急诊科急性心肌梗死个案护理报告

急诊科急性心肌梗死个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，男性，56岁，已婚，农民，因“突发胸骨后压榨性疼痛3小时，伴左肩放射痛、大汗淋漓”于某日14:30由家属急诊送入我院。患者既往有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；有吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次饮白酒约2两。否认冠心病、脑血管疾病家族史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者当日11:30在田间劳作时突发胸骨后压榨性疼痛，呈“重物压迫感”，疼痛范围约手掌大小，向左肩部放射，伴大汗淋漓、胸闷、气短，无恶心呕吐、无头晕头痛、无呼吸困难。初始患者自行休息并服用“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”，15分钟后疼痛未缓解，家属遂拨打120，由急救车送至我院。急救途中患者持续胸痛，VAS疼痛评分8分，急救人员给予吸氧（3L/min）、心电监护，示心率102次/分，血压135/85mmHg，SpO292%，心电图示“V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV”，给予“阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服”后转运至我院急诊科。（三）入院体格检查入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，SpO292%（鼻导管吸氧3L/min下）。患者神志清楚，急性病容，烦躁不安，大汗湿衣，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率102次/分，律齐，偶发室性早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢末梢稍凉，双侧足背动脉搏动对称有力。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查心电图（入院时）：窦性心律，心率102次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段无异常，T波无明显倒置，偶发室性早搏。心肌损伤标志物（入院后30分钟）：肌酸激酶（CK）185U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/mL（参考值0-5ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）1.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），乳酸脱氢酶（LDH）230U/L（参考值109-245U/L）。血常规（入院后1小时）：白细胞计数11.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血糖与电解质（入院后1小时）：空腹血糖9.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。肝肾功能（入院后1小时）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）58U/L（参考值13-35U/L），血肌酐85μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。凝血功能（入院后1小时）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。（五）诊断与治疗方案初步诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②高血压病2级（很高危）；③2型糖尿病；④偶发室性早搏。