急性有机磷农药中毒个案护理

急性有机磷农药中毒个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，52岁，农民，于2024年X月X日14:30因“自服有机磷农药后意识模糊2小时”急诊入院。患者身高158cm，体重55kg，入院时由家属陪同，家属代述患者既往无精神疾病史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史家属主诉：患者于入院前2小时（12:30左右）因家庭矛盾情绪激动，自服家中存放的50%敌敌畏农药，具体服毒量约150ml，服毒后10分钟家属发现患者倒卧于家中地面，呼之不应，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，混有农药异味，同时出现流涎、多汗、肢体抽搐症状。家属立即拨打120急救电话，急救人员到达现场后，给予患者清水洗胃（洗胃量约5000ml），静脉推注阿托品1mg、碘解磷定1.5g，并行吸氧（氧流量5L/min）、心电监护等处理，转运途中患者意识持续模糊，偶有躁动，为进一步治疗转入我院急诊科，急诊以“急性有机磷农药中毒（中度）”收入我科ICU。（三）既往健康史患者既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、输血史；预防接种史随当地计划执行。（四）入院身体评估生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO₂）90%（吸氧状态下）。意识状态：意识模糊，GCS评分8分（E2V2M4），呼之能睁眼，但不能正确回答问题，肢体能对疼痛刺激做出躲避动作，时有躁动。皮肤黏膜：全身皮肤潮湿、多汗，双侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝；口唇发绀，口腔内可见少量白色泡沫分泌物，鼻腔、外耳道无异常分泌物；四肢皮肤无破损、出血点，指端发绀。呼吸系统：呼吸急促，节律尚规整，双肺听诊可闻及广泛湿性啰音，未闻及干性啰音；胸廓对称，无畸形，呼吸动度减弱。循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；外周静脉充盈差，四肢末梢发凉。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；肠鸣音亢进，约10次/分，家属代述患者入院前已排便1次，为稀便，无便血。神经系统：四肢肌张力增高，偶有肢体抽搐；生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射、膝反射）减弱，病理反射（巴宾斯基征）未引出。（五）辅助检查结果胆碱酯酶活性测定：入院时急查血清胆碱酯酶活性1200U/L（正常参考值：4500-13200U/L），提示中度抑制。血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L（正常参考值：4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（正常参考值：50%-70%），淋巴细胞百分比12%（正常参考值：20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，提示细菌感染或应激反应。生化检查：血钾3.2mmol/L（正常参考值：3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值：135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值：96-108mmol/L），血糖6.8mmol/L（正常参考值：3.9-6.1mmol/L）；谷丙转氨酶45U/L（正常参考值：5-40U/L），谷草转氨酶52U/L（正常参考值：8-40U/L），血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，提示电解质紊乱（低钾、低钠）、轻度肝功能异常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值：11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值：25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值：12-16秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值：2-4g/L），未见明显异常。