急性中毒个案护理

急性中毒个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，38岁，于2025年7月15日18:30因“误服有机磷农药后意识模糊2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。（二）病情描述患者家属诉，患者2小时前在家中误将有机磷农药（敌敌畏）当作饮料服用，具体服用量约100ml。服用后约30分钟出现头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有浓烈的大蒜味。随后逐渐出现意识模糊，呼之能应，但反应迟钝，伴有流涎、出汗、瞳孔缩小等症状。家属发现后紧急拨打120，由救护车送至我院急诊。入院时查体：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。患者神志模糊，双侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射迟钝。口唇发绀，口腔内可见少量白色泡沫分泌物。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，约5次/分。四肢肌张力降低，腱反射减弱。（三）检查数据血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素15.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.8mmol/L，钾3.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。胆碱酯酶活性：2500U/L（正常参考值5000-12000U/L）。血气分析：pH7.32，PaCO₂38mmHg，PaO₂65mmHg，BE-5mmol/L。心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍与有机磷农药抑制胆碱酯酶活性，导致中枢神经系统功能障碍有关。患者入院时神志模糊，呼之能应，但反应迟钝。（二）气体交换受损与有机磷农药引起的支气管痉挛、分泌物增多有关。患者口唇发绀，双肺可闻及散在湿啰音，血气分析示PaO₂65mmHg。（三）组织灌注不足与有机磷农药导致的血管扩张有关。患者血压90/60mmHg，低于正常范围。（四）清理呼吸道无效与口腔及呼吸道分泌物增多有关。患者口腔内有白色泡沫分泌物，双肺呼吸音粗，有湿啰音。（五）有皮肤完整性受损的风险与患者出汗较多、长期卧床有关。患者入院时伴有明显出汗症状。（六）营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐、食欲下降有关。患者入院前有呕吐症状，短期内无法正常进食。（七）焦虑与疾病的突然发生、担心预后有关。患者家属表现出明显的焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）针对急性意识障碍护理计划：密切观察患者意识状态变化，每30分钟评估一次格拉斯哥昏迷评分（GCS）；保持呼吸道通畅，防止误吸；遵医嘱使用解毒药物，促进意识恢复。目标：患者在48小时内意识逐渐清醒，GCS评分提高至13分及以上。（二）针对气体交换受损护理计划：给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上；协助患者取半卧位，利于呼吸；遵医嘱使用支气管扩张剂和利尿剂，减轻肺部啰音；定期监测血气分析。目标：患者在24小时内口唇发绀缓解，血氧饱和度维持在95%以上，48小时后血气分析结果恢复正常。（三）针对组织灌注不足护理计划：建立两条静脉通路，快速补充液体，维持有效循环血量；密切监测血压、心率变化，每15-30分钟测量一次；遵医嘱使用血管活性药物，维持血压在正常范围。目标：患者在6小时内血压恢复至110/70mmHg左右，心率维持在80-100次/分。（四）针对清理呼吸道无效护理计划：及时清理口腔及呼吸道分泌物，必要时进行吸痰；指导患者有效咳嗽、排痰；保持室内空气湿润，温度适宜。目标：患者呼吸道通畅，24小时内肺部湿啰音明显减少。（五）针对有皮肤完整性受损的风险护理计划：定期协助患者翻身，每2小时一次；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单；使用气垫床，减轻局部皮肤压力。目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（六）针对营养失调：低于机体需要量护理计划：在患者意识清醒、呕吐停止后，先给予少量温开水，观察无不适后逐渐给予流质饮食，如米汤、菜汤等；遵医嘱给予静脉营养支持，补充能量和营养素。目标：患者在72小时内能够正常进食流质饮食，一周内营养状况得到改善，体重无明显下降。（七）针对焦虑护理计划：主动与患者家属沟通，向其讲解疾病的治疗过程和预后情况，减轻其焦虑情绪；鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。目标：患者家属焦虑情绪在24小时内得到缓解，能够积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）紧急处理患者入院后，立即将其安置在抢救室，平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。迅速给予氧气吸入，流量为4L/min，维持血氧饱和度在95%以上。同时建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注解毒药物。（二）洗胃护理遵医嘱立即给予洗胃治疗。使用电动洗胃机，洗胃溶液为温开水，温度37℃左右。插入胃管后，先抽出胃内容物约300ml，为带有大蒜味的浑浊液体。然后进行洗胃，每次灌入量300-500ml，反复冲洗，直至洗出液澄清无味为止，共洗胃约8000ml。洗胃过程中密切观察患者生命体征变化，出现心率加快至120次/分时，暂停洗胃，给予吸氧和对症处理，待心率恢复正常后继续洗胃。洗胃结束后，遵医嘱注入20%甘露醇250ml导泻。（三）用药护理阿托品：遵医嘱给予阿托品静脉注射，首次剂量5mg，之后根据患者病情每15-30分钟追加2-3mg。