治疗方案：①急诊行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；②持续心电监护、吸氧；③抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）；④抗凝治疗（低分子肝素钙）；⑤改善心肌供血（硝酸甘油静脉滴注）；⑥控制心率、改善心肌重构（美托洛尔）；⑦调脂稳定斑块（阿托伐他汀）；⑧控制血糖（胰岛素静脉泵入）；⑨对症支持治疗（止痛、纠正电解质紊乱等）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛相关因素：冠状动脉急性阻塞导致心肌缺血缺氧，心肌细胞无氧代谢产生乳酸、丙酮酸等致痛物质刺激神经末梢。护理依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，VAS评分8分，疼痛向左肩放射，伴大汗淋漓；心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高，心肌损伤标志物（CK-MB、cTnI）升高，符合心肌缺血缺氧所致疼痛表现。（二）心输出量减少相关因素：前壁心肌梗死导致心肌收缩力下降，心肌泵血功能受损；偶发室性早搏影响心脏节律稳定性。护理依据：患者心率102次/分（偏快），四肢末梢稍凉；心肌损伤标志物提示心肌细胞坏死，心电图示前壁心肌缺血，存在心肌收缩力下降的病理基础；若未及时干预，可能进展为心力衰竭或休克。（三）焦虑相关因素：突发剧烈胸痛导致恐惧；对急性心肌梗死疾病预后不了解；担心治疗效果及医疗费用。护理依据：患者烦躁不安，反复向家属及医护人员询问“我会不会死”“这个病能不能治好”；肢体语言表现为双手紧握、眉头紧锁，无法配合放松训练，符合焦虑情绪的典型表现。（四）知识缺乏：缺乏急性心肌梗死治疗及康复相关知识相关因素：患者首次发病，既往无冠心病病史，未接受过心肌梗死相关健康宣教；文化程度为小学，对医学知识理解能力有限。护理依据：患者多次询问“为什么会得这个病”“做完手术还要吃多久药”“以后还能不能干活”；对硝酸甘油、阿司匹林等药物的作用及注意事项不了解，自行调整吸氧鼻导管位置，存在治疗配合风险。（五）有皮肤完整性受损的风险相关因素：患者需绝对卧床休息（急性心梗24小时内），活动受限；体型偏胖（身高170cm，体重78kg，BMI26.9kg/m²），骶尾部、足跟等骨隆突部位受压概率增加；出汗较多，皮肤潮湿，摩擦力增大。护理依据：患者入院后持续卧床，翻身依赖他人协助；骶尾部皮肤温度稍高，入院8小时后检查发现局部皮肤轻度发红（压之褪色），存在皮肤受压损伤的潜在风险。（六）血糖过高相关因素：急性心肌梗死应激反应导致体内糖皮质激素、胰高血糖素等升糖激素分泌增加；患者本身患有2型糖尿病，胰岛素敏感性下降。护理依据：入院时空腹血糖9.2mmol/L，高于正常范围；应激状态下血糖持续升高可能加重心肌细胞损伤，增加感染、酮症酸中毒等并发症风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24小时内）疼痛管理：患者胸痛明显缓解，VAS评分降至≤3分；疼痛发作频率减少至0次/24小时，无疼痛放射症状。循环稳定：生命体征维持在正常范围，心率80-100次/分，血压120-140/80-90mmHg，SpO2≥95%；四肢末梢温暖，无心律失常加重（室性早搏≤3次/小时）；尿量≥30mL/h，无心力衰竭、休克等并发症。情绪改善：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至≤50分；能主动与医护人员沟通，配合治疗及护理操作（如翻身、静脉穿刺）。知识掌握：患者能说出急性心肌梗死的主要诱因（如劳累、情绪激动）、急救措施（如停止活动、含服硝酸甘油）及2项基础用药（如阿司匹林、氯吡格雷）的作用。皮肤保护：骶尾部、足跟等部位皮肤保持完整，无发红、破损；皮肤潮湿情况改善，患者舒适感提升。