急性心力衰竭 Killip Ⅰ级个案护理

急性心力衰竭KillipⅠ级个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，已婚，退休工人，于2025年7月15日10:00因“活动后气促3天，加重1天”入院。患者及家属对病情了解程度一般，家庭经济状况良好，医保类型为城镇职工医保，家属陪护意愿强烈。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现活动后气促，行走约50米后即感胸闷、气短，伴轻微乏力，休息5-10分钟后症状可缓解，无胸痛、心悸、咳嗽咳痰、下肢水肿等不适。患者未予重视，自行在家休息。1天前上述症状加重，行走20米即出现明显气促，休息后缓解时间延长至15-20分钟，夜间可平卧入睡，无夜间阵发性呼吸困难。为求进一步诊治，今日来我院急诊，急诊查心电图示“窦性心律，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV”，BNP（脑钠肽）1200pg/ml，急诊以“急性心力衰竭？”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病等病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟40年，每天20支，未戒烟；饮酒30年，每天饮白酒约100ml，近5年已减量至每天50ml。已婚，育有1子1女，子女均体健。家族史：父亲有“高血压病”病史，母亲已故，死因不详，否认家族性遗传疾病史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO₂95%（自然状态下）。身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿酮体（-），尿潜血（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，估算肾小球滤过率88ml/min·1.73m²。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。BNP1200pg/ml（参考值＜100pg/ml）。肌钙蛋白I0.05ng/ml（参考值＜0.04ng/ml，轻度升高）。2.心电图：窦性心律，心率88次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV，提示心肌缺血可能。3.心脏超声：左心室舒张末期内径52mm，左心室收缩末期内径35mm，左心室射血分数（LVEF）55%，室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液。E/E′比值8.5（参考值＜8，提示左心室舒张功能轻度减退）。4.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利，未见胸腔积液及肺实变影。5.冠脉CTA：冠状动脉呈右冠优势型，左主干未见狭窄，前降支近段可见轻度粥样硬化斑块，管腔狭窄约20%，回旋支中段可见轻度粥样硬化斑块，管腔狭窄约15%，右冠状动脉远段可见轻度粥样硬化斑块，管腔狭窄约10%。（六）诊断与病情分级1.初步诊断：（1）急性心力衰竭（KillipⅠ级）；（2）高血压病2级（很高危组）；（3）2型糖尿病；（4）冠状动脉粥样硬化；（5）血脂异常。2.病情分级依据：根据Killip分级标准，患者双肺未闻及干湿性啰音，无心功能不全相关体征，故判定为急性心力衰竭KillipⅠ级。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与左心室舒张功能减退导致肺循环压力轻度升高有关依据：患者活动后出现气促，行走20-50米即发作，休息后可缓解，BNP1200pg/ml升高，心脏超声提示左心室舒张功能轻度减退（E/E′比值8.5）。（二）活动无耐力与心功能不全导致机体供氧不足、乏力有关依据：患者活动后气促、乏力，活动耐力下降，行走距离较前明显缩短。（三）焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关依据：患者入院后表现出对病情的担忧，频繁向医护人员询问病情，夜间睡眠偶有辗转。（四）知识缺乏与缺乏急性心力衰竭的疾病知识、用药指导及自我管理技能有关依据：患者及家属对急性心力衰竭的诱因、症状识别、急救措施及长期管理知识掌握不足，患者仍有吸烟、饮酒习惯，对饮食控制的重要性认识不够。（五）潜在并发症：心肌梗死、心律失常、电解质紊乱、血糖波动依据：患者有冠状动脉粥样硬化病史，肌钙蛋白I轻度升高，存在心肌缺血风险；老年患者心功能不全时易出现心律失常；使用利尿剂等药物可能影响电解质平衡；患者有2型糖尿病病史，病情变化可能导致血糖波动。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者活动后气促症状缓解，SpO₂维持在95%以上，BNP水平较入院时下降。2.患者活动耐力逐渐提高，可耐受室内缓慢步行50米无明显不适。