内科学总论弥散性血管内凝血诊断课件

内科学总论弥散性血管内凝血诊断课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在急诊科工作的第十年，依然记得第一次直面弥散性血管内凝血（DIC）患者时的震撼——那是一位38岁的产后大出血产妇，入院时全身散在瘀斑，穿刺点渗血不止，血压像断了线的风筝直线下降。当时带教老师说：“DIC不是病，是病理过程，是身体里的‘血栓与出血风暴’。”这句话至今刻在我脑海里。DIC是许多严重疾病发展到一定阶段的共同病理过程，以凝血功能异常为核心，表现为微血栓形成与广泛性出血并存。它像一把双刃剑：一方面，过度激活的凝血系统让微小血管被血栓堵塞，器官缺血；另一方面，消耗性的凝血因子和血小板减少，又让患者从“高凝”急转直下为“低凝”，全身出血。在临床中，DIC常继发于感染（尤其是脓毒症）、创伤、恶性肿瘤、产科并发症等，起病急、进展快、死亡率高，是重症医学科、急诊科、血液科的“棘手难题”。前言作为护理人员，我们不仅要配合医生识别DIC的早期迹象，更要通过细致的观察和干预，为患者争取黄金救治时间。接下来，我将结合一例典型病例，从护理视角展开DIC的全程管理。02病例介绍病例介绍去年7月，我们科收治了一位56岁的男性患者张师傅。他因“发热伴腹痛5天，皮肤瘀斑1天”入院。既往有“2型糖尿病”病史10年，血糖控制不佳；1周前曾被生锈铁钉扎伤左足，但未重视消毒处理。入院时查体：T39.5℃，P128次/分，R26次/分，BP82/50mmHg；意识模糊，呼之能应；全身皮肤可见散在瘀点、瘀斑，左足背红肿明显，有脓性分泌物；双肺底可闻及湿啰音，腹软，肝脾未触及；四肢湿冷，毛细血管再充盈时间＞3秒。实验室检查是关键：血常规示血小板（PLT）42×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；凝血功能：PT21秒（正常11-14秒），APTT58秒（正常25-37秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常2-4g/L）；D-二聚体＞20μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；血培养提示“金黄色葡萄球菌”阳性。结合病史（感染+创伤）、临床表现（出血+休克）及实验室指标，医生诊断为“脓毒症继发DIC（早期高凝期向消耗性低凝期过渡）”。病例介绍入院后4小时，张师傅出现鼻腔渗血、牙龈出血，留置针穿刺点渗血不止，导尿管可见肉眼血尿——这是DIC进入显性出血期的典型表现。03护理评估护理评估面对张师傅这样的DIC患者，护理评估需要“多维度、动态化”，既要抓住当前最危急的问题，又要预见病情变化的可能。健康史评估我们首先追溯了张师傅的发病诱因：足部外伤未及时处理→细菌感染→脓毒症→DIC。这符合DIC最常见的“感染相关性”路径（约占30%-40%）。此外，他的糖尿病史导致免疫力低下，是感染加重的“帮凶”。身体状况评估出血表现：皮肤瘀斑、鼻腔/牙龈出血、血尿，需重点观察出血部位、范围、速度（如1小时内瘀斑扩大5cm以上提示进展）；器官功能评估：意识模糊（脑灌注不足）、呼吸急促（可能合并ARDS）、血糖波动（糖尿病+应激状态）；微循环障碍：四肢湿冷、血压低、毛细血管再充盈时间延长，提示组织灌注不足；原发病灶：左足感染灶的红肿热痛程度、分泌物性质（脓性→感染未控制）。心理社会评估张师傅的妻子守在床旁，双手攥着皱巴巴的纸巾，反复问：“他怎么会突然全身出血？是不是没救了？”她的焦虑值几乎要“溢出”监护室玻璃。