血糖控制：空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L；无低血糖（血糖＜3.9mmol/L）发生。（二）长期护理目标（出院前）病情稳定：患者无胸痛、胸闷、气短等不适；心电图ST段回落至正常范围，心肌损伤标志物恢复正常；心功能分级维持在Ⅰ级（NYHA分级），无心律失常复发。自我管理：患者能独立完成服药（说出所有口服药的名称、剂量、用法及注意事项）、饮食控制（低盐低脂糖尿病饮食）及康复活动（如床边站立、短距离行走）。皮肤健康：住院期间无皮肤破损、压疮发生；患者及家属掌握卧床期间皮肤护理方法（如翻身、按摩）。血糖达标：空腹血糖稳定在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤8.3mmol/L；患者掌握胰岛素注射方法（若出院后需使用）及血糖监测技巧（每日监测2次血糖）。随访准备：患者及家属明确出院后复查时间（1个月、3个月、6个月）及复查项目（心电图、心肌酶谱、心脏超声）；知晓紧急情况（如再次胸痛）的处理流程（立即休息、含服硝酸甘油、拨打急救电话）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预药物止痛干预：①入院后立即遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，用药后15分钟评估疼痛，VAS评分仍为7分，再次给予0.5mg舌下含服，30分钟后疼痛无明显缓解，遵医嘱建立静脉通路，给予硝酸甘油静脉滴注，初始剂量5μg/min，每15分钟根据疼痛评分及血压调整剂量（每次增加5μg/min），当剂量增至15μg/min时，患者VAS评分降至4分，继续维持该剂量；②因患者疼痛仍未完全缓解，且无呼吸抑制、低血压禁忌证，遵医嘱给予吗啡3mg静脉推注，用药后30分钟评估，VAS评分降至2分，胸痛症状明显减轻，无恶心、呕吐、呼吸抑制（呼吸频率维持在18-20次/分）等不良反应。非药物止痛干预：①保持病室安静，拉上窗帘减少光线刺激，关闭不必要的仪器报警音（非关键监护指标），限制探视人员（仅允许1名家属陪伴），避免声光刺激加重疼痛；②指导患者采用放松训练，取半卧位，双手自然放于身体两侧，缓慢深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），配合渐进式肌肉放松（从脚趾开始，逐组肌肉紧张5秒后放松10秒），每次训练10分钟，每2小时1次，训练后患者主观舒适感提升，疼痛耐受度增加；③给予温水擦浴，擦拭面部、颈部、腋窝等大汗部位，更换干燥衣物，保持皮肤干爽，减少汗液刺激导致的不适。疼痛监测：建立疼痛护理记录单，每30分钟评估1次疼痛部位、性质、程度（VAS评分）及伴随症状，记录止痛药物的名称、剂量、用药时间及效果；若疼痛评分再次升高至＞5分，立即报告医生调整治疗方案，避免疼痛持续加重导致心肌耗氧增加。（二）循环功能监测与护理心电监护管理：①给予持续床旁心电监护，设置心率报警范围60-110次/分，血压报警范围110-150/70-95mmHg，SpO2报警范围≥93%，密切观察心率、心律变化，每15分钟记录1次监护数据，病情稳定后改为每30分钟1次；②入院后1小时内发现患者室性早搏频率增加至5次/小时，立即报告医生，遵医嘱给予利多卡因50mg静脉推注，后续以1mg/min静脉滴注维持，用药后1小时复查心电图，室性早搏减少至1次/小时，继续维持用药并监测心律；③观察ST段变化，每4小时复查1次心电图，入院后6小时心电图示V1-V4导联ST段较入院时回落0.1-0.2mV，提示心肌缺血改善。血流动力学监测：①监测尿量，因患者卧床活动受限，遵医嘱给予留置导尿，连接精密尿袋，每小时记录尿量，入院后2小时尿量为35mL/h，符合正常范围；当患者静脉滴注硝酸甘油剂量增至15μg/min时，出现血压降至115/75mmHg，立即减慢滴注速度至10μg/min，30分钟后血压回升至125/80mmHg，尿量维持在32mL/h；②观察末梢循环，每小时触摸患者双手、双足温度，观察皮肤颜色，入院时四肢末梢稍凉，经过保暖（加盖薄被）及循环改善治疗后，入院后4小时四肢末梢转暖，皮肤红润；③监测意识状态，每2小时评估患者神志、精神状态，患者始终神志清楚，无头晕、意识模糊等脑供血不足表现。