心电图：窦性心动过速，心率118次/分，ST-T段无明显偏移，未见病理性Q波。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状模糊阴影，提示肺部感染或肺水肿早期改变。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：意识模糊与有机磷农药抑制中枢神经系统、胆碱酯酶活性降低导致乙酰胆碱蓄积有关相关依据：患者入院时意识模糊，GCS评分8分，呼之能睁眼但不能正确应答，对疼痛刺激有躲避动作，时有躁动；血清胆碱酯酶活性1200U/L，低于正常水平。（二）气体交换受损与有机磷农药引起支气管痉挛、呼吸道分泌物增多（流涎、肺部啰音）导致肺通气/换气功能障碍有关相关依据：患者呼吸急促（26次/分），口唇、指端发绀，SpO₂90%（吸氧状态下），双肺闻及广泛湿性啰音；胸部X线片提示双肺纹理增粗、散在斑片状阴影。（三）体液不足与呕吐、出汗过多导致体液丢失过多，摄入不足有关相关依据：患者入院前呕吐3次（量约800ml），全身多汗；入院时血压95/60mmHg，外周静脉充盈差，四肢末梢发凉；血钾3.2mmol/L、血钠132mmol/L，低于正常水平。（四）有受伤的风险与意识模糊、躁动、肌张力增高及阿托品治疗后可能出现的头晕、视力模糊有关相关依据：患者意识模糊，时有躁动、肢体抽搐；阿托品治疗后可能出现瞳孔扩大、视力模糊、头晕等副作用，增加跌倒、碰撞风险。（五）家属焦虑与患者病情危急、对疾病预后不确定及对治疗措施（如阿托品化）不理解有关相关依据：家属入院时表现为紧张、频繁询问患者病情，反复追问“能不能治好”“为什么用药后会口干”，情绪焦虑明显。（六）知识缺乏（患者及家属）：缺乏急性有机磷农药中毒的急救知识、预防措施及康复期注意事项相关依据：患者因情绪激动自服农药，未采取任何自救措施；家属发现患者服毒后未及时催吐，对阿托品化的表现（口干、皮肤干燥等）存在误解，担心药物副作用。（七）潜在并发症：肺水肿、呼吸衰竭、阿托品中毒、中间综合征相关依据：患者已出现肺部湿性啰音、SpO₂降低，存在肺水肿风险；有机磷农药中毒严重时可抑制呼吸中枢导致呼吸衰竭；阿托品使用过程中易因剂量不当引发中毒；部分患者在中毒后24-96小时可能出现中间综合征，表现为呼吸肌麻痹。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院0-24小时）患者意识状态改善，GCS评分提升至10分以上，躁动减轻或消失。呼吸功能改善，呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂≥95%（吸氧或机械通气状态下），肺部湿性啰音减少。体液不足纠正，血压维持在110-130/70-80mmHg，四肢末梢温暖，血钾、血钠恢复至正常范围，每小时尿量≥30ml。无受伤事件发生，患者躁动时得到有效约束或防护，未出现跌倒、碰撞、皮肤破损。家属焦虑情绪缓解，能理解患者病情严重程度及主要治疗措施，配合医护人员护理。（二）中期护理目标（入院2-7天）患者意识清楚，GCS评分15分，能正常交流，准确回答问题。呼吸功能恢复正常，停用吸氧后SpO₂≥95%，肺部啰音完全消失，胸部X线片提示双肺炎症或肺水肿吸收。胆碱酯酶活性逐步回升，每日监测值较前升高，入院7天时恢复至3000U/L以上。无并发症发生，未出现肺水肿加重、呼吸衰竭、阿托品中毒及中间综合征。患者及家属掌握急性有机磷农药中毒的基本急救知识，能说出至少3项预防措施。（三）长期护理目标（入院8-14天，出院前）患者胆碱酯酶活性恢复至正常范围（4500U/L以上），各项生化指标正常，无后遗症。患者心理状态稳定，无自杀倾向，能主动表达情绪，配合康复训练。