患者本人虽意识模糊，但偶尔会呻吟“疼”，显示存在疼痛困扰。经济方面，他们是外来务工人员，医疗费用压力大，这也会影响治疗配合度。04护理诊断护理诊断组织灌注无效（全身）与DIC导致微血栓形成、微循环障碍有关：依据是血压低、四肢湿冷、意识模糊；体温过高与脓毒症未控制有关：依据是T39.5℃、血培养阳性；基于评估，我们列出了以下核心护理诊断，优先级按“生命安全→器官功能→心理需求”排序：有出血加重的危险与血小板减少、凝血因子消耗有关：依据是现有多部位出血、PLT＜50×10⁹/L；急性疼痛与感染灶炎症刺激、组织缺血有关：依据是患者呻吟、左足红肿；焦虑（家属）/恐惧（患者）与病情危重、治疗费用压力有关：依据是家属反复询问、患者意识模糊下的痛苦表情。01020304050605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可量化、可操作”，措施则要紧扣诊断，兼顾“对症处理”与“病因干预”。目标1：24小时内改善组织灌注，表现为BP≥90/60mmHg，四肢转暖，毛细血管再充盈时间≤2秒。措施：快速补液：遵医嘱予晶体液（如生理盐水）+胶体液（如羟乙基淀粉），监测CVP（中心静脉压）维持在8-12cmH₂O，避免补液不足或过量；血管活性药物护理：去甲肾上腺素泵入时，严格固定管路，每30分钟观察穿刺部位（防外渗导致组织坏死），根据血压调整泵速；护理目标与措施体位管理：取休克体位（头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20），促进回心血量；保暖：使用恒温毯维持体温36-37℃（避免低温加重凝血障碍）。目标2：48小时内控制出血，表现为穿刺点无渗血、血尿颜色变浅、瘀斑无扩大。措施：出血观察：每小时记录瘀斑范围、鼻腔/牙龈出血量（如用无菌纱布计数渗透面积），留置尿管者每2小时观察尿色（从酱油色→淡红色→清亮为好转）；避免有创操作：尽量减少穿刺（如采血改用动脉置管），注射后按压穿刺点≥10分钟（普通患者仅需3-5分钟）；护理目标与措施凝血功能监测：配合医生每4-6小时复查PLT、FIB、D-二聚体，动态调整治疗（如补充血小板、冷沉淀）；肝素使用护理：张师傅处于高凝与低凝过渡期，医生予小剂量肝素（5-10U/kg/h）抗凝。需注意：用药前确认PLT＞20×10⁹/L（避免加重出血），用药期间观察有无新发出血（如黑便、颅内出血迹象），备好鱼精蛋白（肝素拮抗剂）。目标3：12小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常。措施：物理降温：温水擦浴（避开瘀斑部位）、冰袋置于大动脉处（颈部、腋窝），每30分钟更换位置防冻伤；护理目标与措施药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林类影响血小板功能），用药后30分钟测体温；感染控制：左足清创时严格无菌操作，每日2次用0.5%碘伏+生理盐水冲洗，覆盖银离子敷料（抗菌）；液体补充：发热时每升高1℃，需额外补充300-500ml液体（防脱水加重微循环障碍）。目标4：2小时内缓解疼痛，NRS评分（数字疼痛评分）从7分降至3分以下。措施：评估疼痛：用简单语言引导患者（“哪里最疼？像针扎还是胀痛？”），结合面部表情评分；护理目标与措施非药物干预：抬高左下肢（促进静脉回流）、分散注意力（播放轻音乐）；药物干预：遵医嘱予哌替啶（避免吗啡抑制呼吸），用药后观察呼吸频率（≥12次/分）；原发病处理：加快抗生素起效（头孢哌酮舒巴坦q8h静滴），控制感染才能根本止痛。