PCI术后护理：①患者入院后2小时急诊行PCI术，术后返回急诊科，观察穿刺部位（右侧桡动脉）有无出血、血肿，每30分钟触摸桡动脉搏动1次，穿刺部位用弹力绷带加压包扎，术后6小时松解绷带，无出血、血肿；②术后遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射（每12小时1次），注射部位选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射点，避免同一部位反复注射导致皮下出血；③术后指导患者适当活动右手腕（如缓慢屈伸），避免腕关节过度弯曲或用力，防止桡动脉血栓形成，术后4小时患者右手无肿胀、麻木，桡动脉搏动正常。（三）焦虑情绪护理干预心理评估与沟通：①采用SAS量表对患者进行焦虑评分，入院时评分为65分（中度焦虑），每8小时复评1次；②主动与患者沟通，每次沟通时间15-20分钟，用通俗易懂的语言解释疾病：“您这次是因为心脏血管突然堵塞导致胸痛，现在已经用药打通血管，只要配合治疗，恢复会比较好”，避免使用“梗死”“坏死”等易引起恐惧的词汇；③耐心倾听患者诉求，当患者询问“会不会留下后遗症”时，回应：“只要按时吃药、好好休息，大部分人恢复后可以正常生活，我们会帮您制定康复计划”，给予积极心理暗示。家属支持指导：①与患者家属沟通，告知其家属的情绪状态对患者影响较大，指导家属避免在患者面前表现出焦虑、紧张，多给予鼓励和安慰；②向家属讲解患者当前治疗进展，如“现在胸痛已经缓解，血压、心率都稳定，接下来只要好好休息，观察几天就能转到普通病房”，让家属了解病情，减少其担忧，进而协助稳定患者情绪。放松疗法应用：①给予音乐放松干预，选择舒缓的古典音乐（如贝多芬《月光奏鸣曲》），通过耳机播放，音量调至患者舒适范围，每次播放30分钟，每日2次，播放期间陪伴患者，观察其情绪变化；②指导患者进行正念冥想，专注于呼吸和身体感受，排除杂念，每次10分钟，每日3次，患者逐渐掌握方法后，焦虑情绪明显缓解，入院后12小时SAS评分降至52分（轻度焦虑）。（四）健康宣教干预疾病知识宣教：①采用“一问一答”方式讲解急性心肌梗死诱因：“您这次发病是因为在田间劳累，加上天气热，心脏负担加重，以后要避免过度劳累、情绪激动、受凉这些情况”；②发放图文并茂的健康宣教手册（字体放大至四号），用图片展示心脏结构、冠状动脉堵塞部位，让患者直观理解疾病发生机制；③宣教后采用“回示教”方法评估掌握情况，让患者复述“胸痛发作时该怎么办”，患者能说出“立即停下休息，含服硝酸甘油，打电话叫急救车”，达到预期效果。用药知识宣教：①制作“用药卡”，列出患者当前服用的药物（阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔等），标注药物名称、剂量（如阿司匹林100mgqd）、服用时间（如阿托伐他汀睡前服用）及注意事项（如阿司匹林可能引起胃部不适，若出现黑便及时告知医生），交给患者及家属保管；②针对患者文化程度低的特点，用通俗语言解释药物作用：“阿司匹林和氯吡格雷是防止血管再次堵塞的药，美托洛尔是让心脏跳得慢一点、省力一点的药”，避免使用专业术语；③每日定时（如上午10点）提问患者药物相关知识，如“今天吃的药里，哪个是降血脂的”，患者能准确回答“阿托伐他汀”，逐渐强化记忆。康复活动宣教：①根据患者病情制定阶段性活动计划，入院24小时内指导患者床上活动（如踝泵运动：勾脚、伸脚，每次10分钟，每小时1次），告知患者“这个动作能促进腿部血液循环，防止血栓”；②入院48小时后，若生命体征稳定，指导患者坐起（每次10-15分钟，每日2次），协助患者调整床头高度（从30°逐渐增至60°），避免突然坐起导致体位性低血压；③宣教时强调“活动后若出现胸痛、气短，要立即停止休息”，让患者掌握自我监测方法。