急性胸痛个案护理

急性胸痛个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，已婚，职业为退休教师。患者有吸烟史30年，平均每日吸烟15支，无饮酒史。既往有高血压病史8年，最高血压达170/105mmHg，长期口服缬沙坦胶囊（80mg/日）控制血压，血压控制情况尚可，波动在135-145/85-95mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。（二）发病经过患者于2025年7月10日14:30在家中休息时，无明显诱因突然出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛程度剧烈，呈持续性，伴大汗、胸闷、气短，疼痛向左肩背部放射。患者自行服用硝酸甘油片（0.5mg）舌下含服，约10分钟后疼痛未缓解。家属遂拨打120急救电话，于15:10被送入我院急诊科。（三）入院检查情况体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压155/95mmHg。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图检查：入院时心电图示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV。实验室检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白（Mb）120ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒）。电解质：钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L）。影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心脏超声示左心室舒张功能减退，射血分数55%（参考值50-70%）。（四）诊断结果根据患者的症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.急性下壁心肌梗死；2.高血压病2级（很高危）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关患者入院时主诉胸骨后压榨性疼痛，疼痛评分8分（数字评分法，0-10分），持续不缓解，符合该护理诊断。（二）活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关患者因胸痛、胸闷、气短，稍活动即感不适，无法自主完成日常活动，如翻身、下床等，存在活动无耐力的问题。（三）焦虑：与疾病突发、担心预后有关患者表现出紧张、烦躁、频繁询问病情，对治疗和康复缺乏信心，存在明显的焦虑情绪。（四）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克急性心肌梗死患者在发病过程中及治疗期间，易出现心律失常、心力衰竭、心源性休克等严重并发症，需密切监测和预防。（五）知识缺乏：与对急性心肌梗死的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关患者及家属对疾病的相关知识知晓率低，如不清楚饮食注意事项、用药规范及康复锻炼的方法等。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标护理计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状；遵医嘱给予止痛、溶栓、抗血小板等药物治疗；采取舒适的体位，减少心肌耗氧量；给予心理安慰，缓解患者紧张情绪。护理目标：患者在入院后2小时内疼痛评分降至4分以下，24小时内疼痛完全缓解。（二）针对活动无耐力的护理计划与目标护理计划：评估患者的活动耐力水平；根据患者的耐受程度，制定个性化的活动计划，逐步增加活动量；在患者活动过程中密切观察其生命体征及不适反应，及时调整活动强度。护理目标：患者在住院期间活动耐力逐渐提高，72小时内能够自主完成翻身、坐起等简单活动，1周内能够下床缓慢行走。（三）针对焦虑的护理计划与目标护理计划：主动与患者沟通，倾听其诉说，了解焦虑的原因；向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心；为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。护理目标：患者在3天内焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。（四）针对潜在并发症的护理计划与目标护理计划：持续心电监护，密切观察心率、心律变化；监测血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征；观察患者的尿量、意识状态及末梢循环情况；遵医嘱给予抗心律失常、改善心功能等药物治疗，做好急救准备。护理目标：患者住院期间不发生心律失常、心力衰竭、心源性休克等严重并发症。（五）针对知识缺乏的护理计划与目标护理计划：根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行健康宣教；制定健康教育计划，内容包括疾病知识、用药指导、饮食调理、康复锻炼及预防复发等方面；通过提问、示范等方式评估患者及家属的掌握情况，及时调整宣教内容和方式。护理目标：患者及家属在出院前能够掌握急性心肌梗死的相关知识，能够正确描述用药注意事项、饮食原则及康复锻炼方法。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估：入院后立即对患者的疼痛进行评估，记录疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每30分钟评估一次疼痛程度，直至疼痛缓解。药物治疗护理：遵医嘱立即给予吗啡5mg皮下注射止痛，30分钟后患者疼痛评分降至5分；同时给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服抗血小板治疗，低分子肝素钙4000U皮下注射抗凝治疗。用药后密切观察患者的疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无恶心、呕吐、呼吸抑制等。体位护理：协助患者取半卧位，该体位可减轻心脏负担，减少心肌耗氧量，缓解疼痛。心理护理：陪伴在患者身边，轻声安慰患者，向其解释疼痛的原因及治疗措施，减轻其紧张恐惧情绪，增强其对疼痛的耐受性。（二）活动无耐力的护理干预活动耐力评估：入院后每日评估患者的活动耐力，包括平地行走的距离、持续时间及活动后的不适反应等。活动计划实施：第1-2天：绝对卧床休息，协助患者完成进食、洗漱、翻身等日常生活活动，避免患者自行用力。第3天：协助患者在床上进行轻微的肢体活动，如伸屈四肢、转动脚踝等，每次活动5-10分钟，每日3-4次。