家属能熟练掌握康复期护理要点，包括饮食、用药、病情观察等，能正确识别病情变化并及时就医。患者顺利出院，出院后1个月随访无病情反复。（四）针对性护理计划针对“急性意识障碍”：每30分钟观察意识、瞳孔变化，记录GCS评分；保持环境安静，减少声光刺激；遵医嘱使用解毒药物（阿托品、碘解磷定），监测药物疗效。针对“气体交换受损”：保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔分泌物；给予氧疗，根据SpO₂调整氧流量；备好气管插管、呼吸机等急救设备；监测呼吸频率、节律及肺部啰音变化。针对“体液不足”：建立两条静脉通路，一条用于输注解毒药物，一条用于补液纠正电解质紊乱；遵医嘱输注平衡盐溶液、氯化钾、氯化钠等，记录24小时出入量；每小时监测血压、尿量，观察末梢循环情况。针对“有受伤的风险”：对躁动患者使用床栏防护，必要时遵医嘱给予约束带（松紧以能伸入一指为宜）；减少病房内障碍物，保持地面干燥；阿托品治疗期间告知患者及家属可能出现的副作用，避免患者独自下床活动。针对“家属焦虑”：每日定时与家属沟通病情（如意识、呼吸、胆碱酯酶活性变化），用通俗语言解释治疗措施；提供安静的沟通环境，耐心解答家属疑问；鼓励家属参与患者非侵入性护理（如擦身、喂水），增强信心。针对“知识缺乏”：制定健康教育手册，分阶段向患者及家属讲解疾病知识；入院初期重点讲解急救措施，稳定期讲解药物作用与副作用，恢复期讲解康复与预防要点；通过提问、模拟操作等方式评估掌握情况。针对“潜在并发症”：每1小时监测生命体征、SpO₂，观察有无呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰（肺水肿）；监测阿托品化指征（瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、心率加快），避免阿托品过量；中毒后24-96小时密切观察呼吸肌力量，如出现抬头无力、呼吸困难加重，立即报告医生。四、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院0-24小时）呼吸道管理与氧疗：患者入院后立即取平卧位，头偏向一侧，抬起下颌，防止舌后坠阻塞气道；使用负压吸引器清除口腔内泡沫分泌物，吸引压力控制在150-200mmHg，每次吸引时间＜15秒，避免损伤呼吸道黏膜。初始给予面罩吸氧，氧流量6L/min，监测SpO₂波动在90%-92%，双肺湿性啰音无明显减少；入院4小时后，患者呼吸频率升至28次/分，SpO₂降至88%，遵医嘱改为经鼻高流量氧疗（HFNC），氧浓度40%，流量40L/min，1小时后SpO₂回升至95%，呼吸频率降至22次/分。期间每30分钟听诊肺部啰音，记录呼吸频率、节律，备好气管插管套件及呼吸机，设定呼吸机模式为SIMV（同步间歇指令通气），潮气量6-8ml/kg，呼吸频率14次/分，备用。解毒药物护理：建立两条外周静脉通路（左侧前臂、右侧颈内静脉），左侧通路用于输注阿托品，右侧通路用于输注碘解磷定及补液。入院时遵医嘱给予阿托品1mg静脉推注，1小时后评估患者仍有流涎、瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，遵医嘱追加阿托品0.5mg静脉推注；入院2小时后，患者瞳孔扩大至4mm，口干明显，皮肤干燥，心率升至105次/分，达到阿托品化，调整阿托品剂量为0.5mg静脉推注，每4小时1次维持。碘解磷定采用静脉滴注方式，首剂1.5g加入0.9%氯化钠注射液250ml中，30分钟内滴完；之后每6小时给予碘解磷定1.0g静脉滴注，滴注过程中观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不良反应，未出现明显不适。每2小时监测胆碱酯酶活性，入院6小时时为1500U/L，12小时时为1800U/L，24小时时升至2200U/L，提示解毒药物有效。体液复苏与电解质纠正：入院时评估患者呕吐量约800ml，出汗量约500ml，遵医嘱给予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），之后以100ml/h的速度持续输注；同时给予5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，滴注速度40滴/分，避免氯化钾输注过快引发心律失常。