（五）皮肤护理干预压疮预防护理：①入院后立即评估患者皮肤情况，使用Braden压疮风险评估量表评分，患者得分为16分（中度风险），建立皮肤护理记录单，每2小时记录1次皮肤状况；②协助患者翻身，采用“30°侧卧”体位，避免仰卧位时骶尾部直接受压，翻身时动作轻柔，一手托住患者肩部，一手托住臀部，避免拖拽导致皮肤摩擦损伤；③在患者骶尾部、足跟部放置软枕（内填荞麦皮），分散局部压力，足跟部垫软枕时保持踝关节中立位，避免足下垂；④每日用温水擦拭皮肤2次（水温38-40℃），擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润，减少干燥、摩擦导致的损伤。潮湿皮肤护理：患者因疼痛、应激反应出汗较多，及时更换浸湿的衣物、床单，选择棉质透气的衣物，避免化纤材质刺激皮肤；在患者颈部、腋窝等易出汗部位放置干燥毛巾，及时吸收汗液，保持皮肤干爽；调节病室温度至22-24℃，湿度50-60%，减少环境因素导致的出汗。皮肤状况监测：每次翻身时重点检查骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损；入院后8小时发现骶尾部皮肤轻度发红（压之褪色），立即增加翻身频率至每1小时1次，局部涂抹赛肤润保护皮肤，3小时后复查皮肤发红消退，后续持续观察无异常。（六）血糖控制护理血糖监测：①遵医嘱给予指尖血糖监测，入院后前6小时每2小时1次，血糖稳定后改为每4小时1次，记录血糖值；入院时血糖9.2mmol/L，遵医嘱给予胰岛素静脉泵入（初始剂量4U/h），根据血糖值调整泵速，当血糖降至7.5mmol/L时，将泵速调整为3U/h，血糖维持在7.0-8.0mmol/L；②监测尿酮体，每日留取尿常规1次，无酮体阳性，排除酮症酸中毒风险。胰岛素治疗护理：①静脉泵入胰岛素时，使用避光输液器，防止胰岛素降解；每小时检查输液通路是否通畅，避免药液外渗；②更换胰岛素批号时，重新核对剂量，确保用药准确；③告知患者及家属“胰岛素是帮助降低血糖的，不会成瘾，等病情稳定后可能会换成口服药”，减轻患者对胰岛素的顾虑。饮食护理：①与营养科协作，为患者制定低盐低脂糖尿病饮食计划，每日总热量控制在1500kcal（根据患者体重78kg、活动量计算），碳水化合物占50%（如小米粥、全麦面包），蛋白质占20%（如鸡蛋、瘦肉），脂肪占30%（以植物油为主）；②发病24小时内给予流质饮食（如米汤、藕粉），每次量＜200mL，每2-3小时1次，避免过饱导致心脏负担加重；24小时后改为半流质饮食（如蔬菜粥、蒸蛋羹），逐渐过渡到软食；③指导患者细嚼慢咽，避免进食过快，监测餐后2小时血糖，根据血糖值调整饮食量，如餐后血糖升至9.5mmol/L，适当减少下一餐主食量（从100g减至80g）。五、护理反思与改进（一）护理成效总结病情控制成效：患者经过24小时护理干预，胸痛症状完全缓解（VAS评分0分），生命体征稳定（心率88次/分，血压130/85mmHg，SpO298%），室性早搏消失；入院后48小时心肌损伤标志物（CK-MB3.2ng/mL，cTnI0.3ng/mL）明显下降，心电图ST段基本回落至正常范围；血糖控制在7.0-8.0mmol/L，无低血糖发生；骶尾部皮肤保持完整，无压疮；患者SAS评分降至45分（无焦虑），能准确说出药物名称、用法及康复注意事项，护理目标全部达成。患者满意度：出院前采用护理满意度调查问卷（满分100分），患者及家属评分为98分，对疼痛护理、心理支持及健康宣教满意度较高，尤其认可“用药卡”和“图文手册”的宣教方式，认为“容易理解、记得住”。（二）护理不足分析疼痛评估不够全面：初始仅关注疼痛程度（VAS评分），未详细记录疼痛缓解的具体时间节点及伴随症状变化（如大汗停止时间），导致护理记录中疼痛缓解过程不够连贯；对患者疼痛耐受度的个体差异考虑不足，初始给予硝酸甘油剂量时，未结合患者既往高血压病史调整，导致血压短暂下降。健康宣教针对性不足：虽然采用了图文手册，但未根据患者农民的职业特点调整宣教内容，如未讲解“农忙时节如何合理安排劳动强度”“田间劳作时突发胸痛的应急处理”，导致宣教内容与患者实际生活需求结合不紧密；对家属的宣教不够深入，仅指导家属配合情绪支持，未教会家属如何协助患者进行康复活动（如踝泵运动），导致患者在家属陪伴时活动依从性下降。皮肤护理细节欠缺：在为患者翻身时，未使用翻身枕辅助固定体位，导致患者侧卧时易自行翻身至仰