急性胰腺炎患者营养支持个案护理

急性胰腺炎患者营养支持个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，个体经营者，于202X年X月X日因“上腹部持续性疼痛8小时，伴恶心、呕吐2次”急诊入院。入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述疼痛难以忍受。（二）主诉与现病史患者8小时前聚餐饮酒（约500ml白酒）后出现上腹部疼痛，初始为隐痛，逐渐加重呈持续性绞痛，向腰背部放射，改变体位后疼痛无缓解。2小时前出现恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，呕吐后腹痛未减轻。发病以来未进食，排便正常，尿量较平时减少（约300ml/8h）。既往无类似腹痛发作史，无慢性病史。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无胆囊炎、胆结石病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。个人史：有吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次白酒200-300ml。家族中无消化系统疾病遗传史。（四）入院查体生命体征：体温38.6℃，脉搏105次/分，呼吸23次/分，血压138/86mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。一般状况：身高175cm，体重68kg，BMI22.2kg/m²，急性病容，被迫屈膝侧卧位，皮肤黏膜无黄染，无脱水貌，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，伴反跳痛，腹肌轻度紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。其他系统：心肺听诊未闻及异常，神经系统检查无阳性体征。（五）辅助检查实验室检查：（1）血常规：白细胞计数16.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.2%，淋巴细胞百分比7.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10⁹/L。（2）生化指标：血淀粉酶1350U/L（正常参考值0-110U/L），尿淀粉酶920U/L（正常参考值0-500U/L），血脂肪酶2980U/L（正常参考值0-230U/L）；血清总胆红素23.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素8.6μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L）；丙氨酸氨基转移酶（ALT）195U/L（正常参考值0-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）168U/L（正常参考值0-40U/L）；血糖9.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；血钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）；血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L）；血肌酐86μmol/L，尿素氮6.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，均在正常范围。影像学检查：（1）腹部超声：胰腺体积弥漫性增大，回声不均匀，胰周可见少量液性暗区，胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见结石，肝内外胆管无扩张。（2）腹部CT（平扫）：胰腺肿胀，实质密度减低，胰周脂肪间隙模糊，可见渗出性改变，符合急性水肿型胰腺炎表现，未见胰腺坏死灶，腹腔内无明显积液。（六）病情评估总结结合患者饮酒诱因、典型临床表现（上腹痛伴腰背部放射、恶心呕吐）、体征（上腹部压痛反跳痛、肠鸣音减弱）及辅助检查（血淀粉酶、脂肪酶显著升高，CT提示胰腺水肿），明确诊断为“急性水肿型胰腺炎（酒精性）”。