3.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，睡眠质量改善。4.患者及家属掌握急性心力衰竭的基本疾病知识及常用药物的注意事项。5.无心肌梗死、心律失常、电解质紊乱、血糖波动等并发症发生。（二）长期目标（入院4-7天至出院）1.患者心功能稳定，活动后无明显气促，日常生活活动能力恢复至发病前水平。2.患者能独立完成适当的活动计划，活动耐力显著提高。3.患者焦虑情绪消失，心态平和，对疾病预后有信心。4.患者及家属熟练掌握急性心力衰竭的自我管理技能，包括饮食控制、戒烟限酒、运动指导、病情监测及急救措施。5.患者各项实验室指标（BNP、肌钙蛋白I、电解质、血糖等）恢复至正常或接近正常范围，出院后短期内无并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）一般护理1.休息与活动护理入院初期指导患者卧床休息，减少体力消耗，减轻心脏负担。卧床期间协助患者进行床上翻身、四肢活动，预防压疮及深静脉血栓形成。根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量：入院第1天，床上坐起30分钟，分2次进行；第2天，床边站立5-10分钟，分2次进行；第3天，室内缓慢步行30米，分2次进行；第4-5天，逐渐增加步行距离至50-100米，每天3次；第6-7天，根据患者耐受情况，可在病区走廊步行200-300米，每天2-3次。活动过程中密切观察患者的心率、呼吸、血压及有无气促、乏力等不适症状，若出现心率＞100次/分、呼吸＞24次/分、血压波动超过基础血压20mmHg或出现气促、胸痛等症状，立即停止活动，协助患者休息并通知医生。2.饮食护理给予低盐、低脂、低糖、易消化饮食，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物。控制脂肪摄入，减少动物内脏、肥肉、油炸食品的食用，增加富含不饱和脂肪酸的食物，如鱼类、坚果等。限制糖分摄入，避免食用含糖量高的甜食、饮料，主食适量，搭配粗粮，如燕麦、糙米等。保证蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，选择优质蛋白质，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等。少食多餐，避免暴饮暴食，每餐七八分饱，减轻胃肠道负担。鼓励患者多饮水，每日饮水量根据尿量及病情调整，一般控制在1500-2000ml。指导患者及家属正确记录饮食，护士每日检查饮食记录，及时给予饮食调整建议。患者入院后第1天进食小米粥、馒头、清炒时蔬，午餐、晚餐给予清蒸鱼、瘦肉炒青菜、杂粮饭，患者食欲尚可，无腹胀、恶心等不适。3.病情监测密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每4小时测量1次，病情稳定后改为每6小时测量1次，记录于护理单上。监测患者的意识状态、精神状况、皮肤颜色及温度、尿量等情况。准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等，若尿量＜30ml/h，及时通知医生。监测心电图变化，入院后前3天每日行心电图检查1次，观察有无心律失常及心肌缺血加重表现。定期复查实验室指标，如BNP、肌钙蛋白I、电解质、血糖、肝肾功能等，入院第2天复查BNP降至800pg/ml，肌钙蛋白I恢复正常（0.03ng/ml），电解质、血糖均在正常范围。（二）专科护理1.氧疗护理患者自然状态下SpO₂95%，暂不需要持续吸氧，指导患者在活动时若出现气促，可给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在95%以上。向患者及家属讲解氧疗的目的、方法及注意事项，告知患者不可自行调节氧流量。护士定期检查氧疗装置是否通畅，鼻导管有无脱落，观察患者吸氧后的反应，如呼吸、心率、SpO₂变化及有无氧中毒等不良反应。2.用药护理（1）利尿剂：遵医嘱给予呋塞米片20mgpoqd，用于减轻心脏负荷。用药前评估患者的肾功能、电解质情况，用药后密切观察尿量变化，记录尿量，注意有无低钾血症、低钠血症等电解质紊乱表现，如乏力、腹胀、心律失常等。定期复查电解质，入院第3天复查血钾3.9mmol/L，未见异常。（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：遵医嘱给予培哚普利片4mgpoqd，用于改善心室重构，降低血压。用药期间密切监测血压变化，避免血压过低，若收缩压＜90mmHg，及时通知医生。观察患者有无干咳、皮疹等不良反应，患者用药后未出现明显不适。（3）β受体阻滞剂：遵医嘱给予美托洛尔缓释片12.5mgpoqd，用于减慢心率，降低心肌耗氧量。用药前评估患者的心率、心律，心率＜60次/分者慎用。用药后监测心率、血压变化，患者用药后心率维持在65-75次/分，血压稳定在125-135/75-80mmHg。