内科学临床技能冠心病的冠状动脉侧支循环评估课件

内科学临床技能冠心病的冠状动脉侧支循环评估课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在心血管内科工作了十余年，见过太多冠心病患者被胸痛折磨得眉头紧皱，也见证过许多人因及时干预重获正常生活。这些年有个感受越来越深——冠状动脉侧支循环，就像心脏的“备用通道”，它的状态往往悄悄决定着患者的预后：有的患者主干血管堵了90%，却很少犯心绞痛；有的患者堵50%就频繁胸痛，甚至发生心肌梗死。这背后，侧支循环的“强弱”起了关键作用。冠状动脉侧支循环是指当冠状动脉主支发生狭窄或闭塞时，原本存在的微小血管网逐渐扩张、增生，形成替代路径，为缺血心肌供血。临床中，评估侧支循环的状态不仅能帮助医生判断患者的缺血风险、指导治疗策略（比如是否需要立即支架或搭桥），更能为我们护理工作提供精准方向——如何通过护理干预保护现有的侧支、促进新的侧支开放，从而改善患者生活质量，降低急性事件发生风险。前言今天，我想结合一个真实病例，和大家聊聊冠心病患者冠状动脉侧支循环评估的全流程护理，从观察到干预，从院内到院外，让我们一起把这个“备用通道”的故事讲清楚。02病例介绍病例介绍去年冬天，我收治了一位让我印象深刻的患者——58岁的李叔。他捂着胸口走进病房，第一句话是：“护士，我这胸痛比之前厉害，走两步就喘不上气。”李叔有15年高血压病史，吸烟20年（每天1包），3个月前开始出现活动后胸骨后压榨性疼痛，休息5分钟左右能缓解，当时没当回事。1周前，他晨练时胸痛持续了10分钟，含了硝酸甘油才慢慢好，这才赶紧来医院。入院后检查：心电图显示前壁导联ST段压低0.1mV；心肌酶谱正常（排除急性心梗）；血脂：总胆固醇6.8mmol/L（正常＜5.2），低密度脂蛋白4.5mmol/L（正常＜3.4）；冠脉造影结果让我们格外关注——左前降支近段90%狭窄，远端血流TIMI2级（正常3级），但可见右冠状动脉发出的侧支循环，Rentrop分级2级（1级：少量侧支显影；2级：中等量侧支显影，远端分支可见；3级：充分显影，远端血管完全充盈）。病例介绍这个结果解释了李叔的症状：主支严重狭窄，但侧支提供了部分供血，所以之前胸痛能自行缓解；最近侧支可能“负荷过重”，加上他没规律吃他汀和降压药（后来问他，他说“血压不高就没吃”），导致缺血加重。李叔的病例像面镜子——它不仅展示了侧支循环的“保护作用”，更提醒我们：侧支不是“天生的”，它的功能会受患者依从性、生活方式等因素影响，而这些正是我们护理工作的切入点。03护理评估护理评估面对李叔这样的患者，我们的护理评估必须围绕“侧支循环状态”展开，既要抓住客观指标，也要关注患者的主观感受和行为习惯。主观资料收集我搬了把椅子坐在李叔床边，像拉家常一样问：“您说胸痛加重了，能和我说说具体啥时候发作吗？比如爬楼梯、吃饭后？疼起来是像压了块石头，还是针刺？”他想了想说：“以前爬2楼疼，现在走平路快了就疼；疼起来像有人攥着心脏，出冷汗，不敢动。”这提示缺血程度加重，可能与侧支供血不足有关。接着问既往史：“您平时吃啥药？有没有漏过？”他有点不好意思：“降压药吃了几年，后来血压正常就停了；他汀吃了两个月，觉得没症状就没继续。”这解释了血脂控制差——高血脂会损伤血管内皮，影响侧支的扩张和新生。还要了解生活习惯：“您抽烟多少年了？最近有没有熬夜？”“抽烟20年，戒过两次没成功；最近孙子生病，晚上总起来照顾，睡不好。”熬夜和吸烟都是侧支循环的“敌人”——前者增加交感神经兴奋，心肌耗氧；后者中的尼古丁会收缩血管，减少侧支血流。客观资料评估生命体征与体格检查：李叔入院时血压155/95mmHg（偏高，增加心脏后负荷），心率88次/分（偏快，耗氧增加）；心尖部可闻及收缩期杂音（可能与心肌缺血导致的二尖瓣反流有关）。