每小时监测血压、尿量，入院2小时后血压升至105/70mmHg，四肢末梢转暖；入院4小时后尿量达到35ml/h，维持在30-40ml/h；入院12小时复查血钾3.5mmol/L，血钠134mmol/L，电解质恢复正常，调整补液速度为80ml/h，避免补液过多诱发肺水肿。记录24小时出入量，总入量3800ml，总出量2200ml（尿量1800ml，呕吐量200ml，出汗量200ml），出入量基本平衡。意识与病情监测：每30分钟观察意识状态，记录GCS评分，入院6小时时患者GCS评分升至9分（E3V2M4），能对简单指令（如“睁眼睛”）做出反应；入院12小时时GCS评分10分（E3V3M4），能说出自己的姓名；入院24小时时意识清楚，GCS评分15分，能准确回答入院时间、地点。同时监测瞳孔大小（每1小时1次），阿托品化后瞳孔维持在4-5mm，对光反射灵敏；监测体温，入院8小时后体温降至37.2℃，改为每4小时监测1次。心电监护持续监测心率、心律，入院初期心率112-118次/分，阿托品化后维持在100-105次/分，未出现心律失常。安全防护与家属沟通：患者入院初期躁动明显，遵医嘱使用床栏，在床两侧放置软枕防止碰撞；因患者出现肢体抽搐，短暂使用约束带约束双上肢（约束部位垫软布，每2小时放松1次，每次15分钟），躁动减轻后解除约束。入院后第1次与家属沟通（入院1小时内），用通俗语言说明患者目前为中度有机磷中毒，需入住ICU治疗，告知主要治疗措施（解毒、吸氧、补液）及可能的风险（呼吸衰竭、阿托品中毒），家属表示理解并签署知情同意书。之后每4小时与家属沟通1次，告知意识、呼吸、胆碱酯酶活性变化，如“患者现在意识比之前清楚，能睁眼睛了，胆碱酯酶从1200U/L升到1500U/L，治疗有效果”，缓解家属焦虑，家属逐渐能配合医护人员，主动询问护理注意事项。（二）稳定期护理（入院2-7天）病情观察与药物调整：入院第2天，患者意识清楚，呼吸频率18次/分，SpO₂98%（停用HFNC，改为鼻导管吸氧2L/min），肺部湿性啰音明显减少，遵医嘱将阿托品剂量调整为0.3mg静脉推注，每6小时1次；碘解磷定改为1.0g静脉滴注，每8小时1次。每日复查胆碱酯酶活性，第3天为3500U/L，第5天为4200U/L，第7天为4800U/L（恢复至正常范围），遵医嘱停用碘解磷定，阿托品改为0.2mg口服，每8小时1次。同时监测肝功能，第3天谷丙转氨酶38U/L、谷草转氨酶40U/L，恢复正常；血常规白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，感染指标正常。并发症预防：为预防肺部感染，指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助翻身、拍背1次（拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部），患者能配合完成，未出现咳嗽无力。为预防压疮，使用气垫床，保持床单位清洁、干燥，翻身时观察皮肤情况，骶尾部、足跟等受压部位无红肿、破损。密切观察有无中间综合征迹象，每日评估患者抬头、抬臂、抬腿力量，患者能自主完成抬头持续5秒、抬臂至胸前，未出现呼吸肌麻痹。营养支持与饮食指导：入院第2天，患者无呕吐、腹胀，肠鸣音正常（6次/分），遵医嘱给予流质饮食（米汤、稀藕粉），每次100ml，每日5次；第3天过渡到半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹），每次150ml，每日5次；第5天改为软食（软面条、鱼肉泥），每次200ml，每日3次。指导患者少量多餐，避免油腻、辛辣食物，告知家属“现在患者消化功能还在恢复，先吃清淡、好消化的食物，慢慢增加食量”，家属能正确准备饮食，患者进食后无腹痛、腹胀。同时监测血糖，每日空腹血糖维持在4.5-5.8mmol/L，无血糖异常。心理护理：患者意识清楚后，因自服农药感到自责，不愿与家人沟通，情绪低落。