活动过程中密切观察患者的心率、血压及有无胸痛、胸闷等不适，如有异常立即停止活动。第4-5天：协助患者坐起，在床边静坐5-10分钟，逐渐增加坐起时间。如患者无不适，可协助其在床边站立片刻。第6-7天：在护士或家属的陪同下，患者可在病房内缓慢行走，每次行走10-15米，每日2-3次，根据患者的耐受情况逐渐增加行走距离和时间。（三）焦虑的护理干预沟通交流：每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，了解其心理状态和需求。耐心倾听患者的诉说，对其焦虑情绪表示理解和同情。知识宣教：向患者及家属详细介绍急性心肌梗死的病因、治疗方法、预后及康复过程，用成功的案例鼓励患者，让其了解只要积极配合治疗，大多数患者都能获得较好的预后。环境营造：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度保持在50%-60%。减少探视人员，避免不必要的干扰，为患者创造良好的休息环境。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，即缓慢吸气5-6秒，停顿2-3秒，再缓慢呼气7-8秒，每次训练5-10分钟，每日2-3次，帮助患者缓解紧张情绪。（四）潜在并发症的护理干预心电监护：患者入院后立即给予持续心电监护，密切观察心率、心律变化，每小时记录一次。如发现心律失常，如室性早搏、房颤等，立即通知医生，并做好急救准备。生命体征监测：每30分钟测量一次血压、呼吸、血氧饱和度，病情稳定后改为每2小时测量一次。如血压低于90/60mmHg、呼吸急促（>30次/分）、血氧饱和度低于90%，及时报告医生处理。尿量监测：准确记录患者的出入量，观察尿量变化，如尿量少于30ml/h，提示可能存在血容量不足或心功能不全，及时通知医生。药物治疗护理：遵医嘱给予硝酸甘油静脉滴注扩张冠状动脉，改善心肌供血；给予β受体阻滞剂（美托洛尔25mg，每日2次）减慢心率，降低心肌耗氧量；给予血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利10mg，每日1次）改善心功能等。用药过程中密切观察药物疗效及不良反应，如硝酸甘油可能引起头痛、低血压等，美托洛尔可能引起心动过缓等，发现异常及时处理。急救准备：病房内备好除颤仪、心电监护仪、急救药品（如肾上腺素、阿托品、利多卡因等），确保在发生紧急情况时能够及时抢救。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍急性心肌梗死的发病机制、常见诱因（如劳累、情绪激动、吸烟等）、临床表现及并发症等知识，让其对疾病有全面的认识。用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适、出血等，氯吡格雷可能引起出血等。指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者如出现不良反应，应及时告知医护人员。饮食调理指导：指导患者进食低盐、低脂、高维生素、易消化的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等。避免进食辛辣、刺激性食物及过饱饮食，戒烟限酒。每日食盐摄入量控制在5g以下，脂肪摄入量占总热量的25%以下。康复锻炼指导：根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划，指导患者出院后的锻炼方法和注意事项。如出院后初期可进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加运动强度和时间，但避免剧烈运动和过度劳累。运动过程中如出现胸痛、胸闷、气短等不适，应立即停止运动，并及时就医。预防复发指导：向患者及家属强调预防复发的重要性，指导其控制血压、血脂、血糖等危险因素，定期复查（如心电图、心肌酶谱、心脏超声等），保持良好的生活习惯和心态，避免情绪激动和过度劳累。五、效果评价与数据分析（一）急性疼痛护理效果评价患者入院后经过止痛、抗凝等治疗及护理干预，疼痛逐渐缓解。入院1小时后疼痛评分降至5分，2小时后降至3分，24小时后疼痛完全缓解，达到了护理目标。（二）活动无耐力护理效果评价通过循序渐进的活动计划实施，患者的活动耐力逐渐提高。第3天患者能够在床上自主完成轻微的肢体活动；第5天能够独立坐起并在床边站立；第7天能够在病房内缓慢行走20-30米，未出现明显不适，实现了护理目标。（三）焦虑护理效果评价经过3天的心理护理和知识宣教，患者的焦虑情绪明显缓解。通过焦虑自评量表（SAS）评估，入院时患者SAS评分65分（中度焦虑），3天后降至40分（无焦虑），患者能够积极配合治疗和护理，达到了预期目标。（四）潜在并发症护理效果评价住院期间，患者持续心电监护未发现明显心律失常，血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征保持稳定，尿量正常，未发生心力衰竭、心源性休克等并发症，成功实现了护理目标。（五）知识缺乏护理效果评价出院前通过提问、示范等方式对患者及家属进行知识掌握情况评估，结果显示患者及家属能够正确描述急性心肌梗死的病因、症状、用药注意事项、饮食原则及康复锻炼方法，知识掌握率达到90%以上，达到了护理目标。（六）相关数据对比分析心肌酶谱变化：入院时CK-MB35U/L，Mb120ng/mL，cTnI0.5ng/mL；入院第2天CK-MB20U/L，Mb80ng/mL，cTnI0.3ng/mL；入院第3天CK-MB10U/L，Mb40ng/mL，cTnI0.1ng/mL；入院第7天CK-MB5U/L，Mb20ng/mL，cTnI0.03ng/mL，各项指标均逐渐恢复正常，提示心肌损伤逐渐修复。血压变化：入院时血压155/95mmHg；经过治疗和护理，第2天血压140/90mmHg；第3天血压135/85mmHg；出院时血压130/80mmHg，血压控制良好。心率变化：入院时心率102次/分；第2天心率90次/分；第3天心率80次/分；出院时心率75次/分，心率逐渐恢复正常范围。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理及时有效：入院后能够迅速对患者的疼痛进行评估，并采取有效的止痛措施，密切观察疼痛缓解情况，使患者的疼痛在短时间内得到有效控制。活动计划个性化：根据患者的病情和恢复情况制定了个性化的活动计划，循序渐进地增加活动量，既保证了患者的安全，又促进了其活动耐力的恢复。心理护理到位：能够及时发现患者的焦虑情绪，通过有效的沟通和知识宣教，缓解了患者的焦虑，增强了其治疗信心。（二）护理过程中存在的不足健康宣教的方式不够多样化：主要采用口头讲解和发放宣传资料的方式进行健康宣教，对于文化程度较低的患者来说，可能理解和接受起来有一定难度。对患者出院后的康复指导不够细致：虽然制定了康复锻炼计划，但对于患者出院后在不同阶段的具体锻炼强度、时间及注意事项的指导还不够详细，可能影响患者的康复效果。与患者家属的沟通不够充分：在护理过程中