实验室检查：除了血脂异常，高敏C反应蛋白8mg/L（正常＜3），提示存在炎症反应——炎症会抑制侧支血管的生长。影像学与功能评估：冠脉造影的Rentrop2级是关键指标；心脏超声显示前壁运动减弱（缺血区域），左室射血分数55%（正常＞50%，但低于正常高值，提示心功能受影响）；负荷心肌灌注显像（运动后）显示前壁存在可逆性灌注缺损，说明侧支在静息时能部分代偿，但运动时供血不足。客观资料评估综合来看，李叔的侧支循环处于“中等代偿”状态，但存在多重不利因素（血压高、心率快、血脂异常、吸烟、依从性差），导致侧支功能受限，需要通过护理干预“强化”这个“备用通道”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为李叔制定了以下护理诊断，每条都紧扣“侧支循环”的保护与促进：疼痛（胸痛）：与冠状动脉主支严重狭窄、侧支循环供血不足导致心肌缺血缺氧有关依据：患者主诉活动后胸骨后压榨性疼痛，持续时间延长（10分钟），需含服硝酸甘油缓解；心电图ST段压低。活动无耐力：与侧支循环代偿能力有限，活动时心肌耗氧增加超过侧支供血能力有关依据：患者步行稍快即诱发胸痛，日常生活（如洗漱、如厕）需缓慢进行。知识缺乏（特定的）：缺乏冠状动脉侧支循环的相关知识及自我管理技能依据：患者不了解侧支循环的作用，未规律服用他汀（影响侧支新生）和降压药（影响侧支灌注压），对吸烟、熬夜的危害认识不足。潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常（与主支严重狭窄、侧支供血不稳定有关）05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：缓解胸痛、提升活动耐力、帮助李叔“学会保护侧支循环”，同时预防并发症。具体措施围绕“减少心肌耗氧、增加侧支供血、改善血管环境”展开。缓解疼痛：稳定“供需平衡”监测与记录：每2小时评估胸痛的部位、性质、持续时间、诱因及缓解方式，绘制“疼痛日记”。李叔入院第1天记录到3次胸痛（早餐后快走、如厕起身时、夜间翻身），后来通过调整活动方式，3天后减少到1次/天。用药护理：遵医嘱予硝酸甘油舌下含服（扩张冠脉，增加侧支血流），观察起效时间（通常1-3分钟）；指导他“感觉要犯疼时立即停下，坐下含药，别站着以防头晕”。同时，强调β受体阻滞剂（美托洛尔）的作用：“它能减慢心率，让心脏跳得没那么快，减少‘耗油量’，侧支供血就能更‘够用’。”李叔一开始担心“心跳慢了会不会晕”，我们用动态心电图结果解释：“您基础心率88次/分，降到60-70次/分是安全的，反而更舒服。”提升活动耐力：“训练”侧支循环我们为李叔制定了“阶梯式活动计划”，原则是“小量多次、逐渐增加、以不诱发胸痛为限”。第1-2天：卧床时做四肢被动活动（由家属或护士协助），每次5分钟，3次/天；第3-4天：床边静坐，自己刷牙、进食，每次10分钟，2次/天；第5-7天：室内慢走（扶墙），步速30步/分钟，每次5分钟，2次/天；出院前：能步行100米（约2分钟）无胸痛，心率较静息时增加不超过20次/分。每次活动后立即监测心率、血压、有无胸痛，并记录。李叔一开始很犹豫：“走两步就疼，还敢动？”我们解释：“适当活动能刺激侧支血管扩张，就像锻炼肌肉一样，慢慢侧支会变‘强壮’，以后活动就不容易疼了。”知识强化：“我要保护我的‘备用通道’”侧支循环科普：用画图的方式解释：“您的心脏血管像一棵树，主干（左前降支）堵了90%，但右边的树枝（右冠脉）分出了一些小枝桠（侧支）给主干下游的叶子（心肌）供水。