护士每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式，如“我知道你现在心里不好受，但你现在恢复得很好，家人也很关心你，有什么想法可以跟我说说”，鼓励患者表达情绪；同时邀请家属参与心理沟通，家属向患者道歉（承认家庭矛盾中自身存在的问题），患者逐渐打开心结，能与家属正常交流。入院第5天，采用抑郁自评量表（SDS）评估患者情绪，得分为35分（无抑郁），患者表示“以后不会再做傻事了，想好好养病”。健康教育：入院第3天，向患者及家属发放健康教育手册，讲解急性有机磷农药中毒的急救知识（如发现服毒后立即催吐、携带农药瓶就医）、阿托品化的表现（口干、皮肤干燥、瞳孔扩大是正常治疗反应，无需担心）；入院第5天，讲解预防措施（农药需单独存放，远离食物、儿童，情绪激动时避免接触农药）；入院第7天，讲解康复期注意事项（规律服药、避免劳累、定期复查胆碱酯酶）。通过提问方式评估掌握情况，患者能说出“发现服毒要先催吐，再打120”，家属能说出“阿托品化会口干，不能随便停药”，知识掌握良好。（三）恢复期护理（入院8-14天）康复训练与活动指导：入院第8天，患者体力逐渐恢复，指导患者进行肢体功能训练，从床上坐起（每次10分钟，每日3次）开始，逐渐过渡到床边站立（每次5分钟，每日3次）、行走（初始在病房内行走10米，每日2次，逐渐增加至30米，每日3次）。训练过程中观察患者有无头晕、乏力，患者无不适，能自主完成行走。同时指导患者进行日常生活能力训练，如自己穿衣、洗漱、进食，患者能独立完成，生活自理能力恢复。用药与出院准备：入院第10天，患者胆碱酯酶活性稳定在5200U/L，遵医嘱停用阿托品，告知患者“现在胆碱酯酶正常了，不用再吃阿托品了，但要注意观察有没有流涎、出汗多的情况，有异常及时来医院”。入院第12天，复查各项指标（血常规、生化、胆碱酯酶）均正常，开始准备出院，为患者制定出院计划：①饮食：清淡易消化，避免生冷、刺激性食物，规律进食；②休息：保证每日8小时睡眠，避免劳累，1个月内不从事重体力劳动；③复查：出院后1周、1个月到医院复查胆碱酯酶；④急救：如出现头晕、流涎、呼吸困难，立即拨打120，携带出院小结就医。家属培训与随访安排：出院前对家属进行护理培训，包括观察患者情绪变化（避免患者再次出现情绪激动）、饮食准备（保证营养均衡）、病情观察（识别中毒复发迹象），家属通过模拟操作（如演示如何观察流涎、出汗情况），确认掌握护理要点。为患者建立随访档案，留下医护人员联系方式，告知出院后1周内电话随访，1个月内门诊随访，确保患者出院后能得到持续护理。入院第14天，患者各项指标正常，情绪稳定，生活能自理，顺利出院，家属签署出院护理知情同意书，承诺按出院计划护理患者。五、护理反思与改进（一）护理成功经验急救措施及时有效：患者入院后迅速建立静脉通路、清除呼吸道分泌物、给予氧疗及解毒药物，在出现呼吸功能下降时及时改为HFNC，避免了呼吸衰竭的发生；阿托品使用过程中密切观察阿托品化指征，及时调整剂量，既达到治疗效果，又未出现阿托品中毒，患者胆碱酯酶活性在24小时内开始回升，7天恢复正常。病情监测全面细致：通过每30分钟观察意识、瞳孔、生命体征，每2小时监测胆碱酯酶活性，及时发现病情变化（如入院4小时SpO₂下降），为医生调整治疗方案提供依据；同时密切观察并发症迹象（如中间综合征、肺水肿），患者全程未出现并发症，确保了治疗安全。心理护理与健康教育到位：针对患者自服农药后的心理问题，早期介入心理护理，通过护士与家属共同沟通，缓解患者抑郁情绪，帮助患者树立生活信心；分阶段开展健康教育，采用手册、口头讲解、提问等方式，确保患者及家属掌握疾病知识，为出院后护理奠定基础。多维度护理协同：将呼吸道管理、药物护理、营养支持、安全防护、心理护理等多维度护理措施结合，形成系统化护理方案，患者从意识模糊、呼吸功能受损逐渐恢复至生活自理，护理效果显著，家属满意度较高（出院时满意度调查为98分）。（二）护理存在不足家属健康教育初期不够系统：入院初期因患者病情危急，护士将重点放在急救护理上，对家属的健康教育较为零散（仅口头告知病情，未发放手册），导致家属对“阿托品化”“胆碱酯酶活性”等概念理解不深入，出现反复询问的情况，增加了护士的沟通负担，也在一定程度上加重了家属的焦虑。心理评估介入较晚：患者入院24小时后意识清楚，才开始进行心理评估，未能在入院初期（意识模糊阶段）通过家属了解