患者目前处于疾病急性期，存在轻度感染征象（发热、白细胞升高）、肝功能轻度异常、血糖升高、电解质紊乱（低钙、低钠、低钾），无器官功能衰竭表现，营养风险评估（NRS2002）评分为4分（疾病严重程度2分+营养状态2分），存在中度营养风险，需及时开展营养支持治疗。二、护理问题与诊断（一）疼痛：腹痛与胰腺炎症刺激腹膜、胰管压力增高有关患者入院时主诉上腹部持续性绞痛，NRS疼痛评分7分，屈膝侧卧位可稍缓解，疼痛影响休息及情绪，符合该护理诊断。（二）营养失调：低于机体需要量与疾病急性期禁食、消化酶分泌减少致消化吸收障碍、机体高代谢状态有关患者因病情需严格禁食，入院前12小时未进食，疾病急性期机体处于高代谢状态（体温升高、白细胞升高），预计禁食时间≥3天，NRS2002评分为4分，存在中度营养风险，若不及时营养支持，易出现蛋白质-能量营养不良。（三）有体液不足的风险与呕吐丢失体液、禁食禁饮、胰周渗出致液体潴留有关患者入院前呕吐2次，呕吐量约300ml，目前尿量减少（300ml/8h），血钠132mmol/L（偏低），存在体液丢失及分布异常，若未及时纠正，可能导致有效循环血量不足。（四）焦虑与疼痛剧烈、对疾病预后不确定、担心营养支持效果有关患者因突发剧烈腹痛入院，对急性胰腺炎疾病知识了解较少，担心治疗周期及后续恢复，入院时情绪紧张，反复询问“会不会有生命危险”“什么时候能吃饭”，SAS焦虑自评量表评分62分（中度焦虑）。（五）知识缺乏：缺乏急性胰腺炎疾病知识及营养支持相关护理知识患者及家属对疾病诱因（饮酒危害）、治疗期间禁食目的、营养支持（肠外/肠内营养）的意义及操作配合要点不了解，家属曾提出“能不能偷偷喂点水”，存在自行中断治疗的风险。（六）潜在并发症：胰腺脓肿、假性囊肿、血糖异常加重、电解质紊乱恶化患者目前虽为水肿型胰腺炎，但存在感染征象（发热、白细胞升高），若炎症控制不佳，可能进展为胰腺脓肿或假性囊肿；目前血糖9.8mmol/L（偏高），胰腺炎症可能影响胰岛素分泌，存在血糖进一步升高风险；已出现低钙、低钠、低钾，若未动态监测调整，电解质紊乱可能加重。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标目标：入院48小时内将NRS疼痛评分降至3分以下，患者疼痛耐受度提高，可安静休息。计划：①严格禁食禁饮，持续胃肠减压，降低胰管压力；②遵医嘱给予镇痛、抑制胰酶分泌药物；③指导舒适体位（屈膝侧卧位），避免按压腹部；④动态评估疼痛评分，调整镇痛方案。（二）营养支持计划与目标目标：①疾病急性期（入院1-3天）：通过肠外营养满足机体基础能量需求，维持体重稳定，避免营养不良加重；②过渡期（入院4-7天）：待胃肠功能恢复（腹痛缓解、肠鸣音正常、无呕吐），启动肠内营养，逐渐替代肠外营养；③恢复期（入院8-14天）：过渡至经口饮食，达到目标能量（25-30kcal/kg/d）及蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）需求。计划：①急性期建立中心静脉通路（PICC），实施肠外营养支持，根据体重（68kg）计算每日能量1700-2040kcal，蛋白质82-102g；②过渡期选择短肽型肠内营养制剂，从低剂量（20-30ml/h）开始，逐渐增加输注速度；③恢复期制定低脂饮食计划，逐步过渡至正常饮食。（三）体液管理计划与目标目标：维持尿量≥30ml/h，纠正电解质紊乱（血钙≥2.1mmol/L、血钠≥135mmol/L、血钾≥3.5mmol/L），血压稳定在120-140/80-90mmHg。计划：①监测生命体征（每4小时1次）、尿量（每小时记录）；②遵医嘱补液（每日2500-3000ml），根据电解质结果调整补液成分；③观察皮肤弹性、黏膜湿润度，评估脱水情况。（四）焦虑缓解计划与目标目标：入院7天内患者SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动配合治疗，情绪稳定。计划：①每日与患者沟通2次，讲解疾病进展及治疗效果；②介绍营养支持成功案例，缓解对“不能吃饭”的担忧；③鼓励家属参与护理，给予情感支持。（五）知识普及计划与目标目标：出院前患者及家属掌握急性胰腺炎诱因、饮食禁忌、营养支持配合要点，能正确识别病情变化征象（如腹痛加重、发热）。