目标5：24小时内家属焦虑情绪缓解，表现为能配合签署知情同意书，主动询问护理注意事项。措施：信息透明：每2小时向家属汇报病情（“张师傅现在血压稳定了，出血也控制住了，我们正在加强抗感染”），避免使用“可能”“大概”等模糊词汇；护理目标与措施A心理支持：拉着张师傅妻子的手说：“我知道您现在特别害怕，但我们科处理过类似的患者，只要配合治疗，希望很大。”；B参与护理：指导她为患者擦拭未出血部位的皮肤（“轻轻擦，别弄疼他”），增强掌控感；C费用沟通：联系医院社工，协助申请“困难患者救助基金”，减轻经济压力。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DIC的“连锁反应”可能引发多器官功能障碍（MODS），这是最致命的并发症。我们重点监测以下指标：1.肾功能衰竭：DIC时肾微血栓可导致急性肾损伤（AKI）。观察尿量（每小时＜0.5ml/kg提示少尿）、血肌酐（＞176.8μmol/L），留置尿管者记录每小时尿量，必要时配合CRRT（连续性肾脏替代治疗）。2.呼吸衰竭（ARDS）：肺微血栓→低氧血症。监测SPO₂（＜90%）、动脉血气（PaO₂/FiO₂＜300mmHg），协助医生行气管插管+机械通气，护理时注意气道湿化（避免痰栓）、翻身拍背（每2小时1次）。3.颅内出血：最凶险的并发症，死亡率＞80%。观察意识（从模糊→昏迷）、瞳孔（不等大、对光反射消失）、呕吐（喷射性），避免用力排便（予缓泻剂）、剧烈咳嗽（镇咳）。并发症的观察及护理4.心功能不全：心肌微血栓→心肌缺血。监测心电图（ST段压低）、心肌酶（肌钙蛋白升高），控制输液速度（避免前负荷过重），必要时予利尿剂（呋塞米）。张师傅在入院第3天出现少尿（尿量＜20ml/h），血肌酐升至210μmol/L，我们立即配合启动CRRT，同时限制液体入量（前1日尿量+500ml），最终72小时后尿量恢复至1500ml/日，肾功能好转。07健康教育健康教育DIC患者出院后仍需长期管理，健康教育要“个体化、分阶段”。疾病知识教育用通俗语言解释：“您之前是因为感染没控制好，身体里的凝血系统‘乱了套’，现在虽然稳定了，但要避免类似情况再发生。”重点强调原发病（糖尿病）控制的重要性：“血糖高容易感染，回家后要按时打胰岛素，监测空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L。”用药指导抗凝药（如华法林）：告知“必须按时吃，漏服不要补双倍”，定期查INR（国际标准化比值，目标2-3），出现黑便、牙龈出血立即停药就诊；抗生素（出院带药）：“即使不发烧了，也要吃完14天疗程，否则细菌会‘卷土重来’。”自我监测指导01发放“出血预警卡”，列出需立即就诊的情况：02皮肤瘀斑24小时内扩大＞5cm；03鼻出血按压10分钟不止；04尿色变红、大便变黑；05头痛剧烈、看东西模糊（警惕颅内出血）。生活方式指导04030102足部护理：穿宽松软底鞋，每日检查足部（糖尿病足风险），小伤口用碘伏消毒+无菌纱布覆盖，3天不愈合立即就医；饮食：低盐低脂（防高血压、高血脂加重血管损伤），多吃富含维生素K的食物（如菠菜、西兰花，辅助凝血），但需与华法林剂量调整配合；活动：避免剧烈运动（防外伤出血），可散步、打太极拳，以不感疲劳为度。张师傅出院时，他妻子拉着我的手说：“以前觉得糖尿病就是血糖高，没想到能要人命。现在我们一定好好控制，再也不敢马虎了。”08总结总结从张师傅的救治中，我深刻体会到：DIC的护理是“与时间赛跑的艺术”——早识别、早干预能显著改善预后。我们不仅要掌握凝血指标的动态变化（如PLT进行性下降、D