与实施效果体温监测：入院当天每6小时测体温：10：0038.2℃；16：0038.0℃；22：0038.7℃；次日4：0037.1℃；次日10：0036.8℃；之后维持正常。物理降温：10：30给予温水擦浴，30分钟后体温降至37.8℃；16：00再次擦浴，降至37.5℃。用药护理：22：00体温38.7℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5gpo，1小时后降至37.6℃，2小时降至37.1℃，无不良反应；次日未再用退热药。水分补充与皮肤护理：鼓励患者每日饮水2000-2500mL，入院当天入量2200mL、出量2000mL，无脱水；夜间出汗后及时更换衣物，未出现皮肤破损。实施效果：患者入院36小时体温降至36.5℃，48小时内维持正常，精神状态改善，达到护理目标。（三）气体交换受损的护理干预与实施效果呼吸与血氧监测：入院当天10：00R22次/分、SpO₂93%；14：00R20次/分、SpO₂95%（吸氧2L/min）；18：00R19次/分、SpO₂96%；次日10：00停用吸氧，R18次/分、SpO₂96%，之后维持正常。体位与吸氧护理：协助半坐卧位（床头40°），患者主诉“呼吸顺畅”；10：00吸氧后，血氧逐步升高；次日复查胸部X线片，肺底渗出减少，停用吸氧。呼吸锻炼与活动管理：指导腹式呼吸（每次10分钟，每日3次）；第3天协助床边坐起5分钟，第4天床边站立3分钟，第5天室内行走10米，无呼吸困难。肺部护理：每日翻身、拍背2次，指导有效咳嗽；第3天双肺底湿性啰音消失。实施效果：患者3天内呼吸及血氧恢复正常，肺底渗出吸收，达到护理目标。（四）焦虑的护理干预与实施效果心理评估与沟通：入院当天SAS评分65分，护士解释“排除心梗，急性心包炎预后良好”，患者配合度提高；每日沟通30分钟，解答病情疑问。家属支持：鼓励家属每日陪伴，家属下午2-5点陪伴，患者情绪放松，主诉“有人陪着踏实”。环境与睡眠改善：夜间关闭大灯，减少操作干扰，第2天睡眠7.5小时，第3天8小时。焦虑再评估：第3天SAS评分38分（无焦虑），患者主动配合治疗，达到护理目标。（五）知识缺乏的护理干预与实施效果疾病基础知识宣教：入院第1天讲解病因（柯萨奇病毒）、临床表现，提问“致病病毒”，患者正确回答“柯萨奇病毒”。用药知识宣教：第2天讲解布洛芬用法（饭后服）及减量方案（0.3gq8h→q12h→qd），患者记录在笔记本上；提问“布洛芬饭后吃的原因”，正确回答“怕刺激胃”。自我护理与随访宣教：出院前1天讲解休息、饮食、活动及就医指征，提问“需就医的情况”，患者能说出“胸痛加重、呼吸困难、发烧”。实施效果：患者出院前能复述疾病知识、用药注意事项及就医指征，达到护理目标；发放随访卡，告知复查时间。（六）潜在并发症的护理干预与实施效果心包填塞监测：住院期间血压120-140/80-90mmHg，心