计划：①入院时发放疾病知识手册，分阶段讲解（急性期讲禁食目的，恢复期讲饮食过渡）；②示范肠内营养输注操作（温度、速度调节），让家属参与模拟操作；③出院前进行知识问答，确保掌握关键内容。（六）并发症预防计划与目标目标：住院期间无胰腺脓肿、假性囊肿发生，血糖控制在7.0-10.0mmol/L，电解质维持在正常范围。计划：①每日监测血常规、血淀粉酶、脂肪酶（急性期），每周复查腹部超声；②监测血糖（每6小时1次），遵医嘱使用胰岛素；③动态监测电解质，及时补充钙剂、钠盐、钾盐。四、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-3天）疼痛管理干预：患者入院时NRS评分7分，立即给予持续胃肠减压，妥善固定胃管，记录引流液颜色（淡黄色）及量（约220ml/d）。遵医嘱静脉泵入生长抑素（奥曲肽）0.1mg/h，抑制胰酶分泌；肌内注射哌替啶50mg镇痛，用药30分钟后复查NRS评分降至4分。第2天调整镇痛方案为哌替啶50mg肌内注射（PRN，间隔≥4小时），奥曲肽改为0.1mg皮下注射（每8小时1次），当天NRS评分波动在3-4分；第3天患者腹痛明显缓解，NRS评分降至2分，停用哌替啶，继续使用奥曲肽。同时指导患者采取屈膝侧卧位，避免翻身时按压上腹部，减少疼痛刺激。营养支持干预：因患者处于急性期，胃肠功能未恢复（肠鸣音2次/分，仍有轻微恶心），于入院当天下午在超声引导下留置PICC（右侧贵要静脉），启动肠外营养支持。肠外营养配方为：25%葡萄糖注射液500ml、20%中长链脂肪乳注射液250ml、18AA-Ⅱ复方氨基酸注射液500ml、水溶性维生素注射液1支、脂溶性维生素注射液1支、10%氯化钾注射液30ml、10%氯化钠注射液40ml、10%葡萄糖酸钙注射液20ml，每日总能量约1800kcal，蛋白质90g（1.3g/kg/d）。输注时采用输液泵控制速度（80-100ml/h），避免血糖剧烈波动。监测血糖（每6小时1次），入院当天血糖波动在9.2-10.5mmol/L，遵医嘱给予胰岛素（0.1U/kg/h）静脉泵入，第2天血糖降至7.5-8.8mmol/L，调整胰岛素剂量为0.08U/kg/h；第3天血糖稳定在7.2-8.5mmol/L，停用胰岛素泵入，改为三餐前口服二甲双胍500mg。体液与电解质管理干预：监测生命体征（每4小时1次），入院当天体温38.6℃，给予温水擦浴物理降温，第2天体温降至37.8℃，第3天恢复正常（36.8℃）。记录每小时尿量，入院当天尿量300ml/8h（约37.5ml/h），遵医嘱补液2800ml/d（晶体液2000ml+胶体液800ml）；第2天尿量增至35-40ml/h，补液量调整为2500ml/d；第3天尿量稳定在40ml/h左右。根据电解质结果调整补液成分：入院当天血钠132mmol/L，在补液中增加10%氯化钠注射液至50ml；血钾3.4mmol/L，静脉滴注10%氯化钾注射液（浓度≤0.3%）；血钙2.0mmol/L，每日静脉输注10%葡萄糖酸钙注射液20ml。第3天复查电解质：血钠136mmol/L、血钾3.6mmol/L、血钙2.15mmol/L，均恢复正常范围。心理与健康教育干预：入院当天与患者沟通，用通俗语言解释“急性胰腺炎是胰腺‘发炎’，禁食是为了让胰腺‘休息’，营养会通过输液补充”，缓解其对“饥饿”的担忧。针对患者焦虑情绪，介绍治疗团队经验及同类型患者恢复案例，告知“水肿型胰腺炎大多2-3周可康复”，患者情绪逐渐平稳，SAS评分从62分降至55分。向家属讲解胃肠减压护理要点，强调不可自行拔管，避免家属因担心患者不适而提出拔管要求。（二）过渡期护理（入院第4-7天）病情观察与疼痛管理：患者腹痛持续缓解，NRS评分维持在1-2分，第4天停用奥曲肽，拔除胃肠减压管。复查血淀粉酶580U/L、脂肪酶1650U/L（较前下降），血常规：白细胞11.2×10⁹/L、中性粒细胞78%（感染征象减轻）。肠鸣音恢复至4次/分，无恶心呕吐，符合肠内营养启动指征。营养支持干预（肠外转肠内）：第4天开始尝试肠内营养：①首先给予温开水20ml口服，观察1小时无腹痛、腹胀后，经鼻饲管（当天下午留置）输注短肽型肠内营养制剂（百普力），初始速度20ml/h，温度控制在38-40℃（用恒温器维持）；②输注期间每2小时评估患者有无腹胀、腹泻，第4天患者无不适，第5天将速度增至50ml/h；③第6天速度调整为80ml/h，每日肠内营养总量约1920ml（能量约1536kcal），同时减少肠外营养剂量（仅保留氨基酸注射液500ml）；④第7天肠内营养速度增至100ml/h，总量2400ml（能量1920kcal），完全停用肠外营养。