用药过程中密切观察阿托品化的表现，如瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快等。患者在用药3小时后出现瞳孔直径约3mm，口干，皮肤干燥，心率110次/分，达到阿托品化，遵医嘱减少阿托品用量，改为每2小时静脉注射1mg。解磷定：遵医嘱给予解磷定静脉滴注，剂量为1.0g，每6小时一次。用药过程中观察患者有无恶心、呕吐、视物模糊等不良反应，患者未出现明显不良反应。其他药物：遵医嘱给予补液、纠正电解质紊乱、营养支持等药物治疗。静脉滴注5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液1.5g，补充钾离子；静脉滴注复方氨基酸注射液250ml，提供营养支持。（四）病情监测意识状态：每30分钟评估一次GCS评分，入院时GCS评分为9分，2小时后升至10分，6小时后升至11分，12小时后升至12分，24小时后升至13分，48小时后意识清醒，GCS评分为15分。生命体征：每15-30分钟测量一次血压、心率、呼吸、体温。入院时血压90/60mmHg，心率102次/分，呼吸24次/分；1小时后血压95/65mmHg，心率100次/分，呼吸22次/分；3小时后血压105/70mmHg，心率95次/分，呼吸20次/分；6小时后血压110/75mmHg，心率90次/分，呼吸18次/分，之后生命体征维持在正常范围。瞳孔变化：每小时观察一次瞳孔大小及对光反射。入院时双侧瞳孔直径1.5mm，对光反射迟钝；3小时后瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；之后瞳孔维持在正常范围。胆碱酯酶活性：入院后第1天、第2天、第3天分别检测一次胆碱酯酶活性，结果分别为2500U/L、3500U/L、5000U/L，逐渐恢复正常。血气分析：入院后6小时、12小时、24小时各检测一次血气分析。6小时后pH7.35，PaCO₂37mmHg，PaO₂80mmHg，BE-3mmol/L；12小时后pH7.38，PaCO₂36mmHg，PaO₂85mmHg，BE-2mmol/L；24小时后pH7.40，PaCO₂35mmHg，PaO₂90mmHg，BE0mmol/L，恢复正常。肺部啰音：每2小时听诊一次肺部呼吸音，入院时双肺可闻及散在湿啰音；6小时后湿啰音减少；12小时后湿啰音明显减少；24小时后肺部湿啰音消失。（五）呼吸道护理及时清理口腔及呼吸道分泌物，每2小时协助患者翻身、拍背一次，指导患者有效咳嗽、排痰。当患者呼吸道分泌物较多时，使用吸痰器进行吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作原则，每次吸痰时间不超过15秒。保持室内空气流通，每天开窗通风2次，每次30分钟，室内湿度维持在50%-60%。（六）皮肤护理每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患者皮肤清洁干燥，每天用温水擦拭皮肤一次，及时更换汗湿的衣物和床单。使用气垫床，减轻骶尾部、足跟等部位的压力。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（七）营养支持患者入院后4小时呕吐停止，意识逐渐清醒，先给予少量温开水，观察无不适后，于入院后6小时给予米汤50ml，之后逐渐增加摄入量。入院后第2天给予流质饮食，如米汤、菜汤、牛奶等，每天5-6次，每次100-200ml。入院后第3天改为半流质饮食，如粥、面条等。同时遵医嘱给予静脉营养支持，直至患者能够正常进食。（八）心理护理主动与患者家属沟通，详细介绍患者的病情、治疗方案和预后情况，解答家属的疑问，减轻其焦虑情绪。鼓励家属陪伴患者，给予患者情感支持。在患者意识清醒后，与患者进行交流，了解其心理状态，给予心理疏导，帮助其树立战胜疾病的信心。五、效果评价与数据分析（一）意识状态恢复情况患者入院时GCS评分为9分，48小时后意识清醒，GCS评分为15分，达到预期目标。说明通过密切观察病情、及时使用解毒药物等护理措施，有效促进了患者意识的恢复。（二）气体交换改善情况患者入院时口唇发绀，血氧饱和度85%，血气分析示PaO₂65mmHg；24小时后口唇发绀缓解，血氧饱和度维持在96%以上，血气分析结果恢复正常。肺部湿啰音在24小时后消失，达到预期目标。表明氧气吸入、体位护理、药物治疗等措施有效改善了患者的气体交换功能。（三）组织灌注恢复情况患者入院时血压90/60mmHg，6小时后血压恢复至110/75mmHg，心率维持在80-100次/分，达到预期目标。说明快速补液、使用血管活性药物等护理措施有效维持了患者的有效循环血量，改善了组织灌注。（四）呼吸道通畅情况通过及时清理分泌物、翻身拍背、吸痰等护理措施，患者呼吸道通畅，24小时内肺部湿啰音明显减少，达到预期目标。（五）皮肤完整性情况住院期间患者皮肤完整，无压疮发生，达到预期目标。表明翻身、保持皮肤清洁干燥、使用气垫床等护理措施有效预防了皮肤完整性受损。（六）营养状况改善情况患者在72小时内能够正常进食流质饮食，一周后体重无明显下降，营养状况得到改善，达到预期目标。说明循序渐进的饮食指导和静脉营养支持有效改善了患者的营养状况。（七）焦虑情绪改善情况患者家属在24小时内焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理，达到预期目标。表明有效的沟通和心理支持有助于减轻家属的焦虑情绪。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点抢救及时：患者入院后，医护人员迅速采取了一系列抢救措施，如洗胃、吸氧、建立静脉通路等，为患者的治疗争取了时间。病情观察细致：护理人员密切观察患者的意识状态、生命体征、瞳孔变化等，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。护理措施到位：各项护理措施如呼吸道护理、皮肤护理、营养支持等落实到位，有效预防了并发症的发生，促进了患者的康复。心理护理有效：通过与患者家属的沟通和心理疏导，减轻了其焦虑情绪，提高了家属的配合度。（二）存在的问题与不足洗胃过程中，患者出现心率加快，虽然及时采取了处理措施，但反映出在洗胃前对患者病情的评估不够充分，对可能出现的并发症预见性不足。在为患者进行吸痰操作时，由于患者痰液黏稠，一次吸痰效果不佳，需要多次吸痰，增加了患者