现在这些小枝桠还不够粗，所以活动时‘水’不够，叶子就‘渴’得疼。我们的目标是让这些小枝桠变粗，甚至长出更多新枝桠。”01用药依从性干预：把他汀的作用简化为“清血管垃圾+长新侧支”，降压药是“给侧支提供足够的‘水压’”。李叔记不住药名，我们就在药盒上贴标签：“早饭后吃——蓝色盒子（氨氯地平）降血压；晚饭后吃——白色盒子（阿托伐他汀）清垃圾、长侧支。”02生活方式指导：针对吸烟，找了张“吸烟前后血管对比图”：“您看，吸烟时血管像被掐住了，侧支的血流也会变少。如果能戒，3个月后血管就能慢慢放松，侧支供血会更好。”他有点动摇：“戒不掉咋办？”我们说：“先从每天少抽5支开始，想抽时含颗糖，我们帮您记‘戒烟日历’。”0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理冠心病患者的侧支循环状态不稳定时，最担心的就是急性心肌梗死（主支完全闭塞，侧支来不及代偿）和严重心律失常（缺血心肌易发生电活动紊乱）。我们为李叔制定了“重点观察清单”：急性心肌梗死的观察症状：胸痛持续＞30分钟，含硝酸甘油不缓解；伴大汗、恶心、呕吐、烦躁；体征：血压下降（＜90/60mmHg）、心率增快或减慢；处理：一旦发现，立即让患者平卧，吸氧（4-6L/min），连接心电监护，通知医生，准备静脉通道（以备溶栓或急诊PCI）。李叔住院期间有次夜间突发胸痛，持续20分钟，我们立即按流程处理，检查心肌酶仍正常（排除心梗），后来发现是他偷偷抽了半支烟导致血管痉挛，之后加强了夜间巡视和戒烟教育。心律失常的观察监测：持续心电监护，重点看有无室性早搏（＞5次/分）、房颤（心律绝对不齐）、二度以上房室传导阻滞；01症状：心悸、头晕、黑矇；02处理：发现室早频繁，遵医嘱予利多卡因；房颤伴快速心室率，予胺碘酮；同时备好除颤仪。0307健康教育健康教育出院前，我们要让李叔“带着‘侧支保护指南’回家”，内容涵盖“日常怎么做、啥时候要警惕、怎么和医生沟通”。疾病知识“您的心脏有个‘备用通道’（侧支循环），现在它能帮着供血，但需要您一起维护：按时吃药、不抽烟、别太累，它才会越来越‘强壮’。”用药指导“这两种药必须坚持吃：降压药（氨氯地平）让血压稳定在140/90以下，给侧支足够‘水压’；他汀（阿托伐他汀）不仅降血脂，还能促进新的侧支长出来。如果漏服，别下次补双倍，第二天正常吃就行。”生活方式运动：每天散步30分钟（分2次），步速以“能和人正常说话”为度；避免清晨剧烈运动（此时交感神经兴奋，易诱发缺血）；饮食：低盐（每日＜5g盐）、低脂（少吃肥肉、动物内脏），多吃蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（苹果、橙子），每周吃2-3次鱼（深海鱼更好）；戒烟：送了他一个“戒烟计数器”，每成功1天贴颗星星，还加了家属群，让他儿子监督（“您孙子说‘爷爷别抽烟，我要和您玩’，这动力够不够？”）。010203自我监测与复诊01记“健康日记”：每天记录血压（早、晚各1次）、心率、胸痛发作次数及诱因；预警信号：胸痛次数增多（＞3次/天）、持续时间＞10分钟、含药不缓解，或出现头晕、心悸，立即打120；复诊计划：1个月后复查血脂、心电图；3个月后复查心脏超声、心肌灌注显像（看侧支是否“变强壮”）。020308总结总结李叔出院3个月后回来复诊，他进门就笑着说：“护士，我现在能陪孙子逛公园了，走半小时都不疼！”复查冠脉CTA显示，侧支循环Rentrop分级升到了3级，心肌灌注显像提示前壁灌注缺损明显改善。这个病例让我更深切地体会到：冠状动脉侧支循环的评估不是“纸上谈兵”，它是连接疾病病理、治疗决策和护理干预的“桥梁”。作为护理人员，我们不仅要会看造影报告中的Ren