期间监测血糖波动在7.0-8.2mmol/L，继续口服二甲双胍；复查白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），无营养不良表现。肠内营养护理要点：①保持鼻饲管通畅：每次输注前后用温开水20ml冲管，避免营养液残留堵塞导管；②体位护理：输注时抬高床头30°-45°，防止反流误吸；③观察不良反应：第6天患者出现轻微腹胀（腹围增加2cm），减慢输注速度至60ml/h，给予腹部顺时针按摩，12小时后腹胀缓解，恢复至80ml/h；④口腔护理：每日2次用生理盐水清洁口腔，预防口腔感染。心理与健康教育干预：告知患者“启动肠内营养说明病情在好转，是向正常吃饭过渡的重要一步”，患者信心增强，SAS评分降至45分。向患者及家属演示肠内营养输注速度调节、温度控制方法，教会家属观察腹胀、腹泻等不良反应，若出现不适及时告知护士。（三）恢复期护理（入院第8-14天）营养支持干预（肠内转经口）：第8天患者肠内营养耐受良好（无腹胀、腹泻），拔除鼻饲管，改为口服肠内营养制剂（每次200ml，每日5次，总量1000ml，能量800kcal），同时添加流质饮食（米汤、稀藕粉），每次50ml，每日3次；第9天增加流质饮食量至100ml/次，减少肠内营养制剂至每日3次（600ml，能量480kcal）；第10天过渡到半流质饮食（软面条、蒸蛋羹、低脂牛奶），完全停用肠内营养制剂，每日总能量约1800kcal；第12天可进食软食（米饭、清蒸鱼、炒青菜），避免油腻、辛辣食物（如肥肉、辣椒）；第14天患者饮食基本恢复正常，体重67.5kg（较入院时下降0.5kg，无明显营养不良）。病情监测与并发症预防：第10天复查血淀粉酶210U/L、脂肪酶680U/L（接近正常），肝功能：ALT85U/L、AST62U/L（较前明显下降），血糖7.1mmol/L（正常）；第14天复查腹部超声：胰腺大小基本恢复正常，胰周渗液消失，无脓肿及假性囊肿形成。期间指导患者适当活动：第8天开始床上翻身、四肢活动；第10天床边站立；第12天在病房内行走（每次10-15分钟，每日2次），促进胃肠功能恢复。出院指导与健康教育：①饮食指导：强调低脂饮食（每日脂肪摄入量＜50g），避免饮酒（终身禁酒）、暴饮暴食，规律进餐（每日3-4次，避免过饱），禁食辛辣、刺激性食物；②生活方式指导：戒烟，规律作息（避免熬夜），避免劳累，3个月内避免剧烈运动；③复查指导：出院后1周复查血淀粉酶、肝功能，1个月复查腹部超声，若出现腹痛加重、发热、黄疸等症状，立即就诊；④用药指导：继续口服二甲双胍500mg（每日2次），监测空腹血糖（每周2次），血糖正常后遵医嘱停药。患者及家属均能复述出院指导内容，掌握饮食禁忌及复查要点。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点营养支持时机与方式选择合理：严格遵循“急性胰腺炎营养支持指南”，急性期及时启动肠外营养，避免营养不良；胃肠功能恢复后尽早过渡到肠内营养（入院第4天），减少肠外营养相关并发症（如感染、肝功能损伤），且肠内营养过渡过程平稳，无严重不良反应。病情监测全面：动态监测生命体征、实验室指标（淀粉酶、脂肪酶、电解质、血糖）及影像学变化，及时发现并纠正电解质紊乱、血糖异常，有效预防了胰腺脓肿、假性囊肿等并发症。心理护理与健康教育到位：分阶段开展针对性健康教育（急性期讲禁食目的，过渡期讲肠内营养配合，恢复期讲饮食过渡），结合心理疏导，缓解患者焦虑情绪，提高治疗配合度，患者及家属对护理工作满意度达98%。（二）存在的问题肠外营养配方计算精准度不足：入院第2天患者出现轻微高血糖（10.5mmol/L），虽及时用胰岛素纠正，但反思发现肠外营养中葡萄糖剂量（25%葡萄糖500ml，含葡萄糖125g）偏高，未充分考虑患者应激状态下的血糖变化，导致血糖波动。肠内营养不良反应预见性不足：第6天患者出现腹胀，虽及时处理后缓解，但前期未充分评估患者胃肠耐受能力，初始输注速度（20ml/h）虽低，但未提前告知患者及家