（4）降糖药物：继续服用二甲双胍缓释片0.5gpobid，监测空腹及餐后2小时血糖，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L。指导患者按时服药，不可自行增减药量，注意有无低血糖反应，如头晕、心慌、出冷汗等，患者用药期间血糖控制良好，无低血糖发生。（5）降压药物：继续服用硝苯地平缓释片20mgpobid，联合培哚普利片控制血压，监测血压变化，避免血压波动过大。（6）调脂药物：遵医嘱给予阿托伐他汀钙片20mgpoqn，用于降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块。用药期间监测肝功能，注意有无肌肉疼痛等不良反应，患者用药后未出现异常。护士严格执行三查七对制度，确保用药安全。向患者及家属讲解每种药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可漏服或擅自停药。（三）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予心理支持和安慰。向患者及家属详细讲解急性心力衰竭KillipⅠ级的病情特点、治疗方案及预后，告知患者该级别的心力衰竭经过积极治疗和护理后预后良好，减轻患者的焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，对患者提出的问题给予及时、准确的解答。介绍成功治疗的案例，增强患者对疾病治疗的信心。护士在日常护理中态度和蔼、关心体贴患者，给予患者足够的尊重和理解。家属是患者重要的支持系统，指导家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的鼓励和安慰。通过以上措施，患者入院后第3天焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。（四）健康指导1.疾病知识指导向患者及家属讲解急性心力衰竭的病因、诱因、症状表现、诊断方法及治疗原则。告知患者常见的诱因包括感染、劳累、情绪激动、饮食过咸、心律失常、血糖控制不佳等，指导患者及家属如何避免这些诱因。教会患者及家属识别急性心力衰竭的早期症状，如活动后气促加重、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿等，一旦出现上述症状，应及时就医。2.用药指导再次强调各种药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，建立服药时间表，将药物按时间顺序排列，避免漏服。告知患者不可自行增减药量或停药，如需调整药物剂量，应在医生指导下进行。指导患者随身携带药物清单及就诊卡，以便在紧急情况下使用。3.饮食指导强化低盐、低脂、低糖饮食的重要性，指导患者及家属如何选择食物，如学会看食品标签，了解食物的含盐量、含糖量及脂肪含量。鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮等富含维生素和膳食纤维的食物，保持大便通畅，避免便秘时用力排便增加心脏负担。指导患者戒烟限酒，告知患者吸烟会加重冠状动脉粥样硬化，饮酒会增加心脏负担，建议患者逐渐戒烟，完全戒酒。4.运动指导根据患者的心功能情况，制定个性化的运动计划，告知患者出院后应循序渐进地增加活动量，避免剧烈运动。推荐患者进行散步、太极拳、慢跑等有氧运动，每周运动3-5次，每次运动30-60分钟，运动强度以不出现气促、乏力为宜。指导患者在运动前进行5-10分钟的热身运动，运动后进行5-10分钟的放松运动。若运动过程中出现不适症状，应立即停止运动并休息，必要时就医。5.自我监测指导指导患者及家属学会监测血压、心率、血糖，每日测量血压2次（早晚各1次），测量心率1次（每日固定时间），每周监测血糖3-4次（包括空腹及餐后2小时），并做好记录。指导患者观察尿量变化，记录每日饮水量及尿量。告知患者定期复查的重要性，出院后1周、1个月、3个月到医院复查心电图、心脏超声、BNP、电解质、血糖、血脂等指标，以便医生及时调整治疗方案。6.急救指导告知患者及家属若出现严重气促、呼吸困难、胸痛、头晕、意识模糊等紧急情况，应立即卧床休息，保持镇静，拨打120急救电话，并在等待急救人员到来的过程中，若家中备有氧气，可给予吸氧。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后密切监测患者的生命体征、意识状态、尿量及实验室指标变化，及时发现患者肌钙蛋白I轻度升高，给予密切关注，复查后恢复正常，避免了病情的延误。2.活动计划个体化：根据患者的病情恢复情况，制定了循序渐进的活动计划，既保证了患者的活动需求，又避免了过度活动加重心脏负担，患者活动耐力逐渐提高，未出现活动后不适。3.健康指导全面：从疾病知识、用药、饮食、运动、自我监测到急救指导，内容全面、具体，采用通俗易懂的语言，患者及家属易于接受和掌握，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.病情观察的深度有待加强：虽然对患者的生命体征、